ХОБЛ — заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, ограничением воздушного потока и развитием неполностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией в ответ на воздействие патогенных газов или частиц. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и лёгочное сердце.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.
Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет: только за периоде 1990 по 1999 гг. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости.
Только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно (данные Европейского Респираторного Общества). В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). В США число заболевших ХОБЛ приближается к 15 млн человек; это одно из наиболее распространённых заболеваний, при которых смертность продолжает увеличиваться.
ХОБЛ находится на 6м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5м ме сте — в развитых странах Европы, 4м месте — в США.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), т.е. индекса Тиффно, <70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя ОФВ,.
Примечание. Все значения ОФВ! в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием ФВД стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов. Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет четыре стадии. Нулевая стадия не входит в классификацию; её следует рассматривать как стадию повышенного риска развития ХОБЛ, когда имеются симптомы (кашель, мокрота, наличие факторов риска), но функция лёгких не изменена. Нулевая стадия рассматривается в качестве предболезни, далеко не всегда реализующейся в ХОБЛ.
Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — ОФВ/ФЖЕЛ <70%, ОФВ, >80% от должных величин. Непостоянно наблюдаются хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II. ХОБЛ среднетяжёлого течения. Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%<ОФВ, <80% от должных величин, ОФВ/ФЖЕЛ <70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Стадия III. Тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ/ФЖЕЛ <70%, 30% <ОФВ, <50% от должных величин), нарастанием одышки, повторяющимися обострениями, влияющими на качество жизни пациента.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жиз ни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь становится причиной инвалидности. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ/ФЖЕЛ <70%, ОФВ, <30% от должных величин или ОФВ <50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рд02 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или Sat02 менее 90% в сочетании (или без) раСОу > 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца. Обострение
Определение степени тяжести обострения ХОБЛ осуществляют по выраженности главных симптомов о Усиление одышки, крайней степенью выраженности которой является удушье о Возрастающая интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение её цвета и вязкости (гнойная мокрота указывает на бактериальную природу обострения) о Нередко наблюдается тяжесть в грудной клетке о Повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия, спутанное сознание. Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

• В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих случаях учитываются участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.


ДИАГНОЗ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных.
Наличие факторов риска.
Клинические признаки, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка.
Неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости, оцениваемое по данным изучения ФВД.
Исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.
Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2)среднего или пожилого возраста; 3) страдающий одышкой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалующийся на регулярные обострения бронхита; 6) имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.
При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое течение (II стадия), тяжёлое течение (III стадия) и крайне тяжёлое течение (IV ста дия), обострение или ремиссия заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

АНАМНЕЗ
ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов; по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Изучая анамнез, желательно установить частоту, характер, продолжительность и тяжесть основных симптомов обострений, оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

ЖАЛОБЫ
Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания. Кашель* (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) — наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сначала не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью. Мокрота* (необходимо выяснить характер и её количество), как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества — признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы). Одышка* (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой) — кардинальный признак ХОБЛ; именно она служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при ОРВИ. Одышка может описываться пациентами поразному: «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затруднённое дыхание».
В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.

ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
1. Заболевания органов грудной клетки.
За последние 3 года отмечались ли у Вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали Вас от привычного рабочего графика более чем на 1 нед? —Да, —нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? Да, —нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года? —Да, —нет.
2. Одышка.
Пожалуйста, сделайте отметку только в одной ячейке напротив высказывания, которое в наибольшей степени относится к Вам.
□ У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической нагрузке.
У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном.
Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности изза одышки, или я должен остановиться при моём привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться.
Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
Я не выхожу из дома изза выраженной одышки или у меня возникает одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь.
3. Хрипы.
Возникалоли у Вас когдалибо ощущение «наличия хрипов или свиста» в грудной клетке? —Да, —нет.
Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Данное ощущение возникает у Вас практически каждый день или каждую ночь? —Да, —нет. У Вас когдалибо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хрипов»? —Да, —нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Было/является ли Ваше дыхание нормальным в межприступный период? —Да, —нет.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска: курению (как активному, так и пассивному), длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической предрасположенности.
Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»:
[Число выкуренных сигарет (сутки)хстаж курения (годы)]/20.
ИК Ю пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика.
Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом а,антитрипсина. Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.
АНАЛИЗ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ
При сборе информации следует уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания:
бронхолёгочной инфекции;
повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов;
неадекватной физической нагрузке, а также
частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;
сопутствующим заболеваниям, в первую очередь ССС и ЖКТ (встречающимся более чем у 90% больных ХОБЛ), оказывающим влияние на тяжесть течения ХОБЛ и характер комплексной медикаментозной терапии;
эффективности и переносимости ранее назначавшейся терапии, регулярности её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего применения инструментальных и лабораторных методов. Осмотр больного
Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкообразная»*, малоподвижная при дыхании, западение межрёберных промежутков) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах — признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Перкуссия грудной клетки • Коробочный перкуторный звукА — признак эмфиземы «Нижние границы лёгких опущены — признак эмфиземы.
Аускультативная картина «Дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы • Сухие свистящие хрипы6, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом — синдром обструкции.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»). Основные их различия приведены в табл. 1. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХОБЛ
Исследование ФВД. Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки0.
Оценивают следующие основные показатели: ОФВ,, ФЖЕЛ и их соотношение (ОФВ /ФЖЕЛ) — снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ.
Проведение бронходилатационного теста. Тест проводят: 1) с р2агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола); оценка проводится через 20—30 мин; 2) с мхолинолитиками (вдыхание ип

* Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН —дыхательная недостаточность, зсн — застойная сердечная недостаточность, dlco — диффузионная способность лёгких по со; ра02 и раС02 — парциальное напряжение газа в артериальной крови.

ратропия бромида 80 мкг или комбинации бронхолитических ЛС [фенотерол 50 мкг 4 ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы]); оценка проводится через 30— 45 мин.
• Прирост ОФВ, рассчитывают по следующей формуле:
офв1ис,(%)=
офв|дилат(мл)офв1нсх(мл)х 100%
офв1нсх

Прирост ОФВ, >15% от должного или >200 мл — положительный бронходилатационный ответ. Пикфлоуметрия. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен
рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрииА. ЭКГА: • исключение кардиального генеза респираторной симптоматики • выявление признаков гипертрофии правых отделов сердца* (проявление такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце). Цитология мокроты • Характер воспалительного процесса и его выраженность • Определение атипичных клеток — онкологическая настороженность у пожилого больного • Посев мокроты при обострении. Клинический анализ крови • Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обострении заболевания • Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень НЬ, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) — признак развития гипоксемии. Рентгенография органов грудной клетки* • Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами0 (раклёгких, туберкулёз) • При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Бронхоскопическое исследование проводится при необходимости дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями, имеющими аналогичную респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следует прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности антибактериальной терапии. Определение дефицита а,антитрипсина проводят у больного и членов его семьи: содержание а,антитрипсина мене 15—20% от нормы свидетельствует о наследственном дефиците этого фермента (гомозиготы).
Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ,, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся выполнению шаговой пробы — тесту с 6минутной ходьбой, который проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациентов фразами:
«Всё идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0—10 баллов: 0 — нет одышки, 10 — максимальная одышка), по Sat02 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении Sat02 до 86%. ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых отделов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Бронхиальная астма — основное заболевание, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛА. Основные дифференциальнодиагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2.
Наиболее важным дифференциальнодиагностическим признаком является обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или <200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. Другие заболевания. В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, туберкулёзом, облитерирующим бронхиолитом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Показания к направлению на консультацию пульмонологом0 ❖ Сложные случаи диагностики ❖Уточнение стадии заболевания ❖ Оценка эффективности проводимой терапии.
Показания к направлению на консультацию оториноларингологом0: исключе

ние патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения. Снижение темпов прогрессирования заболевания. Показания для госпитализации возникают при обострении заболевания.
Усиление клинических симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое).
Исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимающих системные ГК.
Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки).

Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.
Тяжёлые сопутствующие заболевания.
Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
Диагностические сложности,
Пожилой возраст.
Невозможность лечения в домашних условиях.
Немедикаментозное лечение. Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекращение курения — единственный наиболее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания\ Даже короткие 3минутные консультации, направленные на прекращение курения, эффективны и должны использоваться при каждом врачебном приёмеА. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВг До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести осложнений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции\
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства*. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ,. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной* и бронходилататоры короткого действия по потребности*. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4 — 6 ч. Не рекомендуется регулярное применение р2агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ*.
При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные р2агонисты или мхолинолитики короткого действия*.

При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ГК.
При недоступности ингаляционных бронходилататоров могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II—IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора*.

мХолиноблокатор короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с Рагонистами короткого действия*.
Тиотропия бромид относится к длительно действующим антихолинергическим ЛС. По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора «HandiHaler», примерно й 10 раз превосходит ипратропия бромид и вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект: более 24 чв.

Если на фоне лечения антихолинергическими ЛС у больных ХОБЛ со стадиями II—IV симптомы заболевания контролируются недостаточно, необходимо дополнительно регулярное лечение ингаляционными р2агонистами длительного действия (салметерол или формотерол)*.
При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС с р2агонистами короткого или длительного действия более эффективна, чем каждый из препаратов в отдельности*. Небулайзерная терапия бронхолитиками проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (III и IV стадии заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходимы мониторинг ПСВ в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя ПСВ.
Кроме антихолинергических ЛС короткого или длительного действия или при их индивидуальной непереносимости больным со среднетяжёлой, тяжёлой или крайне тяжёлой ХОБЛ назначают ингаляционные (32агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами\
Регулярное лечение ингаляционными ГК показано больным с тяжёлым и крайне тяжёлым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года8. Лечение ингаляционными ГК (особенно в сочетании с (32агонистами длительного действия) может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни больных ХОБЛ\
Эффективность лечения оценивают по данным спирометрии через 6—12 нед применения ингаляционных ГК. Прирост ОФВ, более 15% или более 200 мл к исходной величине по результатам постбронходилататорной пробы является основанием для продолжения назначенного лечения. Короткий курс системных ГК не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ГК°. Системные ГК при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется*.
Мукоактивные препараты (Nацетилцистеин) при ХОБЛ назначают в первую очередь больным с вязкой мокротой*. Кроме того, длительное назначение препаратов Nацетилцистеина уменьшает частоту обострений и выраженность симптомов ХОБЛ.
Ниже представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями). ВСЕ СТАДИИ (стадия 1 — лёгкая, стадия II — среднетяжёлая, стадия III — тяжёлая, стадия IV — крайне тяжёлая):
• Исключение факторов риска • Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной • Ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200400 мкг, фенотерол 200400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида — 2 дозы.
СТАДИИ II, III и IV (но не на стадии I):
• Регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиотропия бромид 18 мкг I раз в сутки ± салметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол 4 ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или салметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки.
• Реабилитационные мероприятия. СТАДИИ III и IV (но не на стадиях I и II):
Регулярные ингаляции: беклометазон 1000—1500 мкг/сут или будесонид 800—1600 мкг/сут (или флутиказон 250— 1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация салметерол 50 мкг + флутиказон 250 мкг (1 —2 дозы 2 раза в сутки) (или формотерол 4,5 мкг + будесонид 160 мкг [2—4 дозы 2 раза в сутки]) при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6—12 нед по бронходилатационному тесту.
Реабилитационные мероприятия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
• При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛСА.
Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛСА. Предпочтение отдают ингаляционным комбинациям бронходилататоров (антихолинергические ЛС + р^агонисты короткого действия)А.
При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
При бактериальной природе Обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков8: амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с усилением бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/ клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксим) либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.
Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ, <50% от должного в суточной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой0.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Оксигенотерапия 2—5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.
Бронхолитическая терапия*.
❖ Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия бромида 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5—5 мг или фенотерола 0,5—1 мг (0,5—1 мл: 10—20 капель) через б ч
или
фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического Л С: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5—2 мл (30—40 капель) через б ч в течение суток.
В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем
экг.
Системные ГК(в/в введение или пероральный приём). Системные ГК внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10—14 дней); при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут0. После 10—14дневного приёма преднизолона суточная доза Л С снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.
Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или в/в).
Схемы антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ приведены ниже.
• Простое (неосложнённое) обострение ХОБЛ. Усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты. Возбудители инфекции: И. influenzae, И. parainfluenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis, Enterobacteriacae. Возможна резистентность к Рлактамам.
ЛС выбора: амоксициллин 0,5—1 г 3 раза в сутки (7—14 сут) внутрь.
Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7—14 сут) или: кларитромицин CP по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7—14 сут левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки.
• Осложнённое обострение ХОБЛ. Усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты. Частые обострения (>4 в год). Возраст >65лет, ОФВ, <50%. Возбудители инфекции: И. influenzae, Н. parainfluenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis. Вероятна резистентность к рлактамам.
ЛС выбора: внутрь в течение 7—14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в течение 3—4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 —2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3—4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки.

критерии выписки из стационара при обострении хобл
Потребность в ингаляционных Р2агонистах короткого действия не более чем через 4—6 ч.
Стабильное состояние больного в последние 24 ч.
Стабильные показатели газового состава крови или насыщения крови кислородом в последние 24 ч.
Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пишу и спать без частых приступов одышки.
Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.
Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.
Перед выпиской с больным обсуждают меры по профилактике обострения заболевания, уделяя особенное внимание вакцинации против гриппа, знанию и пониманию назначенной терапии, включая технику ингаляций, умение оценить симптомы, свидетельствующие об обострении. Необходимо продолжать лечение, снижающее частоту обострений. При сохраняющейся нетрудоспособности обсуждают социальные проблемы. Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения.
Для больных с ХОБЛ на всех стадиях болезни актуальными остаются и реабилитационные мероприятия (должны проводиться не менее 2 месА), которые способны увеличить толерантность к физической нагрузке и уменьшить одышку.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Обучение пациента с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное пользование ингаляционными Л С; навыки по самоведению [пикфлоуметрия] и принятию решений во время обострения). Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары, направленные на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ Схема наблюдения представлена в табл. 3.


ПРОГНОЗ

При определении прогноза заболевания необходимо учитывать, что ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением. Прогрессирующее течение ХОБЛ под

Таблица 3. Схема амбулаторного наблюдения больных ХОБЛ у участкового терапевта или врача общей практики

Исследования, их частота Консультации специалиста

Клинический осмотр, спирометрия* с бронходилатационным тестом 1 раз в год.
При обострениях ХОБЛ: общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки
Объём и частота исследований те же
Клинический осмотр 2 раза в год. Спирометрия с бронходилатационным тестом: 1 раз в год. Общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ 1 раз в год, Sat02* 3 раза в год
Объём и частота исследований те же
Консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) в поликлинике 4го уровня при отсутствии эффекта от лечения в течение 714 дней


Показания те же

Консультация пульмонолога в поликлинике 4го уровня: при обострении, при прогрессировании ДН, для подтверждения диагноза, для определения стойкой утраты трудоспособности

Консультация пульмонолога в поли клинике 4го уровня: при обострении, при прогрессировании ДН, при при знаках ЗСН, для подтверждения диаг ноза, для определения стойкой утраты трудоспособности __

* При отсутствии возможности проведения спирометрии с бронходилатационным тестом и определения Sat02 больных направлять к пульмонологу; ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная недостаточность.

тверждается ежегодным снижением величины ОФВ, более 50 мл/год. При тяжёлом и крайне тяжёлом течении ХОБЛ прогноз для трудоспособности неблагоприятный, при крайне тяжёлом течении ХОБЛ прогноз для жизни неблагоприятный.