ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Эрадикация возбудителя • Купирование симптомов заболевания • Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений • Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани • Профилактика осложнений заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации подлежат больные из следующих групп.
Данные физического обследования: частота дыхания £30 в минуту; диастолическое АД <60 мм рт.ст.; систолическое АД <90 мм рт.ст.; ЧСС > 125 в минуту; температура тела <35,5 °С или >40 °С; нарушения сознания*.
Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109/л или >25,0х109/ л; Sat02 <92% (по данным пульсоксиметрии), р02 < 60 мм рт.ст. и/или раС02 >50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/ л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или НЬ <90 г/л; внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
• Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях • Возраст старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)
• Неэффективность стартовой антибактериальной терапии • Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у больного имеютместо признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии — тахипноэ >30 в минуту; систолическое ДД <90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч, ОПН — требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметрововолновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сутв.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора0 и IgG для в/в введения0), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВС следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и анадгезирующего эффектов.
АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 2\
В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости рлактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии)0 В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны\
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — СД, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей

дистрофией. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков peros. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности)у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны. Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 3. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48—72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствиедыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 5. Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии • температура <37,5 °С • отсутствие интоксикации • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту) • отсутствие гнойной мокроты • количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Длительность лечения обычно составляет 7—10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в табл. Зв (режим дозирования) и табл. 4 (выбор препарата). У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3—4 дня

лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии0. При лёгком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48—72 ч после начала лечения. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии в

* При подозрении на инфекцию, вызванную Я. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон+сульбактам, тикарциллин +клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Эти ЛС можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию следует назначать: амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон+сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы.

случае его неэффективности приведены в табл. 5.
Длительность лечения обычно составляет 7—10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня. Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность и др. В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно провести следующие исследования:
общий анализ крови — на 2—3й день и после окончания антибактериальной терапии;
биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании;
исследование газового состава крови (при тяжёлом течении) — ежедневно до нормализации показателей;
рентгенография грудной клетки — через 2—3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойнодеструктивных осложнений заболевания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотомическое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декортикация.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
• Неэффективность стартовой антибактериальной терапии • Необходимость в проведении инвазивных методов диагностики • Неразрешающаяся пневмония.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Контроль рентгенологического разрешения очаговоинфильтративных изменений в лёгких осуществляется спустя 2—3 нед от начала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска затяжного течения заболевания (см. «Прогноз») контрольное рентгенологическое обследование целесообразно провести спустя 4 нед. При отсутствии указанных факторов риска показано незамедлительное дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др.)

ПРОГНОЗ
В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2—4й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наблюдается в сроки до 4 нед. Факторы риска затяжного течения заболевания • возраст старше 55 лет • алкоголизм • сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, СД и др.) • тяжёлое течение внебольничной пневмонии • мультилобарная инфильтрация • вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии)
• курение • клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка) • вторичная бактериемия.