Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Терапия, факультетская, мануальная, физиотерапия

Системная красная волчанка
22.06.2009, 00:30


Системная красная волчанка

     СКВ - заболевание, характеризующейся полиморфизмом клинических  проявлений, вовлечением в патологический процесс многих орга­нов и тканей, тяжелым волнообразным течением. Характерной чер­той СКВ является генерализованное поражение сосудов и прогрес­сирующая дезорганизация соединительной ткани во многих органах. Наиболее вероятным этиологическим фактором является ви­рус, вызывавший нарушения клеточного иммунитета с возникнове­нием большого количества антинуклеарных факторов и иммунных комплексов, которые инициируют процесс аутоиммунного воспале­ния. Антинуклеарный фактор, остатки ядерного вещества клеток при СКВ формирует верный диагностический прианак этого забо­левания - обнаружение в крови феномена волчаночных клеток, представляющих фагоциты с гомогенными включениями.

Распространенный характер сосудистых нарушений определяет разнообразную клиническую симптоматику при этом страдании. За­болевание может начинаться поражением любого органа,что зат­рудняет диагностику СКВ. Наиболее частым начальным признаком СКВ является суставной синдром, который проявляется полиартралгиями, острым, подострым и хроническим полиартритом. Морфологи­ческим субстратом суставного воспаления при СКВ является бед­ность синовиальной ободочки клеточными элементами, участка опу­стошения в связи о гибелью клеток, мало выраженная инфильтра­ция лимфоидно-гистиоцитарными элементами с примесью плазмати­ческих клеток в подлежащих слоях синовии и вокруг сосудов. Кроме этого, выявляется патология ядер с их распадом и образо­ванием гематоксилиновых телец. Именно наличие таких телец бу­дет патогномоничным признаком СКВ при пункционной биопсии сустава.

      Поражение суставов при СКВ наблюдается у всех больных. Од­ной из особенностей люпус-артрита является многообразие сустав­ных проявлений. Мигрирующие артралгии, как единственное отра­жение суставного синдрома, встречаются примерно у 14% больных. Артралгии, как правило,бывают асимметричными, обычно умерен­ными, в некоторых случаях резкими. Объективным признаком артралгий нередко бывают сгибательвые контрактуры, преимущественно в локтевых, плечевых, коленных и межфаланговых суставах. Бо­ли усиливаются к вечеру, реже возникают во второй половине ночи и приводят к утренней скованности, как и при ревматоидном артрите. Обращает на себя внимание сочетание артралгий с миалгиями и оссалгиями, которые усиливаются ночью и придают своеобразную окраску субъективному болевому синдрому со сто­роны опорно-двигательного аппарата.

      Развитие острого или подострого полиартрита характерно для заболевания с высокой степенью активности. Поражаются преиму­щественно межфаланговые, лучезапястные, коленные и голеностоп­ные суставы. Периартикулярные изменения при люпус-артрите ме­нее выражены, редко сопровождаются дефигурацией или гиперемией всего сустава. Умеренная отечность мелких суставов кистей и лучезапястных суставов сопровождается участками гиперемии по типу аритематозных высыпаний. Иногда именно эти симметрично расположенные высыпания над проксимальнымв суставами дают ощу­щения резкой болезненности. В других случаях встречается уме­ренная симметричная припухлость мекфаланговых и пястно-фаланговых суставов с нерезким болевым синдромом и симптомом ут­ренней скованности. Такие Периартикулярные изменения не бывают упорными и редко оставляют стойкие пролифератавные наруше­ния, а также быстро поддаются воздействию глюкокортикоидов.

Несомненное диагностическое значение при люпус-артрите имеет факт несоответствия между умеренными объективными изме­нениями и значительностью болевого синдрома со сгибательными контрактурами и даже полной обездвиженностью у ряда больных.

     Возможен вариант хронического волчаночного полиартрита, который очень трудно дифференцировать с ревматиидным артритом. Подобное течение суставного синдрома отличается частыми ре­цидивами, после чего остаются стойкие пролиферативные измене­ния (чаще веретенообразные пальцы с мышечными атрофиями тыла кисти). О возможности такого деформирующего полиартрита при СКВ следует помнить, так как при многолетнем течении могут развиться стойкие деформации с множественными подвывихами в межфаланговых и пястно-фанговых суставах с ограничением движения в них вследствие мышечно-сухожильных контрактур. В отличие от ревматоидного артрита при хроническом люпус-артрите даже при выраженных изменениях в суставах костные деструктивные процессы являются скорее исключением, а не пра­вилом. Рентгенологическая картина суставных поражений при СКВ складывается из признаков эпифизарного остеопороза, очень ред­ко встречаются краевые узурации в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и сужение суставной щели. В более позд­ние сроки от начала заболевания могут быть определены подвывихи и анкилозы.

     Таким образом, люпус-артрит характеризуется рядом клиничес­ких, морфологических и в меньшей мере рентгенологических приз­наков. Это самый частый симптом заболевания, проявляющийся либо только артралгиями, либо острым, подострым и хроническим воспа­лительным поражением суставов. Преимущественно вовлекаются мелкие суставы, но могут поражаться и крупные суставы, для кото­рых больше свойственна локализация процесса в местах прикреп­ления связок, сумок, сухожилий. Большое участие периартикулярных тканей проявляется развитием сухожильно-мышечных контрактур и подвывихов. В основе люпус-артрита лежит острый и подострый синовит, характеризующийся бедностью клеточных реакций и выра­женной ядерной патологией с образованием гематоксилиновых те­лец. Рентгенологическая картина не специфична, характеризуется отсутствием эрозивно-деструктивных изменений.

    Диагностика люпус-артрита и СКВ в целом основывается на ди­агностических критериях, включающих 14 основных проявлений за­болевания: эритема на лице, дискоидная волчанка, язвы полости рта, артрит, аллопеция, полисерозиты, поражение почек (персистирующая протеинурия), поражение нервной системы (судороги, психо­зы), гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейко­пения, лимфопения, тромбопитопения), иммунные нарушения (положи­тельный ЛЕ-клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 месяцев), антинуклеарные анти­тела в высоком титре в тесте иммунофлуоресценции. Диагноз дос­товерен при наличии 4 критериев, в которых обязательно присут­ствует хотя бы один из следующих признаков: ЛЕ-клетки, эритемная "бабочка" или антинуклеарный фактор в высоком титре.

      Дифференциальная диагностика суставного синдрома при СКВ должна проводиться прежде всего с ревматизмом, ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, аллергическим дерматитом, болезнью Верльгофа. Нередко больным ставится несколько диаг­нозов, и многие больные наблюдаются у врачей разных специаль­ностей. Особое внимание следует уделить возможности развития паранеопластического синдрома, при котором встречаются суставно-мышечные, кожные, лихорадочные реакции. Поэтому у лиц пожило­го возраста диагноз СКВ может быть установлен только после исключения опухолевого процесса.

    Лечение суставного синдрома и основного процесса проводится в стационаре с применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов. В зависимости от степени активности процесса назначают от 30 до 60 мг преднизолона в сутки в течение двух месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы. В некоторых случаях требуются более высокие дозы препаратов, а при неот­ложных состояниях, например при аутоиммунных кризах, проводится пульс-терапия (в/в капельно до 1 г метилпреднизолона в день). Одновременно назначается лечение азатиоприном или циклофосфамидом в дозах от 1 до 3 мг/кг массы в сутки в течение двух месяцев с переходом на поддерживающие дозы. Аминохинолиновые препараты самостоятельное значение имеют только при хроничес­ком течении СКВ, назначаются они длительно - до 1 года и более, чаще в комбинации с ГКС.

При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, пре­имущественно при наличии артрита, в качестве препаратов выбора могут быть НПВС, в частности бруфен, волтарен, метиндол, ацетилсалициловая кислота в общепринятых дозах. У больных СКВ с сох­раняющейся активностью, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активным люпус-нефритом, упорным суставным синдромом, васкулитами кожи с изъязвлениями используются экстракорпо-ральные методы терапии - плазмаферез и гемосорбция.

Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение суста­вных поражений при СКВ не рекомендуется.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Терапия, факультетская, мануальная, физиотерапия | Добавил: MedVUZ | Теги: терапия, диагностика, Системная красная волчанка, СКВ, лечение
Просмотров: 4865 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология