Речевые расстройства можно разделить на две группы — дизартрии и афазии. Дизартрии возникают при поражениях периферических, исполнительных аппаратов, обеспечивающих речь: параличах или парезах мышц голосовых связок, языка, мягкого неба, что возникает при поражении как корково-ядерных связей, которые по типу корково-спинальных начинаются в основном от передней центральной извилины мозга (рис. 100), так и за счет поражения самих периферических нервов (VII, IX, X, XII), а также нарушения их связи с мозжечком и подкорковыми узлами. Речь при этом становится непонятной, смазанной, изуродованной, но грамматический ее строй не нарушается.

Афазией (от греч. фазис — речь, а — отрицание) называется нарушение речевой деятельности, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария, не связанное с двигательными дефектами речевой мускулатуры или нарушениями элементарного слуха.

Таким образом, афазия существенно отличается от дизартрии (см. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы). Образно это различие можно представить в следующем сравнении: при моторной афазии испорчено производство слов, а при дизартрии имеется достаточная выработка слов и фраз, но вывести продукцию не на чем.

Нарушение активной речи называется моторной афазией, нарушение восприятия речи — сенсорной афазией.

Моторная афазия. Впервые попытка объяснить моторную афазию была сделана в 1861 г. выдающимся французским анатомом и антропологом Брока, отметившим, что в этих случаях имеется размягчение в задних отделах нижней лобной извилины левого полушария, в 44-м и 45 корковых полях современного обозначения (см. рис. 21). Однако негативные случаи, т. е. наличие моторной афазии при сохраннных корковых полях 44 и 45 или, наоборот, почти сохранная речь при поражении этих полей, убедительно показали, что здесь нельзя говорить о строгой локализации функций, в данном случае функции речи, а нужно думать о значимости левой лобной доли мозга, задних ее отделов или постцентральной области, в деятельности функциональной системы речи.

В зависимости от преимущественной локализации очага у больного будет либо афферентная моторная (кинестетическая), либо эфферентная (кинетическая) моторная афазия, либо еще один вид — динамическая моторная афазия (Мы приводим подразделение афазий по работам академика АПН СССР А. Р. Лурия. Имеются и другие классификации афазий, но данная, основанная на анализе развития речи, лучше других соответствует анатомо-клиническим данным).

Афферентная моторная афазия обусловлена блокадой поступающих афферентных проприоцептивных импульсов из постцентральной извилины. Отсутствие обратной афферентации лишает больного возможности быстро и без напряжения, чисто автоматически, артикулировать звуки и слова. Управление артикулярным актом сбивчиво, теряет свою четкость и избирательность, вследствие чего больной не находит сразу нужные положения языка и губ. Нарушается словоразличие, вместо одного слова выскакивает созвучное ему исковерканное другое, извращающее смысл (горб — гроб, рога — гора, гора — кора). Здесь грубо нарушаются повторная речь, чтение, особенно громкое, и письмо. Вторично нарушается и понимание в какой-то мере речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок.

Эфферентная моторная афазия наблюдается при повреждении в зоне Брока (корковые поля 44 и 45). В отличие от афферентной моторной афазии при эфферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушается. Однако страдает процесс переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Внешне это проявляется так называемой персеверацией — застреванием на одной букве (литеральная персеверация) или на слове (вербальная персеверация). Так, например, начав говорить слово «мука» и сказав «му», больной никак не может перейти на слог «ка», а беспомощно произносит «му...му...му...ма». Или удачно сказав слово «стол» при просьбе тут же сказать слово «папа» он повторяет: «стол...стол...эх...да...доб...доб...папа».

Эти затруднения в переключении от слова к слову, или так называемые словесные эмболы, играют существенную роль, в картине резко выраженной эфферентной моторной афазии и представляют собой очень существенное препятствие к налаживанию нормальной речи у таких больных.

Другой отличительной чертой речи при эфферентной моторной афазии является разговор «телеграфным стилем». Речь состоит в основном из имен существительных, глаголы почти целиком отсутствуют. Автоматическая речь, ругательства, пение, реже стихи остаются относительно сохраненными. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, нарушается повторение.

При динамической моторной, афазии (поражение зоны, расположенной кпереди от зоны Брока) страдает спонтанная речь, тогда как повторение слов и фраз сохранено. По мнению А. Р. Лурия, в основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основной функцией которой является программирование и структурирование предложения.

Сенсорная (височная) афазия впервые описана в 1874 г. А. Я. Кожевниковым и в том же году уточнена немецким невропатологом и психиатром Вернике, который связывал ее с очагом поражения в задней части левой верхней височной извилины. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в более легких случаях больной понимает отдельные слова и даже некоторые фразы, особенно имеющие отношение к ежедневному привычному обиходу, но может наблюдаться расстройство фонематического слуха. Фонема —это смыслоразличительный признак языка, для русского языка заключающийся в звонкости и глухости (б—п, д—т, з—с), ударности и безударности (мукА и мУка, замОк и зАмок), твердости и мягкости (стол и столь, мел и мель). В тяжелых случаях больной совсем не понимает человеческой речи, слово для него утрачивает свой смысл и воспринимается как сочетание неясных шумов. Спонтанная речь больного также грубо нарушается. Отсутствие слуховой афферентации, слухового контроля собственной речи приводят к тому, что слова произносятся неправильно, часто один звук (буква) заменяется другим — возникают литеральные парафазии. Таким же образом одно слово может быть заменено другим, что получило наименование вербальной парафазии. В результате речь становится непонятной. Следует добавить, что в отличие от больных моторной афазией, предпочитающих молчание, страдающие сенсорной афазией зачастую бывают чрезвычайно словоохотливы. Это состояние даже получило название логореи («словесный понос»). Разобраться в потоке искаженных слов и звуков («словесная окрошка») бывает очень трудно. Сохранным остаются лишь интонации, по которым и можно догадаться, чего же хочет больной.

Забывание слов, а вернее, феномен отчуждения смысла, слов, проявляется не только в ошибках в спонтанной речи, но и в попытках найти название демонстрируемых больному предметов; при этом подсказывание начала слов не приводит к успешным результатам. Даже при более легких формах сенсорной афазии, когда больной без особого затруднения может показать нос, ухо, глаз, он оказывается беспомощным в случаях усложненного задания — показать нос и глаз, правой рукой коснуться уха и т. п.

При поражении вторичных отделов височной коры, соответствующих полям 22, 37 Бродмана, наблюдается другой вид височной афазии, так называемая акустико-мнестическая афазия, когда нарушается слухоречевая память, т. е. по слуху больной не узнает слова, но говорит хорошо и у него часто сохранено чтение и письмо.

Амнестическая и семантическая афазия. Следствием нарушения связи между зрительно-образным, акустическим (звуковым) и смысловыми значениями слов является выделяемая некоторыми авторами в самостоятельную форму амнестическая афазия (амнезия — отсутствие памяти), наблюдаемая при очагах поражения в области височно-теменного стыка. Больной «забывает» слово, чаще всего имена существительные, т. е. название предметов. В спонтанной речи он ловко подменяет забытое слово другим или описанием данного предмета, но оказывается беспомощным, если ему предложить назвать показываемые предметы. Вместо «карандаш» он говорит «чем рисуют», вместо «ложка» — «чем едят». Однако стоит больному подсказать первый слог, а иногда даже сложить губы для его произнесения, как больной вспоминает слово и хорошо его произносит, но тут же его забывает.

С амнестической афазией часто сочетается и семантическая (смысловая) афазия. Больной, казалось бы, неплохо говорит и понимает слова, но теряется при более сложных речевых задачах, требующих логического сопоставления и рассуждения. Он не может схватить смыслового соотношения отдельных понятий, например, не улавливает различия между такими выражениями, как «брат отца» и «отец брата», беспомощно повторяя «брат... отец...», или «дочкина мама» и «мамина дочка». Особенно резко выявляется у больных нарушение пространственных отношений. Например; фраза «Я пошел гулять после того, как пообедал» понимается больным в последовательности изложения, т.е. «пошел гулять, а затем пообедал». Больному трудно разобраться в таких пространственных определениях, как под или над чем-либо, возле чего- или кого-либо, справа, слева. Совсем непонятны ему отношения «чем, кем», например «мешать чай ложкой», «стол сделан мастером». Часто здесь расстраиваются и счетные операции. В пределах однозначных чисел больной еще справляется с задачей, но, если перейти к многозначным числам, он начинает сбиваться, пишет все числа по отдельности или расчленяя их на разряды. Так, 1015 пишется им как 1000—15 или 115. Больной обнаруживает полную беспомощность и растерянность при объяснении всем известных поговорок или пословиц, стараясь отделаться от назойливых вопросов исследующего какими-либо замечаниями, вроде: «Что вы из меня дурака делаете».

Алексия, аграфия, акалькулия, амузия. Расстройства чтения, счета и письма — алексия, акалькулия и аграфия — входят в понятие афазии. Однако нужно отметить, что иногда наблюдается весьма значительное нарушение чтения при относительной сохранности речи.

Разрушение одного из звеньев, входящих в состав сложных функциональных систем, обеспечивающих выполнение актов чтения, счета и письма при локализации патологического очага, например, на стыке затылочной, височной и теменной областей, ведет к нарушению формирования соответствующих образов и связанных с ними словесных обозначений, в результате чего буквы и цифры становятся ничего не выражающими знаками и, следовательно, чтение и счет становится невозможным. Возникает алексия, акалькулия. Нарушается также письмо (аграфия). При попытке писать на бумаге возникают каракули, не имеющие никакого сходства с буквами или цифрами или весьма отдаленно напоминающие их.

Расположение патологического очага в височной области, обусловливающего развитие сенсорной афазии, также сопровождается нарушением письма. При этом списывание текста и привычные формы письма (собственная подпись) обычно не страдают, но писать под диктовку или тем более самостоятельно больной не может.

Совершенно иной характер нарушений письма наблюдается при поражении прецентральной области левого полушария. Написание отдельных букв в этом случае не представляет особых трудностей, но больному трудно сохранить их последовательность, нарушается переход от одной буквы к другой, отмечается их повторение (двигательная персеверация).

Таким образом, нарушение одной и той же функции носит разный характер при разной локализации очагов поражения и является наглядной иллюстрацией того, как возникают нарушения разных сторон одной и той же функции при включении разных компонентов сложной функциональной системы, обусловливающей акт письма.

Амузию, т. е. расстройство музыкальных способностей, на основании клинических наблюдений связывают с поражением лобных отделов правого полушария. Больные даже с тотальной афазией (т. е. при обширных очагах поражения в левом полушарии головного мозга) могут довольно точно напевать мелодию. С другой стороны, поражение правого полушария сопровождается утратой способности к музыкальному творчеству.

• Основы учения о высших мозговых функциях
• Агнозии, апраксии, нарушения схемы тела