В клинической практике глюкокортикоидные препараты получили широкое распространение как регуляторы различных нормальных и патологических процессов в организме. Но наряду с положительным влиянием на организм и на проходящие в нем патологические процессы, глюкокортикоиды в результате торможения синтеза белков и образования антител, снижения активности Т-клеток, подавления лимфопоэза и формирования элементов активной мезенхимы, задержки развития грануляционной и рубцовой ткани, обусловливают обострения латентной инфекции в организме", в частности легких.
О возможном неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов:на течение активного туберкулеза известно давно. Попытки использовать глюкокортикоидные препараты в клинике и эксперименте для лечения туберкулеза без защитного прикрытия противотуберкулезными средствами закончились неудачей. На этом основании было признано нецелесообразным назначать их больным туберкулезом легких и других органов.
В дальнейшем многие отечественные и зарубежные исследователи показали, что глюкокортикоиды в сочетании со специфическими противотуберкулезными препаратами оказывают определенный терапевтический эффект при туберкулезе.
Вместе с тем с течением времени накопились материалы с описанием случаев обострения не только активного, но и скрытого туберкулеза в результате длительной глюкокортикоидной терапии страдающих болезнями системы крови, коллагенозами, бронхиальной астмой и другими, когда не назначались противотуберкулезные препараты.
Исходя из своеобразия клинической картины туберкулеза, - которое обусловлено измененной реактивностью организма под влиянием тяжелого нетуберкулезного заболевания и примененных глюкокортикоидов, особенностей его патогенеза и патоморфологических процессов, назвают такой туберкулез «стероидным» подобно уже признанным «стероидному» диабету и «стероидной» язве желудка.
По данным Е. П. Прохорова (1981), у 70 % больных «стероидный» туберкулез развивается в результате активации старых туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах, особенно часто у страдающих болезнями системы крови и коллагенозами.
В литературе, как правило, встречаются описания единичных наблюдений за больными «стероидным» туберкулезом. в процессе исследования осложнений глюкокортикоидной терапии лишь у0,4 % обнаружили «стероидный» туберкулез.
Тем не менее развитие активного туберкулеза как осложнения стероидной терапии привлекает к себе внимание клиницистов вследствие того, что «стероидный» туберкулез выступает как «вторая болезнь». Клиническую картину основного заболевания часто затушевывают клинические симптомы присоединившегося туберкулеза. Специфический процесс протекает нетипично. Поэтому «стероидный» туберкулез нередко распознается несвоевременно или даже поздно, а в некоторых случаях — лишь на секции.
Диагностика «стероидного» туберкулеза нередко очень трудна вследствие его маскирования основной тяжелой болезнью и невозможности, в связи с тяжелым состоянием, провести обследование больного в нужном объеме. В результате активации туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах часто. возникает диссеминированный туберкулез легких, гемато- или лимфогематогенный. Очаги лимфогематогенного туберкулеза преимущественно локализуются в средних и нижних отделах легких, верхушки легких остаются свободными от туберкулезных очагов.
За последние десятилетия участились случаи, когда не диагностируется милиарный туберкулез, клинически протекающий стерто, нетипично в результате применения глюкокортикоидов с целью лечения различных болезней. Как правило, гистологически они относятся к ареактивному типу генерализованного туберкулеза, который в соответствии с энергическим состоянием макроорганизма представляет серьезную клиническую проблему.
Гораздо реже активируется туберкулезный процесс в легких. Тогда развивается очаговый или инфильтративный «стероидный» туберкулез с характерной для этих форм туберкулеза локализацией, рентгенологически отличающийся от них большой наклонностью к быстрому формирванию полостей распада.
Диагностировать «стероидный» туберкулез особенно трудно у больных коллагенозами с поражениями легких. Приходится учитывать закономерности, свойственные не только всем коллагенозам, а также особенности поражения легких при каждом коллагенозе, но и иметь в виду обстоятельство, что «стероидный» туберкулез легких, как правило, возникает у больных с рентгенологическими признаками перенесенной туберкулезной инфекции или туберкулеза.
А, И, Струков и др, (1982) пришли к выводу, что причины ошибок в диагностике «стероидного» туберкулеза прежде всего кроются в тактике врачей общего профиля и терапевтов, у которых нет «фтизиатрической настороженности» к больным с рентгенологическими признаками перенесенного туберкулеза. Врачи часто недооценивают значения очаговых обызвествлений в легких и лимфатических узлах в генерализации туберкулеза, особенно у людей, длительно получающих глюкокортикоидные препараты.
Если не проводится полноценная противотуберкулезная терапия, «стероидный» туберкулез неуклонно прогрессирует. И наоборот своевременном распознавании туберкулеза и его рациональном лечении противотуберкулезными и гормональными препаратами получают хороший клинический результат.
Особенности течения «стероидного» туберкулеза и эффективность его лечения во многом зависят от степени снижения защитных реакций организма, обусловленных тяжестью и особенностями основной болезни, по поводу которой проводится длительная глюкокортикоидная терапия, методики гормональной терапии, возраста больных и своевременности выявления туберкулеза. При раннем распознавании «стероидного» туберкулеза, компенсации основной болезни комбинированная терапия противотуберкулезными и глюкокортикоидными препаратами бывает эффективной.
Перед назначением глюкокортикоидов необходимо тщательно обследовать больного с целью выявления туберкулезных очагов в легких, лимфатических узлах и других органах. Если обнаружен активный туберкулезный процесс, гормональную терапию следует сочетать с противотуберкулезной. Противотуберкулезное лечение целесообразно проводить и тем больным, у которых нельзя с уверенностью исключить туберкулезные изменения в легких, возникшие на фоне глюкокортикоидной терапии. В таких случаях уменьшается опасность развития туберкулеза и своевременно достигается лечебный эффект.
В процессе длительной гормональной терапии необходим регулярный (не менее 2—3 раз в году) клинико-рентгенологический контроль за больными.
Больным с большими остаточными туберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах, а также больным с малыми остаточными туберкулезными изменениями, но подверженных действию отягощающих туберкулез факторов (пожилой и старческий возраст, беременность и послеродовый период, тяжелое течение основной болезни, по поводу которой назначены глюкокортикоиды и др.), глюкокортикоидную терапию тоже следует проводить под защитой противотуберкулезных препаратов.
Трудности диагностики «стероидного» туберкулеза заставляют серьезно относиться к его предупреждению.
Список используемой литературы:
1 Туберкулез органов дыхания и отягощающие его факторы М.Н. Ломако
2 Лекции В.Б. Прхоров
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
