Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Обследование взрослого больного
06.08.2012, 15:31


Опрос больного

Первое знакомство с больным и опрос его представляют диагностическую ценность, так как поведение больного, манера держать себя с врачом, степень критического отношения к своему состоянию, стройность или фрагментарность в сообщении своего анамнеза и истории настоящего заболевания — все это выявляет характерные черты исследуемого, то ли присущие ему всегда, то ли возникшие в связи с болезнью.

В некоторых случаях необходимы сведения от близких больному лиц, так называемый объективный анамнез.

Все впечатления о больном и данные исследования заносят в историю болезни.

Схема истории болезни

Фамилия, имя и отчество.

Возраст, пол, семейное положение, национальность, место жительства, профессия.

Дата посещения поликлиники или поступления в стационар.

Жалобы больного.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi). Характер развития заболевания — инсультообразный, острый, постепенно нарастающий, медленно прогрессирующий, ремиттирующий, рецидивирующий и т. д. Моменты, непосредственно или незадолго, предшествовавшие и способствовавшие появлению заболевания: сосудов, инфекция, интоксикация, травма, охлаждение, жизненные невзгоды, ссоры, физическое и умственное переутомление, волнение. Характерные черты заболевания (кратко отмеченные в жалобах): параличи, боли, парестезии и т. д.

Проводившееся лечение, его эффективность. Данные лабораторных исследований и заключения специалистов до поступления больного в стационар или под наблюдение поликлиники.

Общий анамнез (anamnesis vitae). Наследственность и семейный анамнез — наличие контактных инфекций (сифилис, туберкулез, бруцеллез), интоксикаций (алкоголь, никотин, морфин и др.), психических и нервных болезней. Число братьев и сестер, условия развития и воспитания в раннем детстве, в школьные годы Особенности характера. Половая жизнь — начало ее, менструальный цикл, беременности, аборты, половые извращения. Перенесенные заболевания, хирургические операции. Условия труда и быта.

Общее состояние (status praesens). Положение больного в момент обследования. Общий вид, телосложение, питание, масса тела и рост. Кожа, волосы, ногти. Слизистые оболочки. Состояние полости рта. Лимфатические узлы. Костный скелет и развитие мышечной системы. Эндокринные железы — половые, щитовидная, надпочечники. Органы дыхания, кровообращения, пищеварительные и мочеполовые. Температура тела, озноб, потливость. Лабораторные исследования, данные рентгеноскопии, цифры артериального давления. Генеалогическая таблица (рис. 127).

Психическое и неврологическое состояние

1. Психика больного. Состояние сознания. Возбуждение, оглушенность, ориентировка в месте и времени. Бредовые высказывания и галлюцинации. Отношение (критическое) к собственному состоянию. Поведение при обследовании, настроение. Возможность говорить и понимать разговорную речь.

Состояние интеллекта: память, внимание, сообразительность, связность в изложении мыслей.

2. Менингеальные симптомы. Ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, брадикардия, тошнота и рвота.

3. Черепные нервы 

I пара. Обоняние. 

II пара. Острота зрения, цветоощущение, поля зрения. Глазное дно.

III, IV, VI пары. Ширина и равномерность глазных щелей. Движение глазных яблок. Косоглазие, диплопия, паралич взора. Нистагм. Форма, ширина и равномерность зрачков. Их сужение на свет, при аккомодации и конвергенции. Экзофтальмия и энофтальмия. Синдром Горнера.

V пара. Различные виды чувствительности лица, слизистых оболочек полости рта и языка. Болезненность нервных стволов при давлении. Напряжение жевательной мускулатуры, ее атрофия, движения нижней челюсти. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы. Боли и парестезии.

VII пара. Равномерность носогубных складок и углов рта в покое и при оскале зубов. Зажмуривание глаз, наморщивание лба, нахмуривание бровей, надувание щек.

VIII пара. Шум, звон в ухе. Острота слуха. Проба Ринне и Вебера. Исследование вестибулярного аппарата.

IX—X пары. Движение мягкого неба и голосовых связок. Рефлекс с мягкого неба. Глотание, фонация.

XI пара. Поднимание плеч, повороты головы.

XII пара. Движение языка, отклонение его при высовывании, атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания.

Вкус. Слезо- и слюноотделение.

4. Двигательные функции. Мышечные атрофии, их локализация и степень. Механическая возбудимость мышц. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные движения: объем и скорость движений, сила мышц. Пассивные движения: их объем, тугоподвижность. Состояние мышечного тонуса — атония, гипотония, спастичность, ригидность (феномен зубчатого колеса). Синкинезии.

Гиперкинезы: дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклония.

Заторможенность, скованность, движений. Амимия.

Координация движений: пальценосовая и коленно-пяточная пробы, гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергия, устойчивость в позе Ромберга, астазия — абазия.

Неуклюжесть и неловкость движения. Атаксия.

Походка: паретическая, паретически-спастическая, спастическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), атактически-паретическая, гемиплегическая, заторможенная, степпаж, утиная, манерно-вычурная, с насильственными движениями.

Речь: моторная афазия (подробно см. п. 9), дизартрия, брадилалия, скандирование, заикание, афония (шепотная речь), манерная речь.

5. Чувствительность. Боли, их локализация и характер: ноющие, приступообразные, стреляющие, опоясывающие, жгучие. Парестезии, их характер, степень и локализация. Болезненность нервных стволов, болевые точки, симптомы натяжения (симптом Ласега). Антальгические позы больного, антальгический сколиоз. Границы расстройств проприо- и экстероцептивной чувствительности (с занесением их на схему) и степень этих расстройств. Двумерно-пространственное чувство. Стереогноз.

6. Рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилия бицепса, трицепса, периоста лучевой кости, коленные, ахилловы. Анизорефлексия. Клонус стоп и чашек. Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние и нижние), кремастерные, подошвенные.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева: Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы). Сосательные рефлексы (оральные автоматизмы). Хватательный рефлекс.

7. Тазовые органы. Задержка и недержание мочи и кала. Императивные позывы. Повышенное половое влечение. Импотенция.

8. Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Трофические расстройства кожи. Кожные высыпания и дерматозы, их локализация: Лейкоплакия. Акроцианоз, локальная асфиксия. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой возвратной артерии. Температура кожи. Дермографизм — местный и рефлекторный. Неврогенный отек.

Пролежни на крестце и стопах. Артропатия. Хейромегалия. Атрофия. Локальный гипертрихоз. Потоотделение. Салоотделение. Пиломоторная реакция. Глазосердечный рефлекс. Орто- и клиностатические пробы.

9. Специальное исследование высших мозговых функций (не обязательно у всех больных).

Исследование рецептивной речи. Понимание смысла обычных слов. Улавливание умышленно извращенных слов (птул, сопака, двомик, ламба).

Понимание смысла целых фраз, выполнение и понимание приказаний (осмысленных и нелепых, например: прикоснитесь пальцем к уху, положите кровать на голову и т. п.).

Понимание пословиц («Не плюй в колодец — приводится воды напиться», «Не в свои сани-не садись» и т. п.) и метафор («медный лоб»; «золотые руки» и т. п.). Понимание смысловых отношений (жена брата и брат жены — есть ли в этом какая-нибудь разница?). Понимание рассказа.

Исследование экспрессивной речи. Если нет плавной спонтанной речи, то возможно ли повторение отдельных слогов, более или менее сложных слов, коротких фраз. Называние показываемых предметов (без подсказки, с подсказкой). Составление фраз из ряда слов, данных в именительном падеже и неопределенном наклонении.

Письменная речь: списывание печатными и прописными буквами, письмо под диктовку, привычное (автоматизированное) письмо (имя, фамилия, адрес, дни, месяцы), написание показываемых предметов, спонтанное письмо.

Чтение: чтение слов, коротких и длинных фраз вслух и про себя. Рассказывание прочитанного.

Счет: запись и прочитывание однозначных, многозначных чисел. Автоматизированный счет (таблица умножения), сложение и вычитание односложных чисел.

Исследование на предмет выявления апраксии. Выполнение больным повседневных действий: одевание, умывание, причесывание. Способность производить простые движения: закрыть глаза, наморщить лоб, высунуть язык, растопырить пальцы. Действия с реальными предметами: показать, как посолить хлеб, зажечь спичку, закурить папиросу. Действия с воображаемыми предметами: показать, как шить на швейной машине, как забить гвоздь в стену и т. п. Выполнение жестов: как поманить пальцем, как послать воздушный поцелуй, пригрозить кулаком и т. п. Подражание действиям исследующего, например складывание рук на груди, мотание головой, поднимание ног и т. п.

Самостоятельное конструирование из спичек домика, из кубиков — забора.

Умение складывать в одно целое разрезанный на части бумажный квадрат или разрезанный на части рисунок при предъявлении и без предъявления копии последнего.

10. Лабораторные данные — кровь, моча, спинномозговая жидкость, биохимические исследования, реоэнцефалография, электромиография, электроэнцефалография, электрокардиография и др.

Диагноз. План лечения. Трудовая экспертиза. Эпикриз.

Информация предоставлена medvuz.info



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: диагностика, история болезни, неврология, неврологический статус, исследование
Просмотров: 3386 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология