Анкилозирущий  спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Это хроническая прогрессирующая форма артрита с преимущест­венной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочлене­ниях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях. Впервые описана В.М. Бехтеревым в 1892 г.

Болеют в основном мужчины в возрасте 15-40 лет. Происхожде­ние заболевания связывается с наследственной предрасположен­ностью. Так, у 90-97% больных в крови обнаружен антиген ткане­вой совместимости типа НLА-В27. В то же время характерные для РА иммунные нарушения при анкилозирующем спондилоартрите (АС) не обнаруживаются. Пусковым механизмом чаще является инфекция, локализованная в мочеполовой сфере, характер которой не всегда можно определить.

При данном заболевании у 50-60% больных поражаются периферические суставы, причем в большинстве случаев артрит предшест­вует поражению позвоночника. Особенностью артрита при АС являе­тся поражение преимущественно суставов нижних конечностей, ко­торое в 20-25% случаев протекает по типу моноартрита. Пораже­ние суставов характеризуется обычно экссудативными проявлени­ями и довольно поздними рентгенологическими изменениями (су­жение суставной щели, эрозии). Усиление воспалительных реакций не сопровождается выраженными фибринозными изменениями соеди­нительной ткани и отложениями фибрина на поверхности синовиаль­ной оболочки( В.М.Чепой и соавт.).

Клиника

    Хотя заболевание и называется "анкилозирующий спондилоартрит", анкилозирования тел позвонков происходит лишь на последней фазе его развития. В начальной стадии пато­логический процесс локализуется в мягких тканях (связочный аппарат), окружающих позвоночник. Первые симптомы нередко мало заметны или проявляются в виде "радикулита". Боли в области поясницы и крестца усиливаются при кашле, чихании,резких движе-ниях, особенно во вторую половину ночи. Отмечается слабость, похудание, повышение СОЭ, нередко при нормальной температуре. Име­ется болезненность и напряжение мышц спины, уменьшение ротаци­онных движений в поясничном отделе позвоночника, ограничение его сгибания и наклона в сторону. Развивается тугоподвижность позвоночника.

    В I фазе процесс распространяется в основном на поясничный отдел позвоночника и на пояснично-крестцовое сочленение. Может наблюдаться рецидивирующий выпот в суставах.

    II фаза  характеризуется выраженными клиническими симптомами. Боли в спине усиливаются, порой становятся мучительными и охва­тывают весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Присоединяется поражение тазобедренных суставов с ограничением движений и затруднением походки. Развивается дугообразное иск­ривление позвоночника и сутулость. Повышается СОЭ. Возникают первые признаки анкилозирования в нижних позвонках шейного от­дела позвоночника. Ощущаются боли в затылке и при раскрытии рта, затрудняются наклон головы и повороты шеи вокруг своей оси.

   В III фазе  прогрессирующий процесс анкилозирования достига­ет высокой степени. Звенья тел позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника представляют сплошную дугу. На рентгено­грамме - костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата. Позвоночник напоминает бамбуковую палку.

Различают следующие формы болезни Бехтерева:

1. Центральная форма - поражение только позвоночника. Встре­чается у 46% больных.

2. Ризомиелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются плечевые и тазобедренные суставы. Встречается  у 17-18% больных.

3. Периферическая форма, сопровождающаяся поражением локте­вых, коленных, голеностопных и других суставов. Встречается у 20-75% больных.

4. Скандинавская форма с поражением суставов кистей.

5. С поражением внутренних органов: сердца (с образованием порока сердца), аорты (аортит), легких (фибpoз), почек (амилоидоз).

    По характеру течения различают тяжелые, среднетяжелые и лег­кие формы. Более тяжелые формы встречаются у больных молодого возраста.

    Ранняя диагностика заболевания крайне затруднена.

    В диффе­ренциальной диагностике учитывают, что болезнью Бехтерева боле­ют главным образом молодые мужчины, периферические суставы у них чаще поражаются асимметрично и на нижних конечностях. В отличие от ревматоидного артрита отсутствует деформация мелких суста­вов кисти, характерны боли в пятках, отрицательные реакции на ревматоиднай фактор, благоприятная ответная реакция при лечении индометацином. Болезни Бехтерева свойственны проявления со сто­роны глаз в виде иритов (реже иридоциклитов) с последствиями в виде синехий. Синехии - очень важный симптом в диагностике заболевания. Наиболее информативный лабораторный тест для AC - выявление антигена НLА-В27.

    Внесуставные проявления АС не являются исключением. О пора­жении глаз (у 10-30% больных) говорилось выше. Вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы (у 20-22% больных) диагно­стируется как аортит, недостаточность аортальных клапанов, пери­кардит и различные аритмии. Особенно характерны нарушения в проводящей системе сердца (блокады). Вовлечение в процесс почек (y 31% больных) встречается реже, чем при ревматокдном артрите. Однако амилоидоз почек с развитием хронической почечной недос­таточности является наиболее частой причиной смерти этих больных.

Лечение

    Оно включает ЛФК, лекарственную терапию, физио­терапевтические и курортные факторы, а также хирургическое ле­чение.   Полезны   массаж, и тепловые процедуры. Показаны занятия в бассейне, плавание, упражнения, способствующие растяже­нию позвоночника, дыхательные упражнения.

Из лекарственных препаратов наиболее эффективны индометацин (метиндол) по 75-100 мг в сутки и вольтарен (ортофен) по 100-150 мг в сутки. Используются также бруфен 800-1200 мг в сутки и реопирин по 1 табл. 3-4 раза в день. "Базисные" препараты при болезни Бехтерева обычно мало эффективны и назначаются редко ( делагил, плаквенил, соли золота, купренил). У больных с тяжелим точением болезни, с высокой лихорадкой и висцеритами применяют кортикостероиды (преднизолон 15-30 мг в сутки) и цитостатики (азатиоприн, лейкеран и др.).  Для снижения мышечного тонуса назначают мидокалм по 6 драже в день или 1-2 мл внутри­мышечно .

Применяется рентгенотерапия, она оказывает прямое противоспалительное действие на пораженные ткани.

Наряду с общим лечением хорошо действуют УФОоблучение, уль­тразвук, фонофорез с гидрокортизоном, токи ДДТ, сульфидные и ра­доновые ванны.

Грязелечение и озокерит могут обострять течение болезни. После грязелечения заболевание часто прогрессирует, всё новые суставы вовлекаются в процесс.

     Для профилактики обострении назначают препараты хинолинового ряда (делагил, плаквкнил) в суточной дозе 0,25 г в течение 1,5-2 лет. Весной и осенью - индометацин (метиндол) в дозе 50-75 мг в день в течение 1,5-2 месяцев. Санируют очаги инфекции.

Реактивный  артрит

     Реактивный артрит - негнойное воспалительное заболевание суставов, возникшее в результате иммунных нарушений после пере­несенной инфекции или одновременно с ней. При этом инфекция и антигены в полости сустава не обнаруживаются. В качестве этио­логического момента выступают различные микроорганизмы. Вход­ными воротами чаще всего являются:

а) носоглотка (стрептококк, аденовирусная инфекция, стафилококк);

б) урогенитальный тракт ( хламидии, вирус генитального герпеса, гонококк;

в) желудочно-кишечный тракт (иерсении, дизентерийная палочка Флекснера, сальмонеллы, вирус гепатита, шигеллы, клебсиеллы). Возможно развитие артрита на фоне неспецифического язвенного колита, болезни Кро­на, болезни Уиппла. Как правило, болеют лица молодого возраста.

Реактивные артриты начинаются остро, с резких болей в суставах и припухлости, высокой температуры. Поражаются один-два-три сустава, при этом одновременно вовлекается в процесс сухожильно-связочный аппарат, развиваются ахиллобурситы, подошвенные фасцииты. Отмечается асимметричное "лестничное" поражение суставов, чаще ног. Характерна сосискообразная дефигурация пальцев стоп, псевдоподагрический палец, атрофия мышц, боли в них. Тазобедрен­ные суставы страдают редко, но очень часто вовлекаются илеосакральные сочленения и позвоночник.

Рентгенологические изменения в суставах: остеопороз, сужение суставных щелей, деструкция костной ткани, сакроилеит, "рыхлые" пяточные шпоры.

Лабораторные данные: увеличение СОЭ до 30-60 мм/час, диспротеинемия с увеличением  альфа-2 и гамма-глобулинов, нейтрофильный лейкоцитоз, положительная реакция на С-реак-тивный белок.

Наиболее часто встречаются следующие формы реактивных арт­ритов:

1. Урогенитальные.

2. Энтерогенные,

3. На фоне стрептококковой или аденовирусной носоглоточной инфекции.

4. После других инфекций.

5. Поствакцинальные,

    При реактивных артритах могут быть и внесуставные проявления: полиневриты, менингоэнцефалиты, конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты, эписклериты, кератиты, увеиты, миокардиты, иммунные нефриты. Харак­терны поражения кожи по типу кератодермии, узловая реоддивирующая эритема, поражение ногтей, как при псориазе. Все формы арт­ритов могут протекать с поражением мочеполовой системы: уретри­тов, простатитов, балакнитов, вульвитов и напоминать болезнь Рей­тера.

Особо следует сказать об инфекционно-аллергическом полиарт­рите (ИАП). Это заболевание объединяет группу этиологически не­однородных, как правило, доброкачественных воспалительных заболе­ваний суставов, клинически наиболее близко стоящую к серонегативному РА. Данное состояние характеризуется четкой связью с носоглоточной инфекцией (тонзиллит, синусит, периодонтит, ринит и др.), острым или подострим симметричным полиартритом и быст­рым положительным ответом на санацию очага инфекции и противо­ревматическую терапию. Выраженных рентгенологических к висце­ральных поражений при этом но отмечается. Ревматоидный фактор не выявляется. Диагноз ИАП может быть поставлен только после длительного динамического наблюдения. Не исключено, что под маской этого заболевания подчас скрываются начальные формы РА, подагры, болезни Рейтера. Но для ИАП типична сезонность (весна, зима), рецидивность, но несмотря на повторяемость суставных "атак" в отличие от ревматизма не формируется порок сердца, а в отличие от реклатокдного артрита не образуются грубые анато­мические изменения в суставах (деформации, анкилозы).

      Урогенитальные артриты также текут в основном доброкачест­венно, но бывают затяжные (до 6 месяцев) и хронические формы с рецидивами, с последующей деформацией суставов. Энтерогенные артриты менее тяжелые и продолжительные.

    Лечение реактивных артритов комплексное. Этиотропная терапия включает антибиотики и сульфаниламиды, санацию очагов внфехции (тонзиллэктомия, экстракция зубов и т.д.). Применяют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, ампиокс и др.). Не следует применять тетрациклин при заболеваниях почек, печени, лейкопении, при беременности. Рекомендуется метациклин и полусинтетические производное тетрациклина) по 0,3 г 2 раза в день, на курс лечения 7-10 дней. Из сульфаниламидов исполь­зуют сульфадиметоксин в 1-й день 2 г в один прием, в последую­щие дни 1 г в день в один прием в течение острого периода. Препарат сульфален обладает более длительным эффектом, его наз­начают по схеме: в первый день 1 г в один прием за 30 минут до еды со второго дня по 0,2 г в день до стихания острых явлений (обычно 7-14 дней). При энтерогеннкх артритах, кроме тетрациклинов используют сульфасалазин и салазоплридазин. Сульфасалазин в первий день назначают по 0,5 г 4 раза после еды, во второй – 1г (2 таблетки) 4 раза, затем 3-4 таблетк 4 раза в день в те­чение 2-4 недель. По стихании клинических симптомов болезни назначается поддерживающая доза 1,5 г в день еще в течение ме­сяца. При лечении сульфасалазином необходимо контролировать показатели крови 

(лейкопения). Салазопиридазин более активен, действует в меньших дозах, малотоксичен; назначается по 0,5 г 4 раза в день в течение 3-4 недель, поддерживающая доза 0,5 г 2 раза в день еще 2-3 недели.

     Средства патогенетической терапии включают аспирин по 1 г 3-4 раза в день, препараты пиразолонового ряда: бутадион 0,15 г 3 раза, реопирин по 1 табл. 3 раза в день; бруфен по 0,2-0,4 г 3 раза в день, вольтарен по 0,025 г 3-6 раз в день; десенсиби­лизирующие средства, биостимуляторы, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с салицилатами, ихтиолом, диметилсульфоксидом, фонофорез с гидрокортизоном).

     Болезнь Рейтера - заболевание, которое развива­ется после некоторых инфекций мочеполовых органов и кишечника. В классическом варианте болезнь характеризуется триадой приз­наков: артритом, уретритом, конъюнктивитом. Заболевание впервые описано в 1916 году Рейтером у солдат во время эпидемических вспышек кишечных инфекций. Оно развивается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин.

     Этиологические факторы - урогениая и антерогенная инфекция. Заболевание начинается с уретрита,возникающего после полового контакта; в соскобах уретры чаще всего обнаруживают хламидии. Болезнь мохет развиться и после энтероколита,обусловленного шигаллачи.салыйонеллами.иерсениями. В патогенезе; большое зна­чение придают иммунным нарушениям и генетической предрасполо­женности,что подтверждается наличием у 90% больных антигена HLA-B27.

     По клиничйсхим проявлениям болезнь Рейтера имеет определен­ное сходство с реактивными артритами, но более богата симптома­тикой. Наряду с описанной триадой симптомов могут быть измене­ния кожи, слизистых, некоторых внутренних органов, ЦНС. Начало острое с высокой лихорадкой до 40° с ознобом. Наиболее посто­янный признак заболевания - поражение суставов, причем поража­ется в основном суставы нижних конечностей. Выраженные боли и припухлость суставов сопровождаются периартикулярным отеком тканей, очень часто развиваются тендовагиниты, бурситы, сакроилеиты. Наблюдается атрофия мышц, пpилeгающих к пораженным суставам, лимфаденит. Поражение глаз протекает в виде умеренного  конъюнктивита. Уретрит острый или стертый у мужчин сочетается с простатитом, у женщин - с цервицитом и аднекситом. В oстром периоде болезни у некоторых больных развиваются кожны епоражения в виде кератодермитов на подошвах и ладонях с гиперкератозом, бывают псориазоподобные сыпи и изменения ногтей.

    Заболевание длится от 3 до 6 месяцев и обычно заканчивается полным выздоровлением. При сохранении инфекционного очага воз­можны обострения, затяжное течение с упорным полиартритом и пе­реход в хроничекое течение.

Гистологическая картина синовиальной оболочки напоминает ревматоидный артрит, но экссудативная и пролиферативная реакции вы­ражены слабее. Рентгенологически при затяжном течении заболева­ния выявляется околосуставной распространенный остеопороз, эро­зии суставных поверхностей, рыхлые пяточные шпоры, остеофиты под­вздошных, лонных костей, седалищных бугров. В анализе крови вы­ражены признаки острого воспаления, специфических показателей нет. В иммунологическом плане для болезни Рейтера характерна такая же серологическая пассивность в отношении классических ревматоидных реакций, как и при болезни Бехтерева.

В диагнозе помогает выявление инфекции ккшечника, мочеполовых путей. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с го­нококковым артритом и болезнью Бехтерева.

Лечение и профилактика болезни Рейтера не отличаются от лечения реактивных артритов.

• Ревматоидлый артрит
• Системные аллергичекие васкулит, Суставной синдром
• Системная красная волчанка
• Системная склеродермия
• Дерматомиозит
• Псориатический артрит
• Деформирующий остеоартроз