Пневмоторакс
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.
Эпидемиология. Заболеваемость для первичного спонтанного пневмоторакса составляет 7,4—18 случаев на 100 ООО населения среди мужчин и 1,2—6 случаев на 100 000 населения среди женщин. Первичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у высоких худых мальчиков и мужчин 10—30 лет и редко у людей старше 40 лет. Заболевание обусловлено наследственной предрасположенностью к дефициту а, антитрипсина. Курение сигарет увеличивает риск развития первичного спонтанного пневмоторакса в 22 разас. Заболеваемость для вторичного спонтанного пневмоторакса составляет 6,3 случая на 100 000 населения среди мужчин и 2 случая на 100 000 населения среди женщин. Вторичный спонтанный пневмоторакс наиболее часто встречается у больных с ХОБЛ (26 случаев на 100 000 человек в год), пневмоцистной пневмонией (430%) и муковисцидозом (620%). Профилактика. Отказ от курения0.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Спонтанный • Первичный: нет заболеваний лёгких

• Вторичный: осложнение заболеваний лёгких.
Травматический

• Вследствие проникающего ранения грудной клетки

• Вследствие тупой травмы грудной клетки. Ятрогенный

• Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации

• Вследствие постановки подключичного катетера

❖ Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры

• Вследствие баротравмы.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ведущие жалобы — боль в груди и одышка, боль иррадиирует в плечо поражённой стороны.
Острое начало заболевания, чаще вне связи с физической нагрузкой0.
Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, эпизодах перенесённых пневмотораксов и наличии заболеваний лёгких(ХОБЛ, бронхиальная астма и др.), ВИЧ инфекции, болезни Марфа на, синдрома Элерса — Данло.
Ограничение дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии.
При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемиторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений.
Тахикардия (более 135 в минуту), парадоксальный пульс, гипотензия и цианоз — признаки напряжённого пневмоторакса.
Возможна подкожная эмфизема.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гипоксемия при анализе газов артериальной крови (р 02 <80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом0.
Наличие фонового заболевания лёгких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной кровис: наибольшие изменения наблюдаются при наличии фонового заболевания и большем объёме пневмоторакса.
При вторичном спонтанном пневмотораксе ра02 <55 мм рт.ст. и раС02 >50 мм рт.ст. наблюдаются у 15% больных0.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.
Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки (на рентгенограмме в переднезадней проекции).
При отсутствии признаков пневмоторакса поданным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев0.
Рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмотораксас.
Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТС.
КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллёзная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни лёгких и др.)°.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пневмония

• ТЭЛА

• Вирусный плеврит
Перелом рёбер.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
При сложностях интерпретации данных рентгенографии грудной клетки показана консультация специалиста по рентгенологическим методам исследования.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения. Разрешение пневмоторакса и предотвращение повторных пневмотораксов.
Показания к госпитализации. Госпитализация показана всем больным с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом.
Немедикаментозное лечение
• Наблюдение: показано больным с первич ным спонтанным пневмотораксом (менее
2 см) без выраженного диспноэ, при вторичном спонтанном пневмотораксе (менее 1 см или изолированный верхушечный пневмоторакс) без выраженного диспноэ0. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% первоначального объёма пневмоторакса за 24 ч.
• Всем больным (даже при нормальном газовом составе артериальной крови) должен быть назначен кислород 10 л/ мин через маску, так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 6 разс. Кислород назначается постоянно на протяжении суток, длительность оксигенотерапии зависит от объёма пневмоторакса и составляет 2—8 дней. У больных ХОБЛ при назначении кислорода необходим контроль газового состава крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
Медикаментозное лечение. Анальгетики, в том числе и наркотические, при выраженном болевом синдроме; при отсутствии эффекта от введения наркотических анальгетиков — проведение эпидуральной или интеркостальной блокады0. Хирургическое лечение
При напряжённом пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во втором межреберье по средиеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии0.
Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным с первичным спонтанным пневмотораксом и вторичным спонтанным пневмотораксом (менее 2 см) без выраженного диспноэ у пациентов моложе 50 лет8. Плевральные пункции приводят к расправлению лёгкого в 5983% случаев при первичном спонтанном пневмотораксе и в 33— 67% — при вторичном спонтанном пневмотораксе.
Установка дренажной трубки показана: при неудаче плевральных пункций с проведением аспирации; при вторичном пневмотораксе (более 2 см) у больных с диспноэ старше 50 лет; при рецидивирующем первичном спонтанном пневмотораксе0. Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями0 и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в лёгкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.
Видеоассоциированная торакоскопия — эффективный метод терапии спонтанного пневмоторакса и предупреждения рецидивов0. Показания к проведению: отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 3 дней; персистирование бронхоплевральной фистулы в течение 3 дней; рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза0.
Химический плевродез показан: больным с первым и последующими эпизодами вторичного спонтанного пневмоторакса и больным со вторым и последующим эпизодами первичного спонтанного пневмоторакса, так как позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмоторакса8. Химический плевродез обычно проводится при помощи тетрациклина (500 мг) или доксициклина (500 мг); перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии0.
Торакоскопический плевродез (вводится взвесь талька 5 г или проводится париетальная абразия)более предпочтителен по сравнению с химическим плевродезом, так как характеризуется очень высокой эффективностью — 96%.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления. После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2—4 нед и авиаперелётов в течение 2 нед. Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной терапии) и торакаль ного хирурга необходимы: при выполнении инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определении показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (торакоскопия и др.).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ
После разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.

ПРОГНОЗ
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах (у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двухстороннем пневмотораксе — 25%). Очень высок риск рецидивов: после эпизода первичного спонтанного пневмоторакса — 54%, большинство рецидивов происходят в течение 1 года.