Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » История болезни

История болезни Иридоциклит обоих глаз
[ Скачать с сайта (15.1Kb) ] 07.06.2009, 16:15


Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 66 лет (14.04. 1931г.)

Место жительства: г. Рязань

Образование: высшее педагогическое

Место работы: пенсионер

Семейное положение: женат

Дата и час поступления в стационар: 07. 04. 2007г.



Жалобы

На момент курации жалоб нет.
История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2.04.07, когда появились боль в глазах ломящего характера, ухудшение зрения, появилась болезненность при взгляде, ощущение «тумана» перед глазами и инородного тела, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Госпитализирован в офтальмологическое отделение больницы им. Семашко. При поступлении предъявлял жалобы на на ломящие боли в глазах, усиливающиеся к вечеру, покраснение глаз, светобоязнь, ощущение тумана перед глазами, рези, чувство инородного тела в глазах, отечность век, слабость, головную боль. На фоне лечения состояние улучшилось, выше перечисленные симптомы постепенно исчезли.

Свое заболевание ни с чем не связывает, раннее заболеваний глаз не было.

История жизни больного

Родился в Рязани, в срок. Родители на момент рождении были здоровы. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Работал преподавателем в течение 16 лет. Жилищные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ, грипп; псориаз, холецистэктомия, резекция желудка.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

ДАННЫЕ ОБЩЕГО

ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8º С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания участвует симметрично. Число дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует. Пальпаторно напряжения мышц передней брюшной стенки нет, болезненности нет. Печень не увеличена. Физиологические отправления не нарушены.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Видимой патологии нет

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сон нормальный. Больной адекватен. Поверхностный и глубокие рефлексы живые. Патологических рефлексов не обнаружено. Координация движения хорошая, нарушения чувствительности нет.



Состояние органов зрения



Vis OD = 0,4

Vis OS = 0,5.





Правый глаз

Веки

Кожа век не изменена. Форма глазной щели не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11мм.



Слезные органы

Слезная железа не пальпируется. Слезотечения нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.



Конъюнктива век

Гладкая, гиперемирована - розово-красного цвета, блестящая.

Глазное яблоко

Глазное яблоко шаровидной формы обычного размера, Положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Отмечается умеренная смешанная инъекция сосудов.





Склера.

Перикорнеальная инъекция сосудов, поверхность гладкая, блестящая. Безболезненна при дотрагивании.



Роговица

Сферичная, чувствительность сохранена. Размер 10* 12мм. На эндотелии роговицы расположены белые преципитаты разной величины в форме треугольника, обращенного вершиной кверху.

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачная



Радужка.

Радужка зеленого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, черного цвета, 7 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Симптом дрожания отрицательный



Цилиарное тело

Пальпация глаза в области цилиарного тела безболезненна



Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.



Рефлекс с глазного дна.

Бледно-розовый, стекловидное тело прозрачное.



Глазное дно.

Плохо просматривается







Левый глаз



Веки

Кожа век не изменена. Форма глазной щели не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11мм.



Слезные органы

Слезная железа не пальпируется. Слезотечения нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.



Конъюнктива век

Гладкая, гиперемирована - розово-красного цвета, блестящая.

Глазное яблоко

Глазное яблоко шаровидной формы обычного размера, Положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Отмечается умеренная смешанная инъекция сосудов.





Склера.

Перикорнеальная инъекция сосудов, поверхность гладкая, блестящая. Безболезненна при дотрагивании.



Роговица

Сферичная, чувствительность сохранена. Размер 10* 12мм. На эндотелии роговицы расположены белые преципитаты разной величины в форме треугольника, обращенного вершиной кверху.

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачная



Радужка.

Радужка зеленого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, черного цвета, 7 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Симптом дрожания отрицательный



Цилиарное тело

Пальпация глаза в области цилиарного тела безболезненна



Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.



Рефлекс с глазного дна.

Бледно-розовый, стекловидное тело прозрачное.



Глазное дно.

Плохо просматривается





Поля зрения ориентировочно не сужены.









Дифференциальный диагноз

Острый иридоциклит необходимо дифференцировать с приступом закрытоугольной глаукомы.




Острый иридоциклит

Приступ закрытоугольной глаукомы



Радужных кругов нет

Жалобы на радужные круги перед глазами



Преобладают боли в самом глазу

Преобладают иррадиирущие боли



Глаз заболевает внезапно

Часто предшествуют продромальные приступы



Преобладает перикорнеальная инъекция

Преобладает инъекция передних цилиарных сосудов



Чувствительность роговицы сохранена

Чувствительность роговицы понижена



Передняя камера средней глубины или глубокая

Передняя камера мелкая



Зрачок сужен

Зрачек шире чем на другом глазу



Внутригланое давление нормальное или понижено

Внутриглазное давление повышено



Изменение цвета радужки и стушеванность рисунка.

Радужка нормального цвета






Предварительный диагноз

Иридоциклит обоих глаз.



План обследования



1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. анализ крови на сахар

4. анализ кала на яйца глист

5. биохимический анализ крови

6. биомикроскопия

7. офтальмоскопия

8. исследования поля зрения

9. измерение внутриглазного давления

10. кровь на RW

11. консультация терапевта







Окончательный диагноз.



На основании:

Данных анамнеза: Считает себя больным с 2.04.07, когда появились боль в глазах ломящего характера, ухудшение зрения, появилась болезненность при взгляде, ощущение «тумана» перед глазами и инородного тела, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Госпитализирован в офтальмологическое отделение больницы им. Семашко. При поступлении предъявлял жалобы предъявлял жалобы на на ломящие боли в глазах, усиливающиеся к вечеру, покраснение глаз, светобоязнь, ощущение тумана перед глазами, рези, чувство инородного тела в глазах, отечность век, слабость, головную боль. На фоне лечения состояние улучшилось, выше перечисленные симптомы постепенно исчезли.

Свое заболевание ни с чем не связывает, раннее заболеваний глаз не было.

Объективного метода исследования: Преципитаты на эндотелии, умеренная смешанная инъекция сосудов глазных яблок, склера- перикорнеальная инъекция сосудов. Радужка глаз зеленого цвета.



Дифференциального диагноза

Можно поставить окончательный диагноз:

· Основной: иридоциклит обоих глаз





План лечения



1. Rp.: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1%-10.0

D.S. Закладывать за нижнее веко 3 раза в день

#

2. Rp.: Sol. Oftan - Dexametazoni – 0,1%-10 ml

D.S. Закапывать по 2 капли 4 раза в день в оба глаза

#

3. Rp.: Tab. Ampioxi natrii 0,5 № 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день

#

4. Rp.: Tab. «Tavegil» № 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)

#

5. Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0.5 № 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день перед едой

#

6. Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0.05 № 50

D.S. Принимать внутрь по1 таблетке 3 раза в день

#

7. Rp.: Tab. " Decamevitum” № 20

D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

#



8. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml

D.S. Закапывать по 2 капли 4 раза в день в оба глаза

#

9. Электрофорез на область обоих глаз с фибринолизином 10000 Ед;


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: История болезни | Добавил: MedVUZ | Теги: история болезни, иридоцикли, глаз
Просмотров: 12526 | Загрузок: 800 | Рейтинг: 2.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология