Туберкулезные заболевания нервной системы обычно встречаются как вторичные процессы при первичном очаге, локализующемся чаще всего в легких или лимфатических узлах.

Этиология и патогенез. Туберкулезная инфекция проникает в нервную систему гематогенным путем. При занесении туберкулезных палочек в самое вещество мозга может образоваться один или несколько солитарных туберкулов, протекающих под видом опухоли головного мозга; при занесении туберкулезных палочек в мягкие мозговые оболочки в последних развиваются туберкулезные бугорки и возникает туберкулезный менингит; при локализации туберкулезного очага в костях черепа или позвоночника этот очаг может воздействовать на вещество мозга. Так, при туберкулезном спондилите происходит сдавление спинного мозга.

Туберкулезный процесс в позвоночнике развивается в губчатом, богатом сосудами веществе позвонка, куда внедряются туберкулезные палочки и вызывают образование специфической гранулемы, подвергающейся казеозному перерождению и дающей некротические участки в костях. Такие некротические фокусы, располагаясь в центре позвонков, могут долго оставаться в скрытом состоянии, не вызывая ни болей, ни деформации позвоночника. Однако полное и частичное разрушение одного или нескольких тел позвонков не может не сказаться на положении соседних позвонков. Они смещаются, причем позвонки, лежащие над и под пораженным позвонком, придвигаясь друг к другу, смещают частично разрушенный позвонок кзади. В результате получается сужение позвоночного канала, часто со сдавлением спинного мозга, и образуется кифоз под острым углом из-за выстояния остистых отростков в области пораженного отдела позвоночника.

В случаях сдавления спинного мозга степень его может быть весьма различной, как различна и быстрота развития спинальных явлений. Это может быть и хронически развивающийся спастический парапарез, и остро наступившая нижняя параплегия.

Механизм самого сдавления спинного мозга разнообразен. Оно может быть обусловлено непосредственным давлением измененного позвонка на спинной мозг либо проникновением творожистых масс и натечных абсцессов в позвоночный канал, где они доходят до твердой мозговой оболочки, вызывая воспаление эпидуральной клетчатки, — так называемый гнойный эпидурит. Твердая мозговая оболочка может вовлекаться в процесс и утолщаться, в результате чего образуется пахименингит (рис. 177).

Пахименингит, сдавливая спинной мозг, как корсетом, может также служить причиной спинальных явлений при туберкулезном спондилите. Бывают и такие случаи, когда параплегию на вскрытии нельзя объяснить ни сужением позвоночного канала, ни механическим сдавлением спинного мозга. Можно предполагать, что в таких случаях происходит отек спинного мозга на определенном участке с развивающимся дефектом ткани.

Клиника. Картина постепенно или остро развившегося спастического парапареза у ребенка в первую очередь должна натолкнуть на мысль о туберкулезном спондилите. Затруднения в походке часто обнаруживаются раньше, чем видимые изменения позвоночника; начальные стадии спондилита поэтому нередко вводят в заблуждение, и в связи с этим упускается наиболее ценное время для лечения этого тяжелого заболевания. Необходимо принять за правило, что у детей боли в ногах и расстройство походки даже при отсутствии жалоб на боли в позвоночнике чаще всего говорят о поражении последнего. Характерная деформация позвоночника иногда сразу бросается в глаза, и вопрос о болезни тогда разрешается сам собой. Во многих же случаях дефектность позвоночника устанавливают лишь после детального обследования. Удается подметить, что ребенок малоподвижен, щадит свою спину, поворачивается всем корпусом, сидит, опираясь руками на сиденье, при поднимании предметов с пола осторожно опускается на корточки. Объективно ригидность позвоночника исследуют классическим приемом: ребенка укладывают ничком, осторожно поднимают нижнюю половину туловища за таз и поворачивают туловище вокруг его оси и кверху. Неподатливость позвоночника и болезненность в определенном отделе его иногда сразу отчетливо обнаруживаются. Полезно испробовать и опыт нагрузки, который состоит в осторожном надавливании на плечи или на темя стоящего или сидящего на твердом стуле или скамейке больного. Можно выявить болезненность позвоночника пальпаторно или при поколачивании перкуторным молоточком. При поражении одного из грудных позвонков длинные мышцы спины книзу от пораженного позвонка напряжены и выдаются в виде натянутых шнуров, особенно когда больной пытается наклониться вперед (симптом вожжей)

Если губкой, смоченной горячей водой, провести вдоль позвоночника, возникает рефлекторное вздрагивание и ощущение обжигания, как только губка прикоснется к коже пораженного отдела. Решающее значение имеет рентгенограмма, на которой выявляется характерное для туберкулезного спондилита сужение промежутков между пораженными позвонками за счет изменений в межпозвоночных хрящах, узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка с конусообразным изменением его формы, результатом чего является оседание вышележащего позвонка. Однако нужно помнить практическое правило, согласно которому отсутствие изменений на рентгенограмме еще не говорит категорически против начального туберкулезного процесса в позвонке. Иногда может помочь в диагностическом затруднении исследование спинномозговой жидкости. Большое количество белка при нормальном или нерезко увеличенном числе клеточных элементов, так называемая белково-клеточная диссоциация, или застойный ликвор, указывающий на сдавление спинного мозга, характерен не только для опухоли спинного мозга, но и для спондилита. Тяжесть спастических явлений в большинстве случаев пропорциональна воспалительным и деформационным явлениям в позвонках. Однако это незакономерно: параплегия и даже тазовые расстройства могут быть тяжелыми, деформация же позвоночника — ничтожной.

Нужно иметь в виду, что в детской практике при туберкулезном поражении заднеглоточных лимфатических желез может наблюдаться вынужденное положение головы с поворотом в одну сторону (кривошея), с болезненностью при пассивных движениях головой. Кривошея связана с контрактурой околопозвоночных мышц, прикрепляющихся к атланту (болезнь Гризеля). Не исключен и туберкулезный процесс в зубовидном отростке второго шейного позвонка. Прицельный рентгеновский снимок позволит это установить.

У взрослых спондилит со спинальными явлениями в основном также начинается обычно с болевых ощущений — опоясывающих корешковых болей в области грудной клетки или невралгических болей, распространяющихся по нервам верхних или нижних конечностей. Ввиду более частой локализации туберкулезного процесса в грудных отделах позвоночника межреберные опоясывающие боли встречаются значительно чаще болей в конечностях. Одновременно или вскоре после начала корешковых болей наступают расстройства движений. Сначала в одной ноге, затем вскоре и в другой развиваются спастичность и слабость, вследствие чего все больше и больше затрудняется ходьба. Через более или менее длительный промежуток времени, исчисляемый месяцами, парез может перейти в полный паралич. Понятно, что при шейных спондилитах все эти явления будут развиваться не только в ногах, но и в руках. Сухожильные рефлексы повышаются, иногда до клонуса, появляются патологические рефлексы. При локализации процесса в позвонках, соответствующих шейному утолщению спинного мозга, может наблюдаться сочетание атрофического паралича рук со спастическим параличом ног. При очаге поражения на уровне VIII шейного или I грудного сегмента может наблюдаться синдром Горнера. Расстройства чувствительности проводникового типа очень редки. Если они и выявляются, то лишь в далеко зашедших случаях полного поперечного поражения спинного мозга. Затруднение же мочеиспускания часто бывает одним из ранних симптомов болезни, далее развивается полная задержка, а в поздних стадиях заболевания — обычно недержание мочи. Методы исследования те же, что и описанные для детского возраста.

Нужно помнить, что хотя и редко, но можно встретить с такой же историей развития и примерно с той же клинической картиной эхинококк позвонка и эпидуральной клетчатки, поражение позвоночника при миеломной болезни.

Лечение. При туберкулезном спондилите в первую очередь требуется применение ортопедических мероприятий в виде длительного постельного режима и вытяжения в сочетании с антибактериальной терапией. Применяются стрептомицин, фтивазид, изониазид (тубазид) и ПАСК.

Натечные абсцессы надо обязательно своевременно опорожнять путем пункции, гнойные эпидуриты немедленно оперировать.

В некоторых случаях упорное лечение приводит к полному исчезновению симптомов сдавления спинного мозга.

• Невралгия затылочного и позвоночного нервов
• Вторичные гнойные и серозные менингиты
• Менингит - классификация, диагностика, лечение
• Стероидный туберкулез.
• X пара - блуждающий нерв (n. vagus), XI пара - добавочный нерв (n. accessorius), XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus)
• Менингеальный синдром
• Инфекции и интоксикации нервной системы (общая часть)