Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очаговоинфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (>18 лет) колеблется от 1 — 11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25—44 %0 в старших возрастных группах (>65 лет). Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1—3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, заболевания почек и печени, сердечнососудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15—30%.

ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковуюА и гриппознуюА вакцины.
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций; ❖ лицам в возрасте >65 лет ❖ лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания ССС, хронические бронхолёгочные заболевания, ОД, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.) ❖ лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидиоклеточиой анемией, после сплеиэктомии) ❖ лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. Улиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти\ Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска ❖ лицам старше 50 лет ❖ лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми ❖ пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями ❖ взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая СД), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая ВИЧинфекцию) ❖ женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности ❖ врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и ам булаторных учреждений ❖ сотрудникам отделений сестринского ухода ❖ членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска ❖ медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь — первая половина ноября. Обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.
Внебольннчная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).
Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

ЭТИОЛОГИЯ
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей.
Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию: наиболее типичны Streptococcus pneumoniae (30—50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).
На долю атипичных микроорганизмов в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
К редким (3—5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже —другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).
В табл. 1 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.


ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки8. Наличие очаговоинфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии. При выполнении исследования необходимо оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции, признаков сердечной недостаточности. В большинстве случаев, основываясь на анализе клиникорентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии8.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10— 12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже Зх109/л или лейкоцитоз выше 25x109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания —увеличение концентрации СРБВ.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какойлибо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня рй0.2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая в России практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.

Стандартными методами микробиологического исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8— 10 полей зрения при малом увеличении)дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации >106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных. Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных больных) следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берут из разных мест с интервалом в 30—40 мин).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных^, pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше 1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни8.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:
остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °С);
кашель с мокротой;
физические признаки (участки крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);
лейкоцитоз (>10х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии). Кэтим исследованиям относятся:
рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы;
микробиологическая диагностика;
микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты;
посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30—40 мин).
При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (ра02, раС02)для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями.
Туберкулёз лёгких.
Новообразования ❖ первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) ❖ эндобронхиальные метастазы
❖ аденома бронха ❖ лимфома.
ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
Иммунопатологические заболевания
❖ системные васкулиты ❖ волчаночный пневмонит ❖ аллергический бронхолёгочный аспергиллёз ❖ обл итерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией ❖ идиопатический лёгочный фиброз ❖ эозинофильная пневмония ❖ бронхоцентрический гранулематоз.
• Прочие заболевания/патологические состояния ❖ застойная сердечная недостаточность ❖лекарственная (токсическая) пневмопатия ❖ аспирация инородного тела ❖ саркоидоз ❖ лёгочный альвеолярный протеиноз ❖ липоидная пневмония ❖ округлый ателектаз.