Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. Активная форма туберкулёза — туберкулёз, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований; заразная форма туберкулёза — активная форма туберкулёза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулёза; больной туберкулёзом — больной активной формой туберкулёза. Оказание помощи больным туберкулёзом в России определяют Федеральный закон Российской Федерации №77ФЗ от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. №892 «О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации"» и Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
АББРЕВИАТУРА: МБТ — микобактерия туберкулёза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость постоянного населения РФ в 2002 г. составляла 66,7. Численность впервые выявленных больных в 2003 г. увеличилась по сравнению с 1990 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность. Пик заболеваемости приходился на 25—34 года с достаточно высокой заболеваемостью в интервале 18 — 54 года. Соотношение мужчин и женщин среди вновь выявленных составляло 2,4:1.
Бактериовыделители в 2002 г. составляли 32,6 на 100 000 населения (методом микроскопии мазка — 19,4 на 100 000 населения). Первичная множественная лекарственная устойчивость среди бактериовыделителей в 2002 г. составляла 8%.
Общее число больных туберкулёзом в России в 2000 г. было 384 380 (бактериовыделителей 128 400), а в 2002 г. — 388 627 (бактериовыделителей 127 919). Среди больных туберкулёзом в 2002 г. болевшие фибрознокавернозным туберкулёзом составляли 10,5% (среди впервые выявленных — 3%).
Смертность от туберкулёза в России составляла в 2000 г. — 20,5; в 2001 — 19,9; в 2002 — 21,5 на 100 000 населения.

ПРОФИЛАКТИКА
Различают социальную и медицинскую профилактику. К социальной профилактике относят здоровый образ жизни, обеспечение жильём, повышение уровня жизни и социальную защиту населения. К медицинской профилактике относят проведение вакцинации и ревакцинации, химиопрофилактики среди лиц, контактировавших с больными, выделявшими микобактерии.
Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. №157ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против туберкулёза (в числе девяти обязательных прививок). Специфическую профилактику туберкулёза в Российской Федерации проводят только вакциной туберкулёзной (БЦЖ) сухой для в/к введения и вакциной туберкулёзной (БЦЖМ) сухой (для щадящей первичной иммунизации).
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорождённым детям на 3— 7й день жизни.'Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППДЛ. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулёзными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

СКРИНИНГ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулёз (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Цели массовой туберкулинодиагностики: • выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
отбор контингентов для противотуберкулёзной прививки вакциной БЦЖМ детей в возрасте 2 мес и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков;
определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма PPDЛ).
ФЛЮОРОГРАФИЯ
Профилактическое рентгенологическое обследование (флюорография). Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза не реже 1 раза в 2 года. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
работники родильныхдомов(отделений);
лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
лица, снятые с диспансерного учёта в лечебнопрофилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
ВИЧинфицированные;
пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.
В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:
лица, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы; больные СД; получающие глюкокортикоидную, лучевую и цитостатическую терапию;
лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом: без определённого места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; лечебнопрофилактических, санаторнокурортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат: лица, обратившиеся в лечебнопрофилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулёзом; лица, проживающие совместно с беременными и новорождёнными; граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у которых диагноз «ВИЧинфекция» установлен впервые.


КЛАССИФИКАЦИЯ

(Приложение №2 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109)

ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
УДРТЕИ и подростков
ТУБЕРКУЛЁЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Первичный туберкулёзный комплекс
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

• Диссеминированный туберкулёз лёгких

• Милиарный туберкулёз

• Очаговый туберкулёз лёгких

• Инфильтративный туберкулёз лёгких

• Казеозная пневмония
Туберкулёма лёгких

• Кавернозный туберкулёз лёгких

• Фибрознокавернозный туберкулёз лёгких

• Цирротический туберкулёз лёгких

• Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема)

• Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

• Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз).

ТУБЕРКУЛЁЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
• Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы • Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов • Туберкулёз костей и суставов • Туберкулёз мочевых, половых органов • Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки «Туберкулёз периферических лимфатических узлов • Туберкулёз глаз • Туберкулёз прочих органов. Характеристика туберкулёзного процесса даётся по локализации процесса, клиникорентгенологическим признакам и наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ. Локализация и распространённость: в лёгких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. Фазы • инфильтрации, распада, обсеменения • рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение • с выделением МБТ (МБТ+) • без выделения МБТ (МБТ). Осложнения туберкулёза: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочносердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулёза
органов дыхания:

❖ фиброзные, фиброзноочаговые, буллёзнодистрофические

❖ кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз ❖ цирроз;
других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.


ДИАГНОЗ

Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких. В схеме для каждого этапа диагностического поиска приведены результаты, расцениваемые как позитивные (указывающие на инфицирование или заболевание).
Жалобы. Слабость, головная боль, повышение температуры тела» ночные поты, постоянное «подкашливание», кашель с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке, постепенно нарастающая одышка, потеря массы тела.
Анамнез. Контакт с больными туберкулёзом, перенесённый туберкулёз, остаточные туберкулёзные изменения в лёгких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами. Сопутствующие заболевания: диабет, язвенная болезнь, пневмокониозы, алкоголизм, хронические заболевания органов дыхания.
Физикальное обследование. Напряжение и/или болезненность мышц верхнего плечевого пояса, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная подвижность нижних краёв лёгких; различные локальные аускультативные феномены (при диссеминированном туберкулёзе — двусторонние).
Туберкулиновая чувствительность. Переход реакции на пробу Манту из отрицательной в положительную в течение последнего года. Резко положительная реакция, везикулонекротическая реакция. При тяжёлом состоянии — отрицательная.
Лабораторные исследования. Увеличение СОЭ до 16—40 мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лнмфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление микобактерий в мазке мокроты с использованием флотации и при посеве.
Рентгенологическое исследование.
Наличие диссеминации с преобладающей или исключительной локализацией в верхних отделах лёгких. Локальные поражения сегментов I—II—VI (очаги, инфильтраты, особенно инфильтраты с распадом, полости без уровня жидкости, фокусы). Одностороннее или асимметричное изменение корней лёгких, наличие кальцинатов, подтянутость корней кверху.
7. Бронхологическое исследование.
Признаки активного туберкулёза бронха,
рубцы, деформация бронхов, неспецифи
ческий регионарный эндобронхит, нали
чие бронхонодулярных фистул.


ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врачафтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. Весь курс лечения или его отдельные этапы проводят в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, санатории, амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидеми

ческой опасности больного, материальнобытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. Целью лечения туберкулёза является его полное излечение с отсутствием или минимальными остаточными изменениями. При туберкулёзе рекомендована диета № 11. В рационе должно быть не менее 100— 110 г белка, а в период выздоровления — 120—140 г (60% животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Углеводы дают в физиологических количествах (400—500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 25002600 ккал/день (10,411,9 МДж), при полупостельном режиме — 27002900 ккал (11,312,2 МДж), при затихании обострения — 3300— 3600 ккал (13,815,1 МДж).
Пациент должен знать степень своей опасности для окружающих, особенно для детей; необходимость регулярного и длительного приёма противотуберкулёзных препаратов.
Больные туберкулёзом подлежат наблюдению в противотуберкулёзных учреждениях.

ПРОГНОЗ
Нелеченый туберкулёз чаще всего имеет неблагоприятный прогноз, прогрессирует и может приводить к летальному исходу. Лечение взрослых больных туберкулёзом позволяет достигать ликвидации клинических проявлений туберкулёза и стойкого заживления туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях добиваются продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.