Больного укладывают на правый или левый бок как можно ближе к краю кровати; ноги приводят к животу, а голову наклоняют к груди, отчего спина выгибается дугой и остистые отростки отходят друг от друга на максимальное расстояние. Проводят йодом горизонтальную линию, соединяющую гребешки подвздошных костей. Место пересечения этой линии с позвоночником соответствует промежутку между III и IV поясничным позвонком; иглу следует вводить в этом месте или на позвонок выше или ниже (рис. 112). Продезинфицировав тщательно йодом место пункции под кожу вводят 1 мл 0,25% раствора новокаина или замораживают ее хлорэтилом, или, смочив эфиром захваченный пинцетом ватный шарик, прижимают его раз 20—30 к месту предполагаемого укола, что также делает нечувствительным прокол кожи и введение иглы. Затем, прощупав выступающий остистый отросток III поясничного позвонка, сейчас же под ним вводят простерилизованную иглу, придавая ей горизонтальное положение и направляя несколько вверх, к голове (рис. 113). Когда будет проколот межостистый хрящ, игла свободно дойдет до твердой мозговой оболочки, дающей обычно врачу отчетливое ощущение препятствия. Пройдя иглой сквозь твердую оболочку и получив ощущение проникновения в полость, мандрен извлекают, после чего из отверстия иглы вытекает жидкость.

Если жидкость не вытекает, надо вновь ввести в иглу мандрен и затем извлечь его, повернуть иглу 1—2 раза вокруг ее оси, продвинуть чуть глубже или немного потянуть назад. Если все эти приемы не приведут к цели, нужно извлечь иглу и сделать пункцию повторно. Поиски нового направления без извлечения иглы обычно не достигают цели и только причиняют боль. Досадным осложнением пункции может быть появление в игле чистой крови без следов ликвора из-за повреждения венозного сплетения позвоночного канала. В таком случае приходится делать пункцию другой иглой и несколько выше Если же из иглы вытекает кровь, смешанная со спинномозговой жидкостью, следует немного подождать: по мере вытекания жидкость может становиться все чище, и тогда в следующую пробирку удается набрать жидкость, уже годную для исследования. Примесь крови в спинномозговой жидкости снижает диагностическую ценность исследования. Для диагностических целей достаточно набрать в две пробирки по 3—5 мл спинномозговой жидкости, тут же отмечая давление, под которым она вытекает, степень ее прозрачности и бесцветности. В норме спинномозговая жидкость имеет вид дистиллированной воды и вытекает с частотой примерно 60 капель в минуту (в положении больного лежа). При повышении давления капли могут сливаться в отвесную струю или вытекать дугообразной струей, что чаще бывает при опухоли мозга и менингитах.

Для измерения давления спинномозговой жидкости можно пользоваться пружинным манометром или стеклянной трубкой для учета столба ликвора в сантиметрах водяного столба. Для этой цели стеклянную трубку длиной 20—30 см и диаметром 2—3 мм нужно изогнуть на одном конце под прямым углом и соединить с пункционной иглой посредством короткой резиновой трубки. Вытекающая из иглы жидкость поднимается в вертикально расположенной трубке до определенного уровня, который измеряют с помощью сантиметровой ленты. Нормальные цифры интралюмбального давления: в лежачем положении— 100—150 мм, в сидячем— 150—250 мм вод. ст.

В патологических случаях жидкость иногда опалесцирует или становится совершенно мутной (например, при гнойном воспалении мозговых оболочек), может быть розовой или желтоватой (ксантохромной) за счет субарахноидального кровоизлияния, приобретать желтый (канареечный) цвет при явлениях ликворного застоя (обычно при опухолях, сдавливающих спинной мозг, иногда при церебральных опухолях).

При извлечении иглы место укола заклеивают ватой, смоченной коллодием. В течение 2—3 ч после пункции больной лежит на животе и без подушки. В течение суток ему запрещают вставать с кровати. Однако, несмотря на выполнение всех этих предосторожностей, у некоторых больных через несколько часов после пункции появляются общая слабость, головная боль, боли в спине, тошнота, иногда рвота, задержка мочеиспускания, т. е. явления раздражения мозговых оболочек.

В таких случаях назначают внутрь антиневралгические препараты (амидопирин, фенацетин, антипирин). Описанные явления держатся 1—2 дня, реже дольше, после чего бесследно проходят.

Иногда производится субокципитальная пункция (рис. 114) как с диагностической целью в нейрохирургической практике (пневмо-, энцефало- и пневмомиелография, т. е. введение воздуха через пункционную иглу с последующей рентгенографией), так и для сравнительной оценки качества спинномозговой жидкости на разных уровнях.

В нормальных условиях спинномозговая жидкость имеет удельный вес 1,005—1,007, реакция ее слабощелочная, pH подобно крови близок к 7,4, неорганических веществ содержится в пропорции примерно такой же, как в крови: хлориды — 200—205 ммоль/л, калий — 4—5 ммоль/л, кальций—1,4—1,6 ммоль/л, концентрация сахара примерно вдвое меньше, чем в крови, и равняется 2,5—3,9 ммоль/л.

При исследовании спинномозговой жидкости обязательно количественное определение белка (в норме его 1,8—3,3 мг/л) неформенных элементов (в норме 1—5 лимфоцитов в 1 мм3), проведение глобулиновых реакций (Нонне—Апельта —с раствором сульфата аммония и Панди— с насыщенным раствором карболовой кислоты); степень реакций определяется знаком — (минус) или + (плюс) до + + + + (в зависимости от интенсивности белесоватого кольца на границе жидкости с реактивом). Подсчет лейкоцитов производится по окрашенному метиленовым синим мазку, сделанному из отцентрифугированного осадка. В норме попадается не более 1-2 клеток в поле зрения. Значительно точнее производится подсчет окрашенных клеток в камере Фукса—Розенталя, в которую вмещается чуть больше 3 мм3, и, значит, чтобы выяснить количественное содержание в 1 мм3, нужно данные подсчета во всей камере разделить на три. Нормой считается наличие от 6 до 15 лейкоцитов в счетной камере (и значит в ответе лаборатории будет значиться 6/3—15/3, т. е. 2—5 клеток в 1 мм3). В некоторых случаях у больных отмечается изолированное увеличение содержания белка в ликворе, количество клеток остается неизменным. Эту картину называют белково-клеточной диссоциацией. Она встречается при опухолях спинного и реже головного мозга, при спинальном арахноидите С блоком субарахноидального пространства. При воспалительных церебральных процессах (при менингитах) может наблюдаться, наоборот, чрезмерное увеличение клеточного состава при умеренном увеличении содержания белка в ликворе; это — клеточно-белковая диссоциация. Более детальное качественное изучение форменных элементов ликвора производится по окрашенному мазку (лимфоциты, нейтрофилы, их незрелые формы, внутриядерные диплококки, туберкулезные палочки). В случае надобности мазок из ликвора исследуют бактериоскопически; может быть также произведен посев жидкости. Из серологических реакций большое значение имеет реакция Вассермана. (Надо учитывать, что для проведения реакции Вассермана в ликворе требуется не менее 1 мл спинномозговой жидкости).

Показательны исследования спинномозговой жидкости с помощью коллоидных растворов, в частности коллоидного золота (золотая реакция Ланге). Реакция основана на том, что раствор коллоидного зрлота, имеющий вишнево-красный цвет и не обесцвечивающийся нормальной спинномозговой жидкостью, при патологических состояниях последней обесцвечивается с различной интенсивностью, переходя из красного в красно-фиолетовый, синий, голубой, белый цвет. Реакция проводится в 10 подряд установленных пробирках с разведенной (0,4% гипотоническим раствором хлорида натрия) спинномозговой жидкостью в нисходящей концентрации: в 10, 20, 40, 80, 160, 320, 640, 1280, 2560 и 5120 раз. На основании степени обесцвечивания добавляемого в пробирки реактива вычерчивают кривую или выписывают цифровые данные, обозначая максимальную степень обесцвечивания цифрой 6. Важно, что при одних заболеваниях (сифилис центральной нервной системы) обесцвечивание раствора коллоидного золота происходит при высоких концентрациях (в первых пробирках) спинномозговой жидкости, при других, наоборот, — при низких (менингиты). Так, например, цифровые данные, соответствующие прогрессивному параличу, будут содержать шестерки слева, а данные соответствующие гнойному менингиту — справа.

При спинальных опухолях, когда количество белка в ликворе намного выше нормы, обычно можно выявить наличие блока субарахноидального пространства с нарушением тока спинномозговой жидкости. С этой целью во время поясничного прокола сдавливают яремные вены на шее и наблюдают за вытекающей из иглы жидкостью (проба Квеккенштедта). В норме застой во внутричерепной венозной системе тотчас же отражается на спинномозговой жидкости, вызывая в ней также повышение давления, и жидкость начинает вытекать через иглу быстрее. При блоке же выше уровня введения пункционной иглы, когда нет сообщения между субарахноидальным пространством над опухолью и пространством ниже опухоли, ускорение тока ликвора не наблюдается.

• Анатомия мозговых оболочек и ликворных пространств
• Сирингомиелия (Сирингомиелический синдром) симптомы, патогенез, лечение
• Развитие и краткий обзор строения нервной системы
• Анатомия головного мозга
• Менингеальный синдром
• Субарахноидальное кровоизлияние