X пара — блуждающий нерв (n. vagus)

Анатомия. Этот нерв также является смешанным. Его чувствительные волокна передают раздражения с твердой мозговой оболочки, из глубины наружного слухового прохода, со слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Таким образом, висцеросенсорные раздражения, интероцептивные сигналы, в большей мере создающие общее ощущение благополучия организма, проводятся по блуждающему нерву. Периферические чувствительные узлы, аналоги межпозвоночных узлов — верхнего и нижнего узлов (gangl. superius и gangl. inferius) расположены в яремном отверстии (foramen jugulare) и под ним. Через яремное отверстие блуждающий нерв вместе с IX и XI парами нервов выходит из полости черепа. В продолговатом мозге чувствительные волокна заканчиваются в ядре, рядом с ядром IX нерва, в одиночном тракте (tractus solitarius). Отсюда импульсы по медиальной петле противоположной стороны, через зрительный бугор и заднее бедро внутренней капсулы поступают в нижнюю часть задней центральной извилины. На основании мозга нерв расположен у нижнего края мостомозжечкового угла (см. рис. 3).

Двигательные волокна X пары начинаются от нижних отделов ядра, общего с IX парой — n. ambiguus—двоякого ядра, и идут к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника и верхней части пищевода.

Двигательные вегетативные (парасимпатические) волокна к гладкой мускулатуре трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких кишок и верхней части толстых кишок, а также секреторные волокна к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна к сердцу и вазомоторные (к сосудам) начинаются от вегетативного, дорсального ядра блуждающего нерва (nucleus dorsalis n. vagi), расположенного непосредственно под дном IV желудочка, неподалеку от ядра n. hypoglossi (см. рис. 62).

Район этого ядра и является тем жизненно важным центром, при поражении которого может наступить смерть от паралича дыхания или паралича сердца.

Клиника. При одностороннем поражении двигательной части блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого неба на стороне поражения, отставание или его неподвижность на этой половине при произнесении звука «а»; вследствие паралича голосовой связки голос становится хриплым. При обнаружении альтернирующей гемиплегии, при которой на одной стороне будут выше отмеченные симптомы, а на другой —  паралич руки и ноги, приходится думать об одностороннем процессе в продолговатом мозге. При двустороннем параличе мягкого неба вода и жидкая пища вытекают через нос, голос принимает носовой, гнусавый оттенок, а поражение мышц надгортанника вызывает поперхивание во время еды. Односторонняя полная неподвижность гортани с неподвижным («трупным») стоянием голосовой связки обусловлена (при патологических процессах в средостении) поражением нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferioris), который является ветвью возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens), отходящего от нижних отделов блуждающего нерва.

При процессе, в который вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, например при раке гортани, помимо анестезии слизистой оболочки гортани, может наблюдаться иррадиирующая боль в ухе. Здесь раздражение n.laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n.vagi, иррадиирует по ветви того же п. vagi — ramus auricularis, который иннервирует глубокие отделы наружного слухового прохода.

XI    пара — добавочный нерв (n. accessorius)

Анатомия. Это чисто двигательный нерв (хотя на протяжении пути к нему подходят также чувствительные волокна от блуждающего нерва и от шейных нервов), который по праву должен быть вызван черепно-спинномозговым нервом, так как клетки, аксонами которых он является, расположены в ядре, находящемся в нижних отделах продолговатого мозга и верхних шейных сегментах (с I по VI) спинного мозга (см. рис. 3): тонкие спинальные корешки его, выходящие по всему длиннику ядра, сливаются в один общий ствол нерва, который проникает в полость черепа через foramen occipitale magnum и, соединившись с церебральной частью этого нерва, выходит через foramen jugulare из черепа, направляясь к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам. Функция этих мышц — поворот головы в противоположную сторону, приподнимание плеч, лопатки и акромиальной части ключицы кверху (пожимание плечами), оттягивание плечевого пояса кверху и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали. Двустороннее напряжение грудиноключично-сосцевидных мышц вызывает опускание головы вниз.

Клиника. При атрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего отдела трапециевидной с затруднением поворота головы в здоровую сторону нужно предположить поражение ядра, корешков или ствола XI нерва. В этих случаях плечо на больней стороне опущено; лопатка нижним своим углом отходит от позвоночника наружу и вверх; ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

Нужно иметь в виду, что «крыловидная» лопатка может наблюдаться при поражении (ранение, травма, ношение непомерно тяжелого рюкзака, вследствие введения противостолбнячной и других сывороток) длинного грудного нерва, образующегося из корешков С5—С6.

Атрофия m. sternocleidomastoidei очень характерна для дистрофической миотонии, миопатии и клещевого энцефалита (см. рис. 171). Тоническая судорога мышц, иннервируемых XI нервом, вызывает картину «кривошеи», подергивание головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча (один из типов тикозных подергиваний). Двусторонняя клоническая судорога обусловливает кивательные движения головы.

XII   пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Анатомия. Иннервирует как мышцы самого языка, так и мышцы, двигающие язык вперед и в стороны. Ядро n. hypoglossi расположено под центральными отделами ромбовидной ямки и тянется до III шейного сегмента. Корешки выходят между пирамидами и нижними оливами продолговатого мозга и, соединившись в общий ствол (см. рис. 62), покидают череп через canalis hypoglossi затылочной кости.

Клиника. Поражение ядра или ствола подъязычного нерва сопровождается развитием периферического паралича или пареза соответствующей половины языка. Мышцы языка дряблы, распластаны, атрофируются, поверхность его становится неровной, морщинистой. При ядерном поражении появляются фибриллярные подергивания. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, что происходит за счет превалирования m. genioglossi (мышцы, выталкивающей язык вперед) здоровой стороны.

Одностороннее поражение подъязычного нерва не вызывает резких нарушений функции языка. Это объясняется тем, что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются между собой, однако электромиографическое исследование укажет на поражение мышц. При внечерепном повреждении нерва страдает функция анастомозирующих с ним ветвей верхних шейных нервов (ansa cervicalis); при глотании в таком случае наблюдается отклонение гортани в здоровую сторону.

Если язык неподвижно лежит на дне рта, речь идет о поражении обоих подъязычных нервов (глоссоплегия).

При поражении ядра n.hypoglossi иногда одновременно с языком страдает и m.orbicularis oris при сохранности всей остальной мимической мускулатуры. Это объясняется тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, берут свое начало и от клеток ядра n.hypoglossi. Клинически паралич или парез круговой мышцы рта выражается в истончении, складчатости губ, невозможности вытянуть губы трубочкой, свистнуть.

При одностороннем поражении корково-ядерных волокон отмечается нарушение функции подъязычного нерва противоположной стороны, так как ядро его связано только с противоположным полушарием мозга, Вот почему гемиплегия обычно сопровождается отклонением языка в стороны парализованных конечностей.

Если при гемиплегии язык отклоняется в здоровую сторону, а мышцы его атрофичны, то имеется в виду альтернирующий паралич с локализацией процесса в половине продолговатого мозга у выхода подъязычного нерва (паралич Джексона).

Данные табл. 3 помогут решить вопрос о локализации процесса, вызвавшего периферический паралич мышц головы, лица и языка.

• Бульбарный и псевдобульбарный синдромы
• Невралгия затылочного и позвоночного нервов
• Туберкулезные заболевания нервной системы