Опрос
больного
Первое
знакомство с больным и опрос его представляют диагностическую ценность, так как
поведение больного, манера держать себя с врачом, степень критического
отношения к своему состоянию, стройность или фрагментарность в сообщении своего
анамнеза и истории настоящего заболевания — все это выявляет характерные черты
исследуемого, то ли присущие ему всегда, то ли возникшие в связи с болезнью.
В
некоторых случаях необходимы сведения от близких больному лиц, так называемый
объективный анамнез.
Все
впечатления о больном и данные исследования заносят в историю болезни.
Схема
истории болезни
Фамилия,
имя и отчество.
Возраст,
пол, семейное положение, национальность, место жительства, профессия.
Дата
посещения поликлиники или поступления в стационар.
Жалобы
больного.
История
настоящего заболевания (anamnesis morbi). Характер развития заболевания —
инсультообразный, острый, постепенно нарастающий, медленно прогрессирующий,
ремиттирующий, рецидивирующий и т. д. Моменты, непосредственно или незадолго,
предшествовавшие и способствовавшие появлению заболевания: сосудов, инфекция,
интоксикация, травма, охлаждение,
жизненные невзгоды, ссоры, физическое и умственное переутомление, волнение.
Характерные черты заболевания (кратко отмеченные в жалобах): параличи, боли,
парестезии и т. д.
Проводившееся
лечение, его эффективность. Данные лабораторных исследований и заключения
специалистов до поступления больного в стационар или под наблюдение
поликлиники.
Общий
анамнез (anamnesis vitae). Наследственность и семейный анамнез — наличие
контактных инфекций (сифилис, туберкулез, бруцеллез), интоксикаций (алкоголь,
никотин, морфин и др.), психических и нервных болезней. Число братьев и сестер,
условия развития и воспитания в раннем детстве, в школьные годы Особенности
характера. Половая жизнь — начало ее, менструальный цикл, беременности, аборты,
половые извращения. Перенесенные заболевания, хирургические операции. Условия
труда и быта.
Общее
состояние (status praesens). Положение больного в момент обследования. Общий
вид, телосложение, питание, масса тела и рост. Кожа, волосы, ногти. Слизистые
оболочки. Состояние полости рта. Лимфатические узлы. Костный скелет и развитие
мышечной системы. Эндокринные железы — половые, щитовидная, надпочечники.
Органы дыхания, кровообращения, пищеварительные и мочеполовые. Температура
тела, озноб, потливость. Лабораторные исследования, данные рентгеноскопии,
цифры артериального давления. Генеалогическая таблица (рис. 127). 
Психическое
и неврологическое состояние
1.
Психика больного. Состояние сознания. Возбуждение, оглушенность, ориентировка в
месте и времени. Бредовые высказывания и галлюцинации. Отношение (критическое)
к собственному состоянию. Поведение при обследовании, настроение. Возможность
говорить и понимать разговорную речь.
Состояние
интеллекта: память, внимание, сообразительность, связность в изложении мыслей.
2.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского,
брадикардия, тошнота и рвота.
3.
Черепные нервы I пара. Обоняние. II пара. Острота зрения, цветоощущение, поля
зрения. Глазное дно.
III,
IV, VI пары. Ширина и равномерность глазных щелей. Движение глазных яблок.
Косоглазие, диплопия, паралич взора. Нистагм. Форма, ширина и равномерность
зрачков. Их сужение на свет, при аккомодации и конвергенции. Экзофтальмия и
энофтальмия. Синдром Горнера.
V
пара. Различные виды чувствительности лица, слизистых оболочек полости рта и
языка. Болезненность нервных стволов при давлении. Напряжение жевательной
мускулатуры, ее атрофия, движения нижней челюсти. Корнеальный и
конъюнктивальный рефлексы. Боли и парестезии.
VII
пара. Равномерность носогубных складок и углов рта в покое и при оскале зубов.
Зажмуривание глаз, наморщивание лба, нахмуривание бровей, надувание щек.
VIII
пара. Шум, звон в ухе. Острота слуха. Проба Ринне и Вебера. Исследование
вестибулярного аппарата.
IX—X
пары. Движение мягкого неба и голосовых связок. Рефлекс с мягкого неба.
Глотание, фонация.
XI
пара. Поднимание плеч, повороты головы.
XII
пара. Движение языка, отклонение его при высовывании, атрофия мышц языка,
фибриллярные подергивания.
Вкус.
Слезо- и слюноотделение.
4.
Двигательные функции. Мышечные атрофии, их локализация и степень. Механическая
возбудимость мышц. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные
движения: объем и скорость движений, сила мышц. Пассивные движения: их объем,
тугоподвижность. Состояние мышечного тонуса — атония, гипотония, спастичность,
ригидность (феномен зубчатого колеса). Синкинезии.
Гиперкинезы:
дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, торсионный спазм,
миоклония.
Заторможенность,
скованность, движений. Амимия.
Координация
движений: пальценосовая и коленно-пяточная пробы, гиперметрия, интенционный
тремор, адиадохокинез, асинергия, устойчивость в позе Ромберга, астазия —
абазия.
Неуклюжесть
и неловкость движения. Атаксия.
Походка:
паретическая, паретически-спастическая, спастическая, атактическая (с открытыми
и закрытыми глазами), атактически-паретическая, гемиплегическая, заторможенная,
степпаж, утиная, манерно-вычурная, с насильственными движениями.
Речь:
моторная афазия (подробно см. п. 9), дизартрия, брадилалия, скандирование,
заикание, афония (шепотная речь), манерная речь.
5.
Чувствительность. Боли, их локализация и характер: ноющие, приступообразные,
стреляющие, опоясывающие, жгучие. Парестезии, их характер, степень и
локализация. Болезненность нервных стволов, болевые точки, симптомы натяжения
(симптом Ласега). Антальгические позы больного, антальгический сколиоз. Границы
расстройств проприо- и экстероцептивной чувствительности (с занесением их на
схему) и степень этих расстройств. Двумерно-пространственное чувство.
Стереогноз.
6.
Рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилия бицепса, трицепса,
периоста лучевой кости, коленные, ахилловы. Анизорефлексия. Клонус стоп и
чашек. Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние и нижние), кремастерные,
подошвенные.
Патологические
рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева: Защитные рефлексы
(спинальные автоматизмы). Сосательные рефлексы (оральные автоматизмы).
Хватательный рефлекс.
7.
Тазовые органы. Задержка и недержание мочи и кала. Императивные позывы.
Повышенное половое влечение. Импотенция.
8.
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Трофические расстройства
кожи. Кожные высыпания и дерматозы, их локализация: Лейкоплакия. Акроцианоз,
локальная асфиксия. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой
возвратной артерии. Температура кожи. Дермографизм — местный и рефлекторный.
Неврогенный отек.
Пролежни
на крестце и стопах. Артропатия. Хейромегалия. Атрофия. Локальный гипертрихоз.
Потоотделение. Салоотделение. Пиломоторная реакция. Глазосердечный рефлекс.
Орто- и клиностатические пробы.
9.
Специальное исследование
высших мозговых функций (не обязательно у всех больных).
Исследование
рецептивной речи. Понимание смысла обычных слов. Улавливание умышленно
извращенных слов (птул, сопака, двомик, ламба).
Понимание
смысла целых фраз, выполнение и понимание приказаний (осмысленных и нелепых,
например: прикоснитесь пальцем к уху, положите кровать на голову и т. п.).
Понимание
пословиц («Не плюй в колодец — приводится воды напиться», «Не в свои сани-не
садись» и т. п.) и метафор («медный лоб»; «золотые руки» и т. п.). Понимание
смысловых отношений (жена брата и брат жены — есть ли в этом какая-нибудь
разница?). Понимание рассказа.
Исследование
экспрессивной речи. Если нет плавной спонтанной речи, то возможно ли повторение
отдельных слогов, более или менее сложных слов, коротких фраз. Называние
показываемых предметов (без подсказки, с подсказкой). Составление фраз из ряда
слов, данных в именительном падеже и неопределенном наклонении.
Письменная
речь: списывание печатными и прописными буквами, письмо под диктовку, привычное
(автоматизированное) письмо (имя, фамилия, адрес, дни, месяцы), написание
показываемых предметов, спонтанное письмо.
Чтение:
чтение слов, коротких и длинных фраз вслух и про себя. Рассказывание
прочитанного.
Счет:
запись и прочитывание однозначных, многозначных чисел. Автоматизированный счет
(таблица умножения), сложение и вычитание односложных чисел.
Исследование
на предмет выявления апраксии. Выполнение больным повседневных действий:
одевание, умывание, причесывание. Способность производить простые движения:
закрыть глаза, наморщить лоб, высунуть язык, растопырить пальцы. Действия с
реальными предметами: показать, как посолить хлеб, зажечь спичку, закурить
папиросу. Действия с воображаемыми предметами: показать, как шить на швейной
машине, как забить гвоздь в стену и т. п. Выполнение жестов: как поманить
пальцем, как послать воздушный поцелуй, пригрозить кулаком и т. п. Подражание
действиям исследующего, например складывание рук на груди, мотание головой,
поднимание ног и т. п.
Самостоятельное
конструирование из спичек домика, из кубиков — забора.
Умение
складывать в одно целое разрезанный на части бумажный квадрат или разрезанный
на части рисунок при предъявлении и без предъявления копии последнего.
10. Лабораторные данные — кровь, моча, спинномозговая жидкость, биохимические
исследования, реоэнцефалография, электромиография, электроэнцефалография,
электрокардиография и др.
Диагноз.
План лечения. Трудовая экспертиза. Эпикриз. Информация предоставлена medvuz.info
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
