Плевральный выпот — скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (34 мл). Наличие инфекции (бактериальной, вирусной, микобактериальной и др.) приводит к развитию плеврита. Плеврит — воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина. Скопление гноя в плевральной полости — эмпиема плевры.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота плевральных выпотов составляет 320 на 100 ООО населения (510% больных терапевтических стационаров). Распространённость в США: 1 млн больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Плевральный выпот формируется при нарушении равновесия между поступлением жидкости в плевральную полость и её абсорбцией. Характер плеврального выпота: транссудат или экссудат.
Транссудат: причины образования транссудата имеют системный характер и наблюдаются, например, при левожелудочковой недостаточности, эмболии лёгочной артерии и циррозе печени.
Экссудат: причины формирования экссудата имеют местный характер и наблюдаются, например, при бактериальной пневмонии, опухолевых процессах, вирусной инфекции.

По характеру поражения плевры различают сухой и выпотной плеврит.
• Сухой (фибринозный) плеврит характеризуется отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве жидкости о Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) — фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры о Панцирный (пахиплеврит) — индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре.

• Выпотной (экссудативный) плеврит характеризуется скоплением жидкости в плевральной полости ❖ По распространённости экссудата различают плащевидный (экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого) и осумкованный плеврит ❖ По характеру экссудата: серозный, геморрагический, серозногеморрагический, гнойный, гнилостный.

По этиологии различают плеврит метапневмонический (при реконвалесценции после пневмонии), парапневмонический (возникает при развитии пневмонии), туберкулёзный, ревматический (проявление полисерозита), гипостатический (вследствие венозной гиперемии и отёка плевры при правожелудочковой недостаточности), карциноматозный (при обсеменении плевры раковой опухолью), асептический, травматический. По патогенезу выделяют плеврит гематогенный и лимфогенный.


ДИАГНОЗ

Основные симптомы, характерные для плеврита: • боль при дыхании и кашле
• одышка • сухой кашель • ослабление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука прн плевральном выпоте, шум трения плевры при сухом плеврите.

АНАМНЕЗ
Анамнез помогает определить причину плеврита: контакт с больным туберкулёзом, перенесённые вирусные инфекции, приём ЛС, воздействие асбеста и т.п. В первую очередь необходимо исключить туберкулёз и опухоль как наиболее частые причины плеврита (см. «Дифференциальная диагностика»).
• Пациента спрашивают о лихорадке с острым началом, недомогании, кашле, выделении мокроты, одышке, боли в боку, контакте с больными лицами (признаки, характерные для вирусного заболевания). Вирусная инфекция — распространённая причина плеврита или плевритической боли в грудной клетке.
Характер боли позволяет дифференцировать боль сердечной и лёгочной этиологии: боль плевритическая или неплевритическая по природе, иррадиация боли; положения, в которых происходит её облегчение; длительность боли, время от её начала.
Лихорадка, кашель, выделение мокроты, диспноэ, потеря массы тела могут указывать на острую или хроническую инфекцию.
Сыпь и суставные боли указывают на диффузные заболевания соединительной ткани.
Недавнее путешествие может указывать на инфекционную природу заболевания или тромбоэмболию.
Недавняя травма или необычная усталость — необходимо исключение заболеваний костномышечной системы.
Воздействие асбеста, приводящее к мезотелиоме, может проявляться плевритом.
Приём ЛС. Симптомы плеврита могут возникать при применении следующих ЛС: блеомицин, циклофосфамид, метотрексат, амиодарон, бромокриптин, нитрофурантоин, пеницилламин, сульфасалазин и др.
Бронхиальная астма или эмфизема в анамнезе — у пациентов повышен риск пневмонии и пневмоторакса.
Курение в анамнезе — у курильщиков повышен риск развития рака лёгкого или болезней сердца, которые могут иметь проявления в виде плеврита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование проводят для подтверждения или исключения вирусной или невирусной причины плеврита0. Необходимо тщательное обследование грудной клетки, которое может указывать на плевральный выпот, пневмоторакс, заболевание перикарда, заболевание костномышечной системы и др. (см. «Дифференциальная диагностика»).
• Температура, АД, ЧСС — для определения состояния гемодинамики пациента. Лихорадка указывает на инфекционную или воспалительную причину заболевания.
Оценка дыхательной системы — частота дыхания, пульсоксиметрия. Небольшие (<300 мл) или умеренные (300— 1500 мл) плевральные выпоты часто характеризуются нормальной или слегка повышенной частотой дыхания; большие выпоты (> 1500 мл) часто приводят к тахипноэ. Шум трения плевры при аускультации — неспецифический признак, предполагающий воспаление плевры. Ослабление дыхательных шумов при аускультации и притупление перкуторного звука появляются при наличии выпота в плевральной полости. Асимметричные дыхательные шумы при аускультации или подкожная эмфизема могут указывать на пневмоторакс.
Оценка работы сердца, включая шум трения перикарда, парадоксальный пульс — помогает выявить сопутствующую патологию сердца.
Обследование конечностей — следует оценить признаки возможного тромбоза глубоких вен. Симметричный отёк нижних конечностей может указывать на хроническую сердечную недостаточность и/или лёгочное сердце.
Обследование кожи — следует оценить признаки возможного системного заболевания соединительной ткани.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные и визуализирующие исследования применяют для подтверждения клиническихпризнаков и исключения потенциально угрожающих жизни причин плеврита0.
• Проводят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, пульсоксиметрию, подсчёт лейкоцитов периферической крови (неспецифический признак воспалительного или инфекционного процесса), определение азота мочевины крови, уровня креатинина.
•Другие лабораторные, визуализирующие и инструментальные исследования проводят в зависимости от подозрения на то или иное заболевание.

ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ
Плеврит может сопровождаться плевральным выпотом. В этом случае рассматривают необходимость плевроцентеза и определения природы плеврального выпота (транссудат или экссудат)0. Плевроцентез — процедура, которая может быть выполнена быстро и с минимальной болезненностью. Показания
Диагностический плевроцентез показан при плевральном выпоте неясной этиологии. Лечебный плевроцентез показан, если большое количество жидкости в плевральной полости приводит к развитию клинических проявлений. Необходимости в проведении плевроцентеза обычно нет, если плевральный выпот связан с сердечной недостаточностью. После нормализации кровообращения в малом круге количество жидкости в плевральной полости уменьшается.
Анализ плевральной жидкости включает определение содержания белка, рН, глюкозы, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Интерпретация анализа плеврального выпота
Следует определить природу выпота — транссудат или экссудат.
В случае экссудата выясняют, каким заболеванием он вызван — злокачественным или незлокачественным.
При предположительно незлокачественной этиологии следует исключить бактериальную пневмонию, туберкулёз лёгких и диффузные заболевания соединительной ткани.
Признак экссудата — концентрация белка более 30 г/л либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5.
Возможные причины выпота в виде экссудата о Инфекции (бактериальная пневмония, туберкулёз, вирусные инфекции, грибковые инфекции) ❖ Злокачественные новообразования (рак лёгкого, лимфома, мезотелиома и др.) ❖ Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит) ❖ Применение некоторых ЛС о Другие причины: инфаркт лёгкого (ТЭЛА), гемоторакс, микседема, саркоидоз, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, асбестоз, травма.
Наличие гноя в плевральной полости позволяет предположить эмпиему плевры.
Возможные причины выпота в виде транссудата о Сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, обструкция верхней полой вены о Цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, гипоальбуминемия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует рассмотреть возможность инфекционных причин заболевания, проявляющегося плевритической болью в грудной клетке0. Постановка точного диагноза очень важна, поскольку инфекционные заболевания требуют специфического лечения антибиотиками.
У пациентов с непрекращающейся лихорадкой, кашлем, выделением мокроты и потерей массы тела рассматривают возможность туберкулёза, вирусной инфекции, гистоплазмоза, паразитарных заболеваний, абсцесса лёгкого.
Для диагностики инфекционного заболевания следует провести рентгенографию грудной клетки и соответствующие бактериологические исследования.
Следует исключить потенциально угрожающие заболевания, проявляющиеся плевритической болью: ТЭЛА и инфаркт лёгкого, острый инфаркт миокарда, пневмоторакс. ТЭЛА — угрожающее жизни состояние, требующее лечения антикоагулянтами и, возможно, тромболитиками. Поиску причин ТЭЛА следует уделять особое внимание (например, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Следует провести дифференциальную диагностику с ревматическими заболеваниями, которые могут проявляться плевритической болью: СКВ, ревматоидный артрит, полимиозит/дерматомиозит, склеродермия и др. Для выявления этих заболеваний используют определение АНАТ, РФ, уровней комплемента, СОЭ.
Осложнения ревматических заболеваний, проявляющиеся со стороны лёгких и плевры, наблюдаются у 20—85% таких пациентов. Плеврит — самое распространённое лёгочное проявление СКВ.
Плеврит при ревматических заболеваниях может сопровождаться сыпью, деформацией суставов.
Необходимо рассмотреть другие заболевания, проявляющиеся плевритической болью0: уремия, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, бронхогенная карцинома, панкреатит, плевральный выпот, перикардит, спонтанный бактериальный перитонит/плеврит.
При системных заболеваниях, таких как цирроз печени, может возникнуть спонтанный бактериальный плеврит.
Злокачественные заболевания могут проявляться экссудативным плевральным выпотом, кашлем, снижением массы тела, хронической болью.

При перикардите дискомфорт может быть более выраженным в положении лёжа на спине и уменьшаться в вертикальном положении.
Следует рассмотреть травму грудной клетки как возможную причину плевритической боли в грудной клетке0.

Следует обратить внимание на остеопороз в анамнезе, недавнюю травму грудной клетки (включая переломы рёбер), покраснение.
Пациенты могут не помнить эпизод травмы.
Следует рассмотреть воздействие токсических профессиональных факторов или факторов окружающей среды, которые могут быть причиной плевритической боли: курение, воздействие асбеста, растворителей, паров красителей.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультации со специалистами проводят при трудностях в постановке диагноза или необходимости специальных процедур0.
Пульмонолог — помощь в проведении плевроцентеза, интерпретации результатов рентгенологического исследования, анализа плевральной жидкости.
Ревматолог — подозрение на ревматологический процесс.
Фтизиатр — подозрение на туберкулёзное поражение.
Инфекционист — подозрение на инфекционное заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: снижение боли, воспаления, минимизация побочных эффектов ЛС. Показания к госпитализации. Обычно больные с плевритом не нуждаются в госпитализации. Госпитализировать следует пациентов с плевритической болью при подозрении на угрожающее жизни заболевание0: гемодинамические нарушения, тахипноэ, гипоксемия, цианоз, кровохарканье, тромбоэмболия, тяжёлый ревматологический процесс. Пациентов просят не использовать тугих повязок (поясов) на живот или грудь, поскольку они могут затруднять дыхание. Плевральная пункция при наличии выпота в плевральной полости с эвакуацией жидкости под контролем гемодинамических показателей (АД, ЧСС). При большом объёме выпота удаление жидкости необходимо проводить постепенно. Медикаментозное лечение для ослабления боли и воспаления0.
НПВС — препараты, рекомендованные для лечения плевритической боли (например, ибупрофен 400—800 мг каждые 6 ч). НПВС не следует назначать пациентам с язвой или кровотечением из ЖКТ в анамнезе.
При невозможности применения НПВС используют парацетамол 650—1000 мг каждые 6 ч. Парацетамол не следует назначать пациентам с нарушениями функций печени; осторожность следует соблюдать при назначении парацетамола пациентам, регулярно принимающим алкоголь.
При неэффективности НПВС или парацетамола, сильной боли и сухом кашле — кодеин 30—60 мг/сут.
Отхаркивающие средства.
В зависимости от конкретной клинической ситуации применяют соответствующие ЛС (антикоагулянты, противомикробные средства, кислород и т.д.).
Обучение пациента
Пациенту объясняют, что лечение плеврита зависит от заболевания, которое его вызывает.
Объясняют, что обычный вирусный плеврит не приводит к значительным последствиям при условии соблюдения режима приёма ЛС.
При персистировании симптомов в течение нескольких недель пациента просят снова обратиться к врачу для повторного обследования и исключения других заболеваний.
Показания к консультациям специалиста. Консультацию специалиста проводят при0 • наличии серьёзного заболевания, проявляющегося плевритом • неэффективности медикаментозного лечения
• признаках угрожающего жизни заболевания (например, гипоксемия, снижение АД и др.).
Дальнейшее ведение плеврита необходимо, если симптомы прогрессируют или не улучшаются в течение 2—3 нед°.
Боль и дискомфорт должны уменьшиться через 2—3 нед после начала медикаментозного лечения.
Признаки воспаления (шум трения плевры) в результате лечения анальгетиками и НПВС должны уменьшиться.
При неэффективности медикаментозного лечения (анальгетики и противовоспалительные ЛС) следует проводить дальнейшие исследования причины заболевания.

ПРОГНОЗ
Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии, характера и адекватного лечения основного заболевания.