Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Клиника центрального паралича
22.06.2012, 08:37


Импульсы, поступающие по волокнам пирамидного пути к клеткам переднего рога, оказывают на них не только облегчающие, но и тормозные влияния.
Таким образом, деятельность сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга регулируется импульсами, которые постоянно поступают из вышележащих отделов центральной нервной системы. И, значит, в сегментах спинного мозга, оказавшихся при перерыве пирамидного пути отделенными от коркового проекционного поля двигательной зоны коры, будет отмечаться расторможенностъ в системе α- и γ-нейронов (см. рис. 25), и парализованные мышцы будут находиться в состоянии повышенного тонуса.

Повышение мышечного тонуса — мышечная гипертония, или спастика, — первая основная характерная черта центрального паралича, поэтому он получил название спастического паралича.
Второй характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов с парализованных конечностей в силу того же освобождений сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга. И, наконец, третьей характерной чертой спастического паралича является возникновение так называемых патологических рефлексов — симптома Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева и др. Выявление этих признаков производится путем исследования состояния мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, наличия или отсутствия патологических рефлексов.
Для исследования состояния мышечного тонуса производят пассивные движения исследуемых конечностей.
При повышении мышечного тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, иногда трудно преодолимое. Имеется характерная особенность этого сопротивления: оно выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, а затем препятствие как бы исчезает и конечность двигается свободно — это так называемый симптом складного ножа. Четко этот симптом отмечается при быстром пассивном движении. (При резко выраженном спастическом параличе ноги выпрямлены, согнуть их удается с очень большим усилием исследующего.) Этот симптом связывают с включением рецепторных аппаратов Гольджи, которые вызывают торможение мотонейронов и снижение мышечного тонуса.
Состояние сухожильных рефлексов определяется путем нанесения ударов неврологическим молотком по сухожилию мышцы. В клинике обычно исследуют наиболее постоянные и легко вызываемые рефлексы. На руке — это рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц и с надкостницы лучевой кости, на ноге—с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный рефлекс) и с ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс).
Рефлексы, используемые в клинике, можно делить по месту нанесенного раздражения, например: по сухожилию — сухожильные рефлексы, по коже — кожные рефлексы, Но можно делить их по месту расположения рецепторов, на которые наносится раздражение. Так, сухожильные рефлексы возникают не в результате раздражения рецепторов, расположенных в сухожилиях, а вследствие растяжения мышечных веретен в тех мышцах, по сухожилию которых нанесено раздражение. Отсюда делается вывод, что сухожильные и надкостничные рефлексы лучше (но не обязательно) называть миотатическими (mуо — мышца, tasis — натяжение), или глубокими, кожные же рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек именовать поверхностными.
Необходимым условием при вызывании рефлексов является произвольное расслабление мышц у исследуемого (при параличе, понятно, это исключается), для чего коленные рефлексы следует, например, вызывать у больного со свешенными с кровати ногами, а у сидящего на стуле — с ногами, слегка разогнутыми в коленных суставах (рис. 35); ахилловы рефлексы в позе на коленях на стуле (рис. 36).
При вызывании коленного рефлекса у лежащего больного нужно подвести свою руку под слегка согнутую в коленном суставе ногу больного, после чего ударять молоточком по сухожилию коленной, чашечки; при вызывании ахиллова рефлекса следует также немного согнуть ногу в коленном суставе и слегка разогнуть стопу, после чего ударять молоточком по ахиллову сухожилию. При вызывании рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц (рис. 37 и 38) рука исследующего подводится под слегка согнутую руку больного.

Надкостничный карпорадиальный рефлекс вызывается ударом по лучевой кости; слегка согнутая рука свободно лежит на коленях у больного, отрывистым ударом молоточка исследующий вызывает одновременно легкое сгибание в локтевом суставе, пронацию кисти и сгибание пальцев. Нужно учесть, что коленные рефлексы удается легче вызвать при отвлечении внимания исследуемого, особенно если он умышленно их задерживает. Существуют разные приемы отвлечения внимания, например сжимать руку врача, растягивать руки, сцепленные в пальцах, и др.
Кожные брюшные рефлексы вызываются быстрыми штриховыми раздражениями кожи живота параллельно реберной дуге (верхний брюшной рефлекс), горизонтально на уровне пупка (средний брюшной рефлекс) и параллельно паховой складке (нижний брюшной рефлекс); в ответ происходит отрывистое сокращение мышц брюшной стенки. Вызывать брюшные рефлексы лучше, проводя раздражение от боковой поверхности живота к средней, линии.
Нужно учитывать, что ослабление или исчезновение брюшных рефлексов может быть обусловлено не только перерывом спинальной рефлекторной дуги, но и поражением пирамидного пути Глубокий брюшной рефлекс вызывается постукиванием молоточком по лобку на 1—1,5 см справа и слева от средней линии или по нижнему краю грудной клетки; в ответ получается сокращение мышц соответствующей стороны брюшной стенки. Но большого практического значения он не имеет.
Кремастерный рефлекс — сокращение мышцы, поднимающей яичко, при штриховом раздражении внутренней поверхности бедра.
Нужно учесть, что дряблая стенка живота, сморщенная или сухая кожа являются препятствием для получения брюшных рефлексов.
Приводим таблицу сегментарной локализации дуг сухожильных и кожных рефлексов (табл. 1):

При резком повышении коленных и ахилловых рефлексов можно нанесением одного раздражения вызвать несколько ответных сокращений, т. е. клонус. На ноге известны клонус стопы и клонус чашки. Для получения клонуса стопы нужно, слегка согнув ногу больного в коленном суставе, отрывистым движением разогнуть стопу и удерживать ее в приданном положении. При этом будут наблюдаться ритмичные подергивания стопы, неистощающиеся или постепенно затухающие. Для получения клонуса чашки у лежащего больного сдвигают отрывистым движением надколенник вниз по направлению к голени и удерживают его в этом положении. Получается многократное, иной раз постепенно затухающее движение надколенника. Клонус стопы вызывается легче и наблюдается чаще, чем клонус коленной чашки.
Как уже было сказано, одной из характерных черт спастического паралича является наличие при нем извращенных, патологических рефлексов, т. е. рефлексов, в нормальных условиях не наблюдаемых. Это стопный симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевой рефлекс Россолимо, надкостничный рефлекс Бехтерева. В норме при проведении булавкой, спичкой, ручкой молоточка по наружному краю подошвы происходит сгибание пальцев стопы (подошвенный рефлекс); при спастическом параличе такое раздражение вызовет медленное разгибание большого пальца при веерообразном разведении или подошвенном сгибании остальных четырех пальцев. Этот симптом носит имя польского невропатолога Бабинского (рис. 39).

Для объяснения биологической сущности этого феномена предложены различные гипотезы. По М. И. Авствацатурову, это как бы хватательный акт нижней конечности; Вартенберг расценивает этот симптом как фрагмент тройного защитного сгибания ноги; Е. К. Сепп рассматривал разгибание большого пальца стопы и расхождение остальных пальцев веером как проявление автоматизма акта ходьбы. Этот спинальный автоматизм проявляется у младенцев до миелинизации пирамидных путей и затормаживается при формировании полноценного пирамидного пути. В случае поражения последнего этот спинальный автоматизм растормаживается вновь.
При сильном скользящем проведении пальцем вниз по гребню большеберцовой кости в норме получается подошвенное сгибание пальцев, при спастическом параличе большой палец медленно разгибается (рефлекс Оппенгейма, рис. 40).

Отрывистый легкий удар пальцами по пальцам стопы с подошвенной стороны вызывает при спастическом параличе сгибательное движение этих пальцев, т. е. фазический рефлекс на растяжение мышц сгибателей (рефлекс Россолимо, рис. 41). Такой же рефлекс может получиться при ударе молоточком по тылу четвертой и пятой плюсневых костей (рефлекс Бехтерева).
Следует подчеркнуть, что в каждом отдельном случае спастического паралича далеко не обязательно наличие всех патологических рефлексов. Мало того, могут встретиться случаи спастического паралича, где патологические рефлексы будут слабо выражены.
В случаях резкого расторможения сегментарно-рефлекторного аппарата (особенно при поперечном поражении спинного мозга выше поясничных его отделов) при вызывании симптома Бабинского можно отметить одновременное сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах («тройное сгибание»). Такое «подтягивание» парализованной ноги носит называние защитного рефлекса, или рефлекса спинального автоматизма. Этот рефлекс может быть вызван при помощи разнообразных раздражений кожи: серии уколов, прикладывания пробирки с горячей водой, охлаждения эфиром, а также резкого сгибания пальцев стопы (прием Мари — Фуа — Бехтерева) (рис. 42).
При длительном и постоянном, исходящем из патологического очага раздражении в парализованной ноге может развиться флексорная контрактура, т. е. ее фиксированное тройное сгибание.
Итак, центральный паралич характеризуется: повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных, выпадением кожных и наличием патологических рефлексов.

Информация предоставлена medvuz.info

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: патологические рефлексы, центральный, коленный, Оппенгейм, клонус, ахиллов, паралич, Россолимо, карпорадиальный, Бабинский
Просмотров: 4949 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология