Анатомия. Ядро
лицевого нерва лежит глубоко в задних отделах моста, на границе его с
продолговатым мозгом. Аксоны клеток этого ядра, прежде чем выйти из моста,
огибают дугой ядро отводящего нерва, которое расположено непосредственно под IV
желудочком (рис. 89). Далее волокна лицевого нерва идут в вентральном
направлении (часть волокон, возможно, переходит на другую сторону, совершая
частичный перекрест; за счет этой вариации, видимо, получает свое объяснение
легкая слабость мышц и верхней половины лица при центральных параличах, (см. ниже) и выходят в
латеральных отделах моста, у стыка его с продолговатым мозгом, между мостом и
нависающим полушарием мозжечка, т. е. в месте, носящем название
мостомозжечкового угла. 
Рядом с лицевым
нервом в мостомозжечковом углу расположен VIII нерв, из ствола которого нередко
развивается опухоль — невринома, сдавливающая обычно и лицевой нерв. Лицевой
нерв входит вместе со слуховым во внутренний слуховой проход височной кости и
вскоре проникает через отверстие в основании meatus acusticus в фаллопиев
канал. Здесь он образует колено, т. е. из горизонтального направления переходит
в вертикальное, и через шилососцевидное отверстие выходит из черепа,
пронизывает околоушную железу и делится на ряд конечных веточек ("большая
гусиная лапка" —pes anserinus major) (рис. 90). 
Другая часть
лицевого нерва — n. intermedius (Некоторые авторы считают эту часть лицевого
нерва самостоятельной XIII парой, черепным, промежуточным нервом (nervus
intermedius) — состоит из
чувствительных волокон околоушной области, из вкусовых и слюноотделительных
вегетативных волокон Вкусовые волокна связаны с коленчатым узлом (gangl.
geniculi), лежащим в том месте фаллопиева канала, где лицевой нерв образует
колено. Дендриты клеток коленчатого узла в составе chordae tympani несут
вкусовые раздражения с передних двух третей языка, проходя начальную часть пути
с язычным нервом — n. lingualis. Аксоны этих клеток, идя вместе с двигательной
частью лицевого нерва, входят в мостомозжечковом углу в мозговой ствол, где и
заканчиваются в ядре одиночного пути (вкусовом) — nucleus tractus solitarii,
куда поступают вкусовые волокна и IX пары (языкоглоточного нерва) (см. рис.
89).
Секреторные
слюноотделительные волокна выходят из общего с языкоглоточным нервом
слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius), идут в фаллопиевом канале
вместе с двигательной порцией лицевого
нерва и покидают его в составе той же chordae tympani. Они иннервируют
подчелюстную и подъязычную слюнные железы (glandulae submaxillaris et
sublingualis) (рис. 85 и 91).  
Секреторные
слезоотделительные волокна также идут с VII нервом. Они покидают фаллопиев
канал в составе большого каменистого нерва (n. petrosus major) и,
переключившись в gangl. pterygopalatinum (рис. 92 и 132), с ветвью тройничного
нерва (n. lacrimalis) достигают слезной железы. При поражении этих волокон
отсутствует слезоотделение и отмечается сухость глаза (xerophthalmia). Немного
ниже отхождения большого каменистого нерва отделяется от лицевого нерва и
покидает фаллопиев канал n. stapedius к мышце стремечка, при напряжении которой
стремечко выдвигается из овального конца лабиринта, обеспечивая этим наилучшую
слышимость. Поражение этой мышцы обусловливает некоторое снижение слуха и в то
же время придает восприятию звуков неприятный раздражающий характер. Создается
так называемая слуховая дизестезия, которая получила название гиперакузии
(hyperakusis).  
Клиника. При
периферическом типе паралича мимических мышц (независимо от того, будет ли это
за счет поражения ядра лицевого нерва, волокон, идущих еще в мосту, или за счет
самого ствола нерва) вся половина лица неподвижна: кожа лба не собирается в
складки, глаз не закрывается, угол рта опущен, носогубная складка сглажена.
Больной не может оскалить зубы, надуть
щеки, свистнуть,
зажмурить глаз, нахмурить брови. Асимметрия видна и в спокойном состоянии (рис.
93). Выпадают роговичный и надбровный рефлексы. 
Для установления
силы круговой мышцы глаза больному предлагают сильно зажмурить глаза, а врач
старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления. Для
определения силы круговой мышцы рта больного просят надуть щеки, врач
надавливает на них. При слабости этой мышцы на пораженной стороне воздух
выходит из угла рта.
Первое время
больной испытывает неловкость при разговоре, еде; пища и слюна на парализованной
стороне выливаются изо рта. При попытке зажмуриться получается незакрывающийся,
«заячий» глаз (лагофтальм), где, как и в норме, имеет место синергичное
вращение глазного яблока кверху и кнаружи, но здесь радужка уходит под верхнее
веко, а склера при этом не прикрывается (симптом — феномен Белла) (см. рис.
131, а, б, в) 
Топический
диагноз. На основании перечисленных дополнительных симптомов, обусловленных
поражением волокон, идущих совместно с двигательными волокнами n. facialis,
можно приблизительно определить место повреждения лицевого нерва. Так, при процессе
в стволе мозга, захватывающем ядро лицевого нерва или его корешковые волокна,
нередко страдает и пирамидный путь, что дает картину альтернирующей гемиплегии
(паралич Мийяра — Гюблера), иногда с одновременным поражением отводящего нерва
на стороне паралича лицевой мускулатуры (паралич Фовилля).
Поражение
лицевого нерва у места выхода его из мостомозжечкового угла обычно сочетается с
поражением слухового нерва, т. е. с глухотой. Паралич лицевых мышц в этих
случаях сопровождается сухостью глаза, иногда нарушением вкуса в передних двух
третях языка, иногда сухостью последнего и сухостью во рту (xerostomia).
Поражение
лицевого нерва в фаллопиевом канале до его колена, т. е. выше отхождения большого
каменистого нерва, вызывает одновременно с мимическим параличом сухость глаза,
расстройство вкуса и слюноотделения, гиперакузию.
Поражение в
фаллопиевом канале ниже отхождения большого каменистого нерва, но выше n.
stapedii, дает, помимо мимического паралича, расстройство вкуса, слюноотделения
и гиперакузию, но вместо сухости глаза здесь будет наблюдаться усиленное
слезотечение, так как ввиду плохого прижатия нижнего века слеза вытекает, не
попадая в слезный мешок.
При поражении VII
нерва в фалопиевом канале ниже отхождения n. stapedii, но выше выхода chordae
tympani, отмечаются мимический паралич, слезотечение, расстройство вкуса и
слюноотделения.
Наконец,
поражение лицевого нерва в костном канале ниже отхождения chordae tympani или
по выходе из шилососцевидного отверстия вызывает мимический паралич со
слезотечением без отмеченных сопутствующих расстройств. Судить о степени
поражения лицевого нерва может помочь электромиографическое исследование
мимических мышц.
Могуг наблюдаться
и двустороннее поражение лицевого нерва diplegia facialis (при полиневрите,
базиллярном менингите, переломе костей основания черепа). Неврит лицевого нерва
может сопровождаться болями у сосцевидного отростка или впереди ушной раковины,
очевидно, за счет анастомозов с волокнами тройничного нерва.
Длительно
существующий односторонний паралич мимической мускулатуры, а иногда и более
свежие случаи могут сопровождаться развитием контрактуры парализованных мышц,
что при поверхностном
осмотре иногда приводит к ошибочному заключению о парезе мышц не на больной, а
на здоровой половине лица.
Паралич
мимической мускулатуры наблюдается не только при поражении ядра или ствола
лицевого нерва, но и при выпадении корково-ядерных связей. В этих случаях
паралич лицевой мускулатуры ограничивается поражением лишь нижней половины лица
и обычно сочетается с гемиплегией. Глаз закрывается полностью и лоб
наморщивается хорошо (иногда отмечается легкая слабость при зажмуривании глаза
и при наморщивании лба), но зубы с этой стороны оскалить не удается и рот
перекашивается в здоровую сторону. Это так называемый центральный тип паралича
(или пареза) мимических мышц объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра
лицевого нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, тогда как нижняя связана
только с противоположным полушарием (рис. 94). 
Односторонняя
связь с корой мозга обеспечивает более дифференцированные изолированные
сокращения, тогда как двусторонние связи имеются там, где мышцы справа и слева
действуют обычно одновременно. Так, при жевании сокращаются жевательные мышцы с
обеих сторон. Большинство людей не могут наморщить лоб только справа или только
слева, многие не могут зажмурить попеременно то один, то другой глаз. Всегда
одновременно сокращаются обе голосовые связки, обе половины мягкого неба.
При центральном
параличе мимической мускулатуры в противоположность периферическому ее параличу
качественных изменений электровозбудимости и электромиографических изменений в
мышцах не будет; роговичный и надбровный рефлексы не выпадают.
Наблюдаются
случаи повышения механической возбудимости лицевого нерва, что приводит к
судорожным сокращениям лицевой мускулатуры при поколачивании молоточком на
1,5—2 см ниже скуловой
дуги в месте поверхностного расположения лицевого нерва и его «большой гусиной
лапки» (симптом Хвостека). Особенно резко выражен этот симптом при тетании. Информация предоставлена medvuz.info
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
