Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Внебольничная пневмония
13.11.2009, 22:35


Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очаговоинфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (>18 лет) колеблется от 1 — 11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25—44 %0 в старших возрастных группах (>65 лет). Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1—3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, заболевания почек и печени, сердечнососудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15—30%.

ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковуюА и гриппознуюА вакцины.
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций; ❖ лицам в возрасте >65 лет ❖ лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания ССС, хронические бронхолёгочные заболевания, ОД, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.) ❖ лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидиоклеточиой анемией, после сплеиэктомии) ❖ лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. Улиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти\ Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска ❖ лицам старше 50 лет ❖ лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми ❖ пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями ❖ взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая СД), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая ВИЧинфекцию) ❖ женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности ❖ врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и ам булаторных учреждений ❖ сотрудникам отделений сестринского ухода ❖ членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска ❖ медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь — первая половина ноября. Обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.
Внебольннчная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).
Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

ЭТИОЛОГИЯ
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей.
Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию: наиболее типичны Streptococcus pneumoniae (30—50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).
На долю атипичных микроорганизмов в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
К редким (3—5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже —другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).
В табл. 1 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.


ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки8. Наличие очаговоинфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии. При выполнении исследования необходимо оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции, признаков сердечной недостаточности. В большинстве случаев, основываясь на анализе клиникорентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии8.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10— 12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже Зх109/л или лейкоцитоз выше 25x109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания —увеличение концентрации СРБВ.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какойлибо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня рй0.2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая в России практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.

Стандартными методами микробиологического исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8— 10 полей зрения при малом увеличении)дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации >106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных. Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных больных) следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берут из разных мест с интервалом в 30—40 мин).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных^, pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше 1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни8.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:
остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °С);
кашель с мокротой;
физические признаки (участки крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);
лейкоцитоз (>10х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии). Кэтим исследованиям относятся:
рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы;
микробиологическая диагностика;
микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты;
посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30—40 мин).
При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (ра02, раС02)для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями.
Туберкулёз лёгких.
Новообразования ❖ первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) ❖ эндобронхиальные метастазы
❖ аденома бронха ❖ лимфома.
ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
Иммунопатологические заболевания
❖ системные васкулиты ❖ волчаночный пневмонит ❖ аллергический бронхолёгочный аспергиллёз ❖ обл итерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией ❖ идиопатический лёгочный фиброз ❖ эозинофильная пневмония ❖ бронхоцентрический гранулематоз.
• Прочие заболевания/патологические состояния ❖ застойная сердечная недостаточность ❖лекарственная (токсическая) пневмопатия ❖ аспирация инородного тела ❖ саркоидоз ❖ лёгочный альвеолярный протеиноз ❖ липоидная пневмония ❖ округлый ателектаз.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: консультация специалиста, рекомендации, лечение, пневмония, определение, прогноз, диагностика, пульмонология
Просмотров: 9910 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 1.5/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология