Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Синдромы расстройств координации (клиника)
17.07.2012, 15:02


Повреждение описанного выше рефлекторного кольца в любом его звене влечет за собой диссинергию, дизметрию (гиперметрию) и мышечную дистонию — три основных мозжечковых симптома.

У больного с нарушением мозжечковых связей как ранний признак наблюдается атактическая, мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги, как это делает каждый, идя по палубе парохода во время качки. Больного шатает из стороны в сторону, как пьяного; такая походка и получила название «походки пьяного». В тяжелых случаях поражения червя мозжечка больные не в состоянии не только ходить, но стоять и сидеть. При избирательном поражении лишь одного полушария мозжечка больного шатает и относит при ходьбе в сторону поражения. При стоянии с тесно сдвинутыми стопами больного пошатывает, он невольно выбрасывает руки в сторону, балансируя ими и сохраняя тем самым равновесие. Еще труднее больному стоять в позе, когда одна стопа поставлена впереди другой (сенсибилизированная проба Ромберга).

Интересно отметить, что выключение зрения не влияет заметно на координацию движений больного: как с закрытыми, так и с открытыми глазами он плохо соразмеряет сокращения мышц и плохо распределяет мышечные напряжения; у него нарушена мозжечковая синергия. Подробно описанную И. Бабинским асинергию можно продемонстрировать, если предложить больному перегнуться назад. У здорового на определенном этапе такого движения сгибаются колени и этим удерживается равновесие. У больного такая синергия мышц отсутствует, и он валится назад. Точно так же у больного затруднен переход без помощи рук из горизонтального положения в сидячее: вместе с туловищем у него значительно поднимаются кверху и ноги (рис. 65).

При пяточно-коленной пробе (у лежащего больного) получается мимопопадание, промахивание с выполнением движения в большем, чем нужно, объеме (гиперметрия). Часто по мере приближения пальца к носу, при выполнении пальценосовой пробы, с уточнением движения легко можно подметить поправки на ошибочное действие, причем всякий раз эта поправка идет с гиперметрией, что требует новой и новой поправки. Появляющееся при этом размашистое дрожание носит название интенционного тремора, или интенционного дрожания. Оно мешает больному самостоятельно есть, подносить стакан с водой ко рту, выполнять любую физическую работу.

Неловкость и несоразмерность движений может быть выявлена при пробе на дисметрию: больному предлагают большим и указательным пальцами взять тонкую часть ручки неврологического молоточка, а затем быстро за широкую резиновую головку; при этом выявляется затруднение и несоразмерность движений; просят больного начертить мелом правильный круг, вместо которого получается замкнутая ломаная линия; измененный почерк не дает выполнить точное написание букв, они становятся неравномерными с неровными линиями.

При выполнении взаимопротивоположных движений, быстро сменяющих друг друга, например пронации и супинации кистей вытянутых вперед рук, ясно отмечается недостаточная слаженность в сокращении мышц-агонистов и мышц-антагонистов, т. е. диссинергия — отставание или неполное поворачивание кистей, неуклюжесть движений. Расстройство движений при этой клинической пробе на диадохокинез носит название адиадохокинеза (диадохос — греч. яз. наследник, последующий; кинезис — движение; а — отрицание). При одностороннем поражении полушария мозжечка или его связей адиадохокинез, а также промахивание наблюдаются на соименной стороне. На соименной стороне выявляется также мышечная дистония, чаще гипотония, иногда настолько значительная, что она имитирует мышечную слабость, парез.

За счет гипотонии и недостатка антагонистической иннервации отмечается симптом «обратного толчка». Исследующий разгибает у больного руку, согнутую в локтевом суставе, и просит больного оказывать активное сопротивление. Затем он внезапно прекращает разгибание, и тогда рука с силой ударяется о грудь больного, У здорового человека этого не происходит, так как в действие немедленно включаются антагонисты (разгибатели предплечья), предотвращающие удар.

К мозжечковым симптомам относится и своеобразное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. Механизм ее возникновения в принципе сходен с механизмом интенционного дрожания; здесь имеется несогласованное действие мышц речевого аппарата.

Вследствие тесной связи мозжечка с полукружными каналами частым симптомом при поражениях мозжечка является нистагм — своего рода интенционное дрожание глазных яблок. Для его выявления больного просят посмотреть вправо или влево, фиксируя взором палец исследующего. При наличии нистагма отведенные глазные яблоки плывут обратно, затем снова толчкообразно перемещаются в сторону и т. д. Нистагмоидные подергивания могут держаться длительно или быстро затухать после нескольких толчков (затухающий нистагм).

Нистагм можно вызвать у любого здорового человека путем раздражения вестибулярного аппарата, т. е. путем смещения эндолимфы полукружных каналов. Полукружные каналы и отолитовый аппарат обеспечивают равновесие человека в пространстве, передавая импульсы на все части тела, в том числе и на аппарат, регулирующий движение глазных яблок (саморегулирующийся механизм). Этот физиологический нистагм может быть получен вращением исследуемого (10 оборотов вокруг его оси), т. е. вращательной пробой или введением в его. ухо струи теплой или холодной воды, т. е. калорической пробой. При калорической пробе глазные яблоки несколько секунд будут подергиваться в сторону раздражаемого уха при применении теплой воды И в противоположную сторону, если раздражение проведено холодной водой. При вращательной пробе после прекращения вращения глазные яблоки исследуемого будут подергиваться в сторону, обратную направлению вращения: при вращении, например, слева направо наблюдается нистагм влево. Отсутствие при этих пробах нистагма свидетельствует о невозбудимости лабиринта или поражении вестибулярных путей. В норме, наблюдается и так называемый зрительный нистагм. Его легко отметить, если взглянуть на глаза человека, смотрящего на смену наблюдаемых пейзажей из окна идущего поезда. При заболеваниях вестибулярного аппарата или при нарушении связей его с мозжечком (через вестибулярные ядра продолговатого мозга) может наблюдаться патологический нистагм, без какого-либо предварительного раздражения лабиринта, не затухающий и носящий название спонтанного нистагма, или просто нистагма. Этот факт объясняется следующим образом.

Связь вестибулярного аппарата с движением глазных яблок, с перемещением взора вправо и влево осуществляется через ассоциативный пучок, который носит название медиального (заднего) продольного пучка, или fasciculus longitudinalis medialis, который начинается от ядра Даркшевича у задней спайки мозга (около ядра глазодвигательного нерва, рис. 66).

Всякий раз при движении глаз в сторону сочетанно действуют внутренняя прямая мышца одного глаза и наружная прямая другого, которые иннервируются разноименными нервами — глазодвигательным и отводящим. Такое согласованное движение обеспечивается выше упомянутым ассоциативным пучком, куда поступают связи от вестибулярного аппарата. Все это делает понятным, что раздражение лабиринта или его связей вызывает повторные толчкообразные движения глазных яблок, т. е. нистагм.

Медиальный продольный пучок, располагаясь у средней линии ствола мозга, спускается до нижних отделов спинного мозга, проходя в передних его столбах и заканчиваясь в клетках передних рогов, поэтому при повороте глаз в сторону часто поворачиваются голова и туловище. Не исключена возможность, что при поражении его в шейных отделах спинного мозга может наблюдаться нистагм, хотя чаще это признак поражения fasciculus longitudinalis medialis в области продолговатого мозга, в районе ядер Бехтерева и Дейтерса (уровень верхних олив) (см. рис.95).

Частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка является головокружение, по-видимому, возникающие вследствие нарушения функциональной его связи с вестибулярным аппаратом.

Следует запомнить, что если поражение полушария мозжечка дает мозжечковые симптомы на той же стороне, то поражение лобной доли, мозга с нарушением лобно-мозжечковых связей вызывает мозжечковые симптомы на противоположной стороне — лобная атаксия с явлениями астазии — абазии, т. е. невозможности ходить, стоять и даже сидеть (asto — стоять около кого-нибудь, basis — основание, опора), так как лобно-мостомозжечковые пути идут перекрестно. Вот почему приходится иной раз решать вопрос, развивается ли опухоль в левой лобной доле мозга или в правом полушарии мозжечка.

Наконец, нужно заметить, что грубый размашистый нистагм встречается и как врожденный дефект, причем этот нистагм виден и без отведений глаз в сторону.

Информация предоставлена medvuz.info

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: продольный пучок, Головокружение, тремор, атаксия, мозжечок, нистагм, сухотка
Просмотров: 2874 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология