Это группа глазодвигательных нервов, ведающих движениями глазных яблок во всех направлениях. Все три нерва выходят из черепа и попадают в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior), см. рис. 72, 3.

Здесь рядом с ними проходят глазничная ветвь (ramus ophthalmicus) тройничного нерва.

Ядра глазодвигательного нерва (III пара) расположены на дне сильвиева водопровода на уровне верхних, или передних, бугров четверохолмия. Они состоят из ряда клеточных групп (рис. 78) —двух наружных крупноклеточных ядер, двух мелкоклеточных ядер (ядра Якубовича) и одного внутреннего непарного мелкоклеточного ядра (ядра Перлиа).

Из крупноклеточного ядра, подразделяющегося на подгруппы соответственно иннервируемым мышцам, отходят волокна на свою и частично на противоположную сторону, иннервирующие следующие пять наружных мышц глаза:

1. Мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Ее иннервация идет с обеих сторон, чем обусловлена синхронность мигания.

2. Верхнюю прямую (m. rectus superior), поворачивающую глазное яблоко кверху и слегка внутрь.

3. Внутреннюю прямую (m. rectus internus), двигающую глазное яблоко внутрь к носу. Иннервация этой мышцы идет через ствол противоположного нерва, из-за чего поражение ядра и ствола нерва клинически различны.

4. Нижнюю косую (m. obliquus inferior), поворачивающую глазное яблоко кверху и несколько наружу.

5. Нижнюю прямую (m. rectus inferior), поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь.

Из парного мелкоклеточного ядра Якубовича направляются волокна к гладким внутренним мышцам глаза: к мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), обеспечивая реакцию зрачка на свет и конвергенцию.

Это парасимпатические волокна, и они, прежде чем подойти к внутренним мышцам глаза, прерываются в ресничном узле (gangl. ciliare). Конвергенция осуществляется за счет одновременного сокращения прямых внутренних мышц обоих глаз.

Непарное центральное ядро (Перлиа) также является парасимпатическим, его волокна прерываются в ресничном узле и подходят к ресничной мышце, которая регулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), чем обеспечивается аккомодация. Содружественно с напряжением ресничной мышцы происходит сужение зрачка — приспособление зрачка для аккомодации, т. е. близкого видения. При поражении ядра Перлиа или его волокон наступает паралич аккомодации. При этом человек видит предметы на близком расстоянии с нерезко очерченными контурами и не может вследствие этого читать.

На основании мозга глазодвигательный нерв, выйдя из ножки мозга, располагается в межножковом пространстве. Этот нерв окутан мягкими мозговыми оболочками и богато омывается спинномозговой жидкостью, так как между ножками мозга имеется интерпедункулярная (межножковая) цистерна. Отсюда ясно, что при воспалении мозговых оболочек может часто поражаться глазодвигательный нерв, причем в первую очередь страдают волокна, идущие к мышце, поднимающей верхнее веко: они расположены в стволе нерва поверхностнее других.

Как говорят клинические наблюдения, при поражении ствола глазодвигательного нерва драма начинается с опускания «занавеса», а при поражении ядра этого нерва драма заканчивается опусканием «занавеса», так как мышца, поднимающая веко, связана с клетками ядра, расположенными глубже остальных клеток, а волокна нерва, идущие к этой мышце, расположены в стволе нерва поверхностнее других.

При поражении всех волокон глазодвигательного нерва отмечается следующая картина: глаз закрыт (рис. 79), но если приподнять веко, то видно, что он отведен наружу (за счет функции отводящего нерва), и в результате этого расходящегося косоглазия появится двоение в глазах — диплопия (Диплопия возникает вследствие того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фокусируемого предмета в обоих глазах получаются не на корреспондирующих, а на диспарантных точках сетчатки, поэтому в коре мозга изображение одномоментно проецируется на два разных подслоя, и предмет воспринимается двойным). Движения глазного яблока внутрь, вверх невозможны, а вниз ограничены (рис. 80), Зрачок расширен, отсутствует прямая и содружественная реакция его на свет. Имеется паралич аккомодации.

При гибели ядра глазодвигательного нерва на стороне очага парализуются все выше перечисленные мышцы, за исключением внутренней прямой, и, значит, на противоположной стороне изолированно выключится внутренняя прямая мышца (см. выше иннервацию прямой внутренней мышцы). Клинически это проявится расходящимся косоглазием; двоящиеся предметы располагаются рядом друг с другом.

Может наблюдаться избирательное поражение ядер или волокон глазодвигательного нерва, т. е. лишь ограничение подвижности глазного Яблока вверх, вниз и внутрь, и незначительный птоз (опущение) века или ограничение движения глазом в одну из этих трех сторон или всего лишь птоз века.

При обнаружении легкого птоза века не, нужно спешить с диагнозом. Если зрачки нормальны, это может быть миастения. Легкий птоз с одновременным расширением (мидриазом) зрачка — бесспорный симптом поражения волокон глазодвигательного нерва или части его ядра. Но легкий птоз с сужением (миозом) зрачка, а иногда с некоторым западением глазного яблока (энофтальм) наблюдается при поражении шейного симпатического нерва, верхнего шейного узла, цилиоспинального центра (centrum ciliospinale) в боковых рогах VIII шейного и I грудного сегментов спинного мозга (аксоны симпатических клеток этих сегментов переключаются в верхнем шейном симпатическом узле). Весь этот симптомокомплекс носит название синдрома Горнера (Клода Бернара-Горнера). Он может наблюдаться при ранениях шеи, флегмонах и других процессах на шее, при процессах в верхушке легкого, поражении спинного мозга на уровне сегментов С8—D1. Он обусловлен выпадением функции гладких мышц, иннервируемых пораженными симпатическими волокнами: мышцы, поддерживающей веко (m. tarsalis), мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae), и мышцы, расположенной позади глазного яблока (рис. 81). Часто выявляются и другие симптомы: покраснение, потепление, в дальнейшем цианоз, похолодание и некоторая сухость соответствующей половины лица.

В нормальных условиях закапывание в слизистую оболочку глаза 2—3 капель 5% раствора кокаина вызывает расширение зрачка вследствие раздражения симпатических волокон, иннервирующих m. dilatator pupillae. При параличе шейного симпатического нерва эта нормальная реакция зрачка на кокаин отсутствует.

Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается, таким образом, и при поражении глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз), и при поражении шейного отдела симпатического нерва (паралитический миоз), Анизокория может быть результатом и местного заболевания или травмы глаза, о чем не следует забывать, особенно при наличии деформации зрачка.

Из заболеваний центральной нервной системы анизокория особенно характерна для сифилиса мозга. При сухотке спинного мозга и прогрессивном параличе одновременно с анизокорией очень часто наблюдается симптом Аргайла Робертсона (D. Argyll Robertson), который можно считать патогномоничным для этих поздних форм нейросифилиса. При выраженном симптоме Аргайла Робертсона отсутствует реакция зрачков на свет при сохраненной аккомодации и конвергенции.

При паркинсонизме (хроническая стадия эпидемического энцефалита) может наблюдаться извращенный симптом Аргайла Робертсона, т. е. сохраненная реакция зрачков на свет и отсутствие их сужения при конвергенции и аккомодации (из-за ригидности мышц конвергенция не удается).

При исследовании реакции зрачка на конвергенцию большому предлагают смотреть на приближенный к его носу палец. Одновременно происходит и аккомодация (для исследования реакции зрачка на изолированную аккомодацию больному закрывают рукой один глаз и предлагают посмотреть другим глазом сначала вдаль, а затем на страницу развернутой перед ним книги). И при конвергенции, и при аккомодации зрачки будут суживаться. Реакцию зрачка на свет исследуют в каждом глазу отдельно. Закрыв обеими руками оба глаза больного, снимают поочередно то ту, то другую руку, наблюдая, при этом за зрачком. Можно пользоваться карманным фонариком или каким-нибудь другим источником света, освещая каждый глаз отдельно.

Поражение только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних мышц — внутренней офтальмоплегией. При полном одновременном поражении глазодвигательного, блокового и отводящего нервов будет полная офтальмоплегия: глаз стоит неподвижно, по средней линии, нереагирующий зрачок максимально расширен, веко опущено (ophthalmoplegia totalis).

Когда глазодвигательный нерв поражается в районе ножки мозга, нередко в патологический процесс вовлекается и расположенный по соседству с нервом пирамидный путь (см. рис. 8), что дает картину альтернирующей гемиплегии Вебера: поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне.

Волокна блокового нерва (IV пара), выйдя из ядра на уровне нижних бугров четверохолмия, направляются кверху, обходят водопровод головного мозга (сильвиев) и выходят не в основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе. При изолированном поражении IV нерва, что бывает крайне редко, характерно двоение в глазах лишь при взгляде под ноги, например, когда больной сходит вниз по лестнице. Это объясняется параличом верхней косой мышцы глаза (m. obliquus oculi superior), которая поворачивает глазное яблоко наружу и вниз.

Отводящий нерв (VI пара) также иннервирует лишь одну мышцу глазного яблока —наружную прямую (m. rectus lateralis).

Ядро отводящего нерва расположено в задних отделах моста под дном IV желудочка.

Выходит отводящий нерв на основание мозга между мостом и продолговатым мозгом, пронизывая на своем пути в мосту волокна пирамидного пути. При поражении отводящего нерва глаз подтягивается к носу и наблюдается сходящееся косоглазие (рис. 82). Двоящиеся предметы находятся на одной горизонтальной линии.

Ввиду того что отводящий нерв от места своего выхода из моста тянется до глазницы почти через все основание мозга, он нередко поражается при переломах основания черепа. Как моносимптом может наблюдаться выпадение функции одного отводящего нерва при старческом артериосклерозе, видимо, за счет поражения периневральных сосудов. Если одновременно с волокнами отводящего нерва страдает и пирамидный путь, то наблюдается картина альтернирующей гемиплегии: на стороне очага глаз отведен внутрь, на стороне, противоположной очагу, отмечается гемиплегия.

Несколько иной бывает картина, в том случае, когда поражается не отводящий нерв, а его ядро, расположенное в задних отделах моста (на границе с продолговатым мозгом). При этом к параличу наружной прямой мышцы глаза присоединяется паралич взора, т. е. оба глаза перестают двигаться в сторону парализованной мышцы, и, следовательно, отведены в противоположную сторону. Характер паралича взора определяется по той стороне, в которую не двигаются глаза. Так, если глаза у больного отведены вправо и не двигаются влево, то говорят о левостороннем параличе взора.

Мы всегда двигаем содружественно обоими глазными яблоками, т. е. происходит движение взора (несколько иного характера, чем акт конвергенции). Это обеспечивается ассоциативными связями между ядрами III, IV и VI нервов в системе медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis), о котором говорилось в разделе «Синдром расстройств координации». Мостовым «центром взора» является область ядра VI пары нервов (см. рис. 78).

Отдельных корково-ядерных связей с III, IV и VI нервами нет, управляемо лишь движение взора. Регуляция эта осуществляется из многих корковых областей, что и понятно, если учесть значение поворота взора в сторону при многообразных внешних раздражениях— слуховых, зрительных, тактильных и т.д. Основной областью, связанной с движением взора, являются задние отделы второй лобной извилины, так называемый корковый центр взора. Эта область нередко попадает в очаг поражения при корковых кровоизлияниях. Так как корковый центр взора связан с мостовым центром перекрестно (см. рис. 78), то при поражении коркового центра взора паралич взора будет в противоположную сторону. Так, при поражении левой лобной извилины будет правосторонний паралич взора (глаза не двигаются вправо и отведены влево). Если же пострадает и передняя центральная извилина, то будет одновременно и правосторонняя гемиплегия.

Это легко усвоить, запомнив, что при корковом очаге сторона гемиплегии совпадает со стороной паралича взора, т. е. при правосторонней гемиплегии имеется и паралич взора вправо — значит, глаза отведены от парализованных конечностей. При мостовом очаге паралич взора альтернирует с гемиплегией; следовательно, при правосторонней гемиплегии наблюдается паралич взора влево и глаза повернуты вправо, т. е. в сторону парализованных конечностей.

Во время эпилептического припадка (чаще при джексоновской эпилепсии), при тонико-клонических судорогах глазных мышц и головы как голова, так и глаза отводятся в сторону, противоположную очагу коркового раздражения, в сторону судорожно подергивающихся руки и ноги. Так, припадок может начинаться с поворота головы и глаз вправо с последующим подергиванием правых конечностей.

При поражении области четверохолмия нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали — паралич взора вверх и вниз (синдром Парино). При частичном поражении медиального продольного пучка может наблюдаться различное положение глазных яблок по отношению к горизонтальной линии, т. е. расходящееся косоглазие по вертикали: одно глазное яблоко отклоняется слегка книзу и кнутри (на стороне очага), другое — кверху и кнаружи (синдром Гертвига — Мажанди).

• Сифилис нервной системы