Анатомия. Зрительный нерв представляет собой преформированный полый стебелек, соединяющий с мозгом так называемые глазные пузыри, которые образовались путем выпячивания, переднего первичного мозгового пузыря.

Таким образом, зрительный нерв по своему строению ближе подходит к проводникам центральной нервной системы, чем к периферическим нервам.

В связи со своеобразным развитием глаза и зрительного нерва здесь, так же как и в обонятельном нерве, первый нейрон не является периферическим нервом. Он находится в сетчатке, заканчиваясь одним концом рецепторами в виде палочек и колбочек, а другим подходя к дендритам биполярных клеток, направляющих в свою очередь импульсы к расположенным также в сетчатке нервным клеткам третьего нейрона, аксоны которых образуют собой зрительный нерв. В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего и наружного отделов сетчатки и от желтого пятна (macula lutea), которое является местом наиболее ясного зрения и состоит из одних колбочек. Волокна зрительного нерва, войдя через foramen opticum из глазницы в череп, расползаются на основании мозга и здесь впереди турецкого седла подвергаются перекресту, образуя chiasma opticum. Перекрест этот неполный: в нем принимают участие лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчаток, волокна же от наружных, или височных, половин проходят хиазму неперекрещенными. Часть волокон макулярного пучка (от желтого пятна) участвуют в перекресте.

Зрительный путь от сетчатки до перекреста носит название зрительного нерва, а за перекрестом — зрительного тракта. В результате упомянутой особенности перекреста зрительных нервов в каждом зрительном тракте идут волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных левых или правых половин сетчаток обоих глаз (рис. 73).

Нужно учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого, а это значит, что предметы правого поля зрения воспринимаются левыми половинами сетчатки и далее зрительные импульсы передаются по левому зрительному тракту.

Полем зрения называется тот участок пространства, который видит неподвижный глаз. Различают центральное поле зрения, наружную, или височную, и внутреннюю, или носовую, половины поля зрения. Для определения поля зрения у больного можно пользоваться следующим приемом. Врач садится против больного и предлагает ему закрыть или завязать один глаз, например левый, а другим глазом смотреть неподвижно в левый глаз врача. Врач, закрыв свой правый глаз, ведет издали, попеременно снаружи, изнутри, сверху и снизу палец между собой и больным по направлению к центру поля зрения.

Если больной отмечает появление пальца одновременно с врачом, то поле зрения у него можно считать нормальным. Для более точного определения полей зрения применяют прибор, называемый периметром. Принцип обследования тот же, но вместо пальца передвигается бумажный квадратик по металлической дуге, где отмечаются границы поля зрения в градусах, нанесенных на дуге. В норме границы для белого цвета следующие: наружу 90°, внутрь 60°, кверху 60°, книзу 70°.

В случае половинного выпадения полей зрения, что носит название половинной слепоты, или гемианопсии (подробности см. ниже), и невозможности обследовать больного приведенными методами можно прибегнуть к более простому, хотя и менее точному, приему: больному предлагают пальцем показать середину палки или веревки; при наличии гемианопсии. больной делит пополам не всю длину, а только 3/4 так как примерно 1/4 длины предмета выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии. Обнаружить гемианопсию поможет и выпадение мигательного рефлекса со слепой стороны поля зрения (неожиданное поднесение руки к глазу исследуемого в нормальных условиях вызывает моргание).

Зрительный тракт, обогнув ножку мозга, заканчивается главной своей массой волокон в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), которое является первичным зрительным центром. Меньшее количество волокон заканчивается в подушечке (pulvinar) зрительного бугра и в претектальной области — впереди верхних (передних) бугров четверохолмия и в них самих. Подушечка зрительного бугра играет роль рефлекторно-установочного отдела, обеспечивающего, например, поворот головы к источнику света. Волокна, поступающие в претектальную область, являются афферентной частью зрачковой рефлекторной дуги. Они подходят здесь к мелкоклеточному ядру, (Якубовича, в составе глазодвигательного нерва), откуда берут начало волокна к gangl. ciliare и дальше к мышце, сокращающей зрачок (m. sphincter pupillae). Вследствие того что зрительные волокна связаны с ядром Якубовича не только своей, но и противоположной стороной, при освещении одного глаза получается сужение обоих зрачков. Реакция Зрачка освещенного глаза носит название прямой реакции на свет в отличие от содружественной реакции в неосвещенном глазу.

От наружного коленчатого тела берет начало следующий нейрон зрительного пути — центральный зрительный пучок (зрительная Лучистость — radiatio optica), или пучок Грациоле. Он проходит через зачечевичную часть заднего бедра внутренней капсулы (см. рис. 54) и располагается вдоль заднего рога бокового желудочка по направлению к внутренней поверхности затылочной коры, где и заканчивается в верхней и нижней губах шпорной борозды (sulcus calcarinus) в корковом поле 17 (см. рис. 21). Кора sulcus calcarinus является проекционной зоной зрительных световых импульсов. Анатомическая особенность этого отдела мозговой коры — расположенная здесь и состоящая из миелиновых волокон полоска, хорошо видимая невооруженным глазом. В области каждой шпорной борозды заканчиваются волокна от одноименных половин сетчаток. Имеются данные, что макулярное, т. е. центральное, зрение представлено в каждом полушарии. Наконец, раздражения из областей sulcus calcarinus поступают в корковые поля 18 и 19 на наружной поверхности затылочной Доли (см. рис. 21), где происходит анализ и синтез сложных зрительных восприятий на основе многочисленных связей этих корковых полей с другими корковыми отделами, а с использованием предыдущего опыта осуществляется узнавание виденного.

Клиника. При полном перерыве проводимости зрительного; нерва наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) с выпадением прямой, но с сохранением содружественной реакции на свет зрачка этого глаза. Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон может отмечаться выпадение отдельных участков поля зрения (скотома) или концентрическое сужение поля зрения. При разрушении всей хиазмы будет Наблюдаться полная двусторонняя слепота. Но при некоторых процессах — при опухоли гипофиза, расширении infundibuli в случаях гидроцефалии с увеличением III желудочка—могут быть повреждены лишь внутренние, перекрещивающиеся, волокна зрительных нервов, которые проводят импульсы от внутренних, или носовых, половин сетчаток обоих глаз. В этом случае выпадут наружные, или височные, половины поля зрения, т. е. наступит так называемая битемпоральная гемианопсия. Она будет разноименной, так как в одном глазу выпадает правая половина, в другом — левая половина поля зрения. Ясное представление о битемпоральной гемианопсии можно получить, приложив к краям глазниц свои ладони в виде шор.

При двусторонних аневризмах сонных артерий — по сторонам турецкого седла (встречается, правда, крайне редко) возникает перерыв проводимости по волокнам, не принимающим участия в перекресте, и тогда выпадают внутренние, или носовые, половины полей зрения, что дает тоже разноименную, но уже биназальную гемианопсию. Представление об этой гемианопсии можно получить, прикрыв вплотную ладонью лоб и нос.

Практически значительно чаще встречаются одноименные (гомонимные) право- или левосторонние гемианопсии (hemianopsia dextra, hemianopsia sinistra); которые возникают при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задних отделов внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле) или области sulcus calcarinus При поражении левых зрительных путей будет правосторонняя гемианопсия, правых — левосторонняя гемианопсия.

При поражении зрительного тракта или наружного коленчатого тела граница гемианопсии проходит строго по средней линии (рис. 74). Поражение более высоких уровней зрительного пути, как правило, сопровождается сохранностью так называемого макулярного зрения в пределах слепой половины поля зрения (рис. 75) Объясняет этот феномен предположение, что волокна, идущие от каждого желтого пятна, заканчиваются в обоих полушариях При поражении зрительной лучистости (Грациоле) или корковых отделов затылочной доли полностью сохраняется реакция зрачков на свет, так как рефлекторная дуга, по которой осуществляется эта реакция, замыкается на уровне переднего четверохолмия и, следовательно, в этих случаях не страдает. Поражение же зрительного тракта или наружного коленчатого тела сопровождается возникновением гемианопической реакции зрачка: сужение зрачка наступает лишь при освещении сохранных половин сетчатки, тогда как освещение пораженных половин не вызывает изменения диаметра зрачка. Исследование это проводится при помощи щелевой лампы, дающей очень тонкий пучок света.

Гомонимная гемианопсия, возникающая в результате поражения зрительной радиации или более высоких уровней зрительного пути, отличается от трактусной гемианопсии еще и тем, что больные обычно не замечают своего дефекта (отрицательная скотома), тогда как при поражении зрительного тракта сознают имеющийся; дефект в поле зрения (положительная скотома).

Следует указать, что все эти признаки не абсолютны и имеют относительное значение.

При поражении части волокон зрительной лучистости (что наблюдается при опухолях, абсцессах височной доли), а также одной верхней или одной нижней губы шпорной борозды отмечается выпадение четверти поля зрения — так называемая квадрантная гемианопсия (рис. 76).

При двустороннем повреждении передних отделов поля 17 возникает двусторонняя гемианопсия, при которой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, т. е. остается так называемое телескопическое, или трубчатое, поле зрения (рис. 77).

Кроме полей зрения, у больных проверяется цветоощущение с помощью специальных, полихроматических и пигментных таблиц. Отсутствие различения красного и зеленого цветов, т. е, частичная цветовая слепота, называется дальтонизмом. Дальтонизм обычно генетически обусловлен и встречается примерно у 8% мужчин полная цветовая слепота (ахроматопсия), кроме врожденной, может возникать и при атрофии зрительных нервов.

Раздражение зрительных корковых областей обусловливает фотопсию в виде светящихся точек, искр, перемещающихся линий, что является нередко аурой развивающегося вслед за этим припадка фокальной эпилепсии. Иногда бывают более сложные зрительные галлюцинации и метаморфопсии, т. е. искажение зрения, когда все предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму. При поражении затылочных долей и связей их с теменными отделами коры, особенно справа, страдает зрительное познание, узнавание виденного, т. е. имеет место так называемая зрительная агнозия.

Большое диагностическое значение имеет исследование глазного дна при помощи офтальмоскопа. Явления венозного застоя с отеком и нечеткостью границ диска зрительного нерва (соска зрительного нерва), с кровоизлиянием (застойный диск) часто встречаются при опухолях головного мозга или гидроцефалии. Гиперемия и стушеванность границ дисков (сосков) с раширением артерий отмечаются при инфекционных заболеваниях нервной системы и указывают при снижении остроты зрения на неврит зрительного нерва.

Побледнение диска (соска) зрительного нерва с сужением его артерий —характерная картина при первичной серой атрофии, которая встречается при сухотке спинного мозга и получила свое название по соответствующей окраске диска зрительного нерва. Вторичная атрофия развивается после застоя или неврита, приводя к слепоте. Характерный для глазного дна при гипертонической болезни «феномен перекреста», или симптом Гунна — Салюса, возникает за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной.

• Агнозии, апраксии, нарушения схемы тела
• Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг, церебральная апоплексия)
• Тромбоз и облитерация мозговых сосудов различной локализации
• Отравления метиловым спиртом, сероуглеродом, трикрезилфосфатом, фосфорорганическими соединениями (ФОС), алкоголем, барбитуратами и ботулизм