Произвольная иннервация мочевого пузыря связывает каждую парацентральную дольку с обеими половинами спинного мозга, т. е. с обеими ядрами срамного нерва. Вот почему поражение одного полушария головного мозга или одной половины спинного мозга обычно не ведет к нарушению мочеиспускания, если это поражение не приводит к психическим расстройствам, проявляющимся, в частности, неопрятностью.

Наоборот, двустороннее поражение спинного мозга сопровождается расстройством акта мочеиспускания. При локализации очага выше, поясничного отдела спинного мозга в первое время, когда угнетаются все рефлекторные функции спинного мозга, наступает задержка мочи (как правило, в острой стадии при поражении любого уровня пузырной иннервации). Мочевой пузырь, растягиваясь при задержке до огромных размеров, может разорваться, если не выпускать мочу катетером. Больной в этих случаях не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи по каналу, ни вводимого катетера. Он не может воздействовать на мочеиспускание. С течением времени в расторможенных сегментах спинного мозга наступает повышенная рефлекторная возбудимость и задержка мочи сменяется ее недержанием по мере накопления небольших порций мочи (меньших, чем в норме; в норме 300— 350 мл вызывает позыв на мочеиспускание). Это так называемое перемежающееся недержание в картине «незаторможенного пузыря». В более легких случаях больной чувствует позыв, но должен тут же опорожнить пузырь, так как в противном случае это произойдет помимо его воли (императивные позывы).

В случаях локализации очага поражения в крестцовых отделах спинного мозга или в области конского хвоста развивается «децентрализованный автономный пузыр», нарушается рефлекторное кольцо мочеиспускания, наступает периферический паралич мышц детрузора и сфинктера с их стойким расслаблением. При этом наблюдается постоянное недержание мочи, и она по мере поступления по мочеточникам в мочевой пузырь тут же выливается по каплям. При этом всегда имеется остаточная моча. Иногда шейка мочевого пузыря сохраняет эластичность и противодействует давлению мочи, которая, накопившись в большом количестве, начинает непроизвольно выделяться по каплям. При такой парадоксальной задержке мочи (ischuria paradoxa) необходима катетеризация. Она необходима и в случаях с полной задержкой из-за анестезии мочевого пузыря или спазма сфинктера.

Учитывая наличие интрамуральных сплетений, при автономном мочевом пузыре можно добиться путем длительных тренировок спонтанного, но приуроченного к определенному времени опорожнения мочевого пузыря.

Важным пунктом в ведении больных с пузырными нарушениями служит необходимость регулярной стимуляции стенок мочевого пузыря определенными количествами мочи; в противном случае они утрачивают сократительную способность. Вот почему при постановке постоянного катетера он должен быть пережат, и лишь по накоплении определенного количества мочи зажим снимают для опорожнения мочевого пузыря. На этом принципе — постоянной стимуляции рецепторов стенок мочевого пузыря — построены и все современные системы приливно-отливной регуляции мочевого пузыря при нейрогенных его нарушениях, в частности приливно-отливной дренаж по Монро. Он состоит в следующем (рис. 108). Слабый антисептический раствор медленными каплями поступает в мочевой пузырь через катетер, соединенный с капельницей. По мере накопления жидкости в мочевом пузыре и раздражения нервного аппарата детрузора содержимое мочевого пузыря выводится через тройник наружу. Отводящий конец тройника находится на 15 см выше уровня мочевого пузыря. Учитывая, что пузырный рефлекс при различной степени нарушения иннервации мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга возникает при давлении от 20—40 до 200—300 мм вод. ст., отводящий конец тройника постепенно, по мере восстановления пузырного рефлекса приподнимают до 25—30 и даже 40 см. После налаживания мочеиспускания установку постепенно убирают.

При расстройствах мочеиспускания, разумеется, нельзя забывать о возможных местных причинах: за счет рубцовых сужений уретры после гонореи, гипертрофии простаты, цистита, камней мочевого пузыря и других урологических болезней.

Неврозы также могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания, но они носят условнорефлекторный характер. Например, больной не может помочиться в присутствии посторонних, не может удержать мочи при виде льющейся из крана воды, не удерживает мочу ночью.

При длительном бессознательном или коматозном состоянии обычно наблюдается непроизвольное мочеиспусканйе. Оно иногда бывает при судорожном эпилептическом припадке. Психически больные, лица с опухолью мозга, особенно лобных долей, старики в состоянии маразма (психического распада) могут быть неопрятны мочой и калом вследствие нарушения корковой деятельности Дисфункция мочевого пузыря иногда сочетается с такой же дисфункцией прямой кишки, иннервация которой построена по типу иннервации мочевого пузыря, с той лишь разницей, что в прямой кишке нет вытеснителя; его роль выполняет брюшной пресс. Однако коматозные состояния, при которых, как указано выше, больной упускает мочу, обычно протекают с задержкой стула.

Опорожнение прямой кишки при запоре производится с помощью клизмы. В случаях упорной задержки кала при спинальных поражениях не помогает подчас и клизма; приходится, надев резиновые перчатки извлекать слежавшиеся каловые массы. Не-удаление последних может вызвать пролежни в прямой кишке в результате давлений каловых камней.

Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки — серьезный симптом нервного заболевания. При задержке мочи необходима катетеризация с соблюдением всех правил асептики, в противном случае легко развиваются цистит, пиелонефрит и уросепсис. Во избежание этих осложнений у больных со спинальными поражениями при заведомо длительной задержке мочи (особенно при травмах), если не удается наладить рефлекторное опорожнение пузыря, производят надлобковый свищ. Недержание мочи и кала (incontinentia airinae et alvi) создает условия, при которых легко возникают пролежни, нередко являющиеся источником сепсиса.

При поражении спинного мозга, повинных в развитии тазовых расстройств, почти как правило наблюдаются и нарушения половой деятельности (частичная или полная импотенция). У мужчин это может выражаться отсутствием эрекции при возможно сохраненном либидо (обычно при очагах поражения в пояснично-крестцовых отделах и конском хвосте) или, наоборот, беспрерывной эрекцией (приапизм), вовсе не связанной с половым чувством. Приапизм наблюдается иногда при высокой локализации остро развивающихся поперечных поражений спинного мозга и может держаться в течение нескольких часов или дней.

Нужно иметь в виду, что беременность и родовая деятельность у больной с параличом ног при поражении мозга могут протекать нормально за счет скомпенсированных вегетативных тазовых аппаратов. Мы здесь не касаемся половых расстройств и извращений вследствие эндокринных поражений и половых расстройств психогенного характера и при непсихических заболеваниях (прогрессивный паралич, шизофрения), что входит в компетенцию психиатров. О половых расстройствах при органических нервных страданиях см. в соответствующих статьях.

• Анатомия и физиология тазовых органов