Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Лечение при нарушениях мозгового кровообращения
02.10.2012, 21:46


Очень важным фактором, во многом определяющим эффективность лечения, является раннее его начало. В связи с тем, что постановка точного диагноза в первый момент оказания помощи не всегда возможна, лечебные мероприятия при нарушениях мозгового кровообращения подразделяются на два этапа: недифференцированное и дифференцированное лечение.

а) Недифференцированное лечение

Недифференцированное лечение начинают немедленно, вне зависимости от характера инсульта, который будет выяснен впоследствии. Оно направлено на нормализацию жизненно важных функций— дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, гомеостаза.

Прежде всего необходимо обеспечить свободное дыхание: отсосать слизь, освободить ротовую полость от рвотных масс, при западении языка выдвинуть вперед нижнюю челюсть, фиксировать язык. При тяжелых стволовых нарушениях прибегают к интубации или трахеостомии.

Для компенсации сердечной деятельности показано введение сердечных гликозидов — 0,06% раствора коргликона или 0,05% раствора строфантина по 0,25—1 мл с глюкозой. Если имеется подозрение на сахарный диабет, в качестве растворителя используется изотонический раствор хлорида натрия. Можно применять также кордиамин, дигоксин, изоланид по 0,25—0,5—1 мл. При внезапном прекращении сердечной деятельности следует прибегнуть к непрямому массажу сердца, введению 0,1% раствора адреналина в сердечную мышцу. Если у больного возникают явления отека мозга, применяют диуретики — лазикс (ампулы по 2 мл 1% раствора), урегит (ампула содержит 0,05 г сухого порошка, который перед введением разводят), маннит (ампулы по 200— 400 мл 15% раствора), эуфиллин (ампулы по 10 мл 2,4% раствора). Эти препараты лучше вводить внутривенно. Повторное назначение на протяжении суток диуретиков требует возмещения потери калия путем добавления в капельницу хлорида калия (ампула 4% раствора содержит 50 мл) или панангина (ампулы по 10 мл).

При наличии очень высокого артериального давления следует попытаться снизить его до привычных для больного цифр, а не до общепринятых показателей норм. Это может быть достигнуто внутривенным применением диуретиков (лазикс, урегит), нейролептиков (аминазин — ампулы по 1 мл 2,5% раствора), дропери-дола (ампулы по 10 мл 0,25% раствора), дибазола (ампулы по 1, 2,5 мл 0,5% и 1% раствора) или ганглиоблокаторов. Внутрь можно назначить гемитон (клофелин) по 1 таблетке (0,075 мг) 2—4 раза в день. В случае необходимости быстрого снижения повышенного артериального давления можно прибегнуть к вводимому парентерально препарату рауседилу (растворимая форма резерпина; ампула по 1 мл 0,1% или 0,25% раствора). Как показывает опыт, от применения ганглиоблокаторов (гексоний, пентамин) в случаях неустановленного диагноза лучше отказаться, так как они вызовут значительное снижение артериального давления, что может неблагоприятно сказаться при ишемическом характере инсульта

Тяжелым осложнением церебральной катастрофы может быть острая гипотоническая реакция (коллапс). Для борьбы с ней показано внутривенное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе со стимуляторами кровообращения (мезатон, фетанол, норадреналин). Гипертензивным действием при коллапсе обладают глюкокортикоидные гормоны — преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон. Для проведения лечения требуется введение нескольких ампул гормонального препарата в течение суток.

В целях нормализации мозгового кровообращения прибегают к назначению эуфиллина. Наиболее эффективным является его применение в течение первых 5—6 ч с момента развития инсульта.

По истечении этого срока эффективность его применения уменьшается с каждым часом. Благоприятный эффект эуфиллина обусловлен улучшением сердечно-сосудистой деятельности, уменьшением отека мозга, снижением ликворного и венозного давления, увеличением диуреза, улучшением дыхания. Эуфиллин вводят внутривенно в дозе 0,24 г (10 мл 2,4% раствора). При наличии благоприятного эффекта введение препарата можно повторить через 1/2—1 ч, а затем повторно вводить 1—2 раза в сутки.

Вопрос о применении сосудорасширяющих средств у больных с нарушениями мозгового кровообращения в последнее время подвергается пересмотру. Установлено, что в очаге поражения функция сосудов резко нарушена. Они не могут реагировать на воздействие сосудорасширяющих веществ. В этих условиях применение вазодилататоров сопровождается расширением сосудов вне очага поражения. Кровь устремляется в расширенные сосуды и уходит из очага поражения. Этот феномен получил наименование синдрома внутримозгового обкрадывания (см. рис. 165). 

Однако эмпирически полученные результаты лечения сосудорасширяющими средствами не дают повода полностью отказаться рт применения вазодилататоров.

Важное место в лечении инсульта любого характера занимает борьба с отеком мозга. Улучшение общего состояния и прояснение сознания связано с уменьшением внутричерепной гипертензии.

Эффективными противоотечными препаратами являются салу-ретики — лазикс, урегит, эуфиллин.

У больных, находящихся в коматозном состоянии, при проведении дегидратирующей терапии необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и в случае задержки мочи производить катетеризацию. Для профилактики пневмонии следует больного осторожно поворачивать с боку на бок через каждые 2 ч, применять горчичники. В тяжелых случаях сразу назначают антибиотики.

Грубые нарушения сердечно-сосудистой деятельности, связанные с ней расстройства ликвороциркуляции, нарушения водносолевого обмена делают необходимым внутривенное введение большого количества жидкостей и различных препаратов. Поэтому при поступлении в стационар больному устанавливают капельницу с изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором глюкозы, куда добавляют те или иные лекарственные средства.

Проведением перечисленных мероприятий добиваются определенной нормализации жизненно важных функций организма. Одновременно проводится всестороннее обследование больного с целью уточнения окончательного диагноза. Следует иметь в виду, что в настоящее время ишемические инсульты встречаются в 3— 4 раза чаще, чем геморрагические. Естественно, следует принимать во внимание данные анамнеза, общей клинической картины, результаты исследования крови — количество лейкоцитов, СОЭ, гемоглобин, время свертываемости, протромбиновый индекс, данные эхоэнцефалографии. Как уже упоминалось, особое значение имеет исследование ликвора. Получение кровянистой жидкости свидетельствует о геморрагическом характере инсульта.

б)  Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте

Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте преследует те же цели, что и проведение недифференцированного лечения. Оно направлено на улучшение кровоснабжения мозга, осуществляемого за счет нормализации сердечной деятельности, на регуляцию уровня артериального давления, общей и церебральной гемодинамики.

Безусловный клинический эффект при лечении ишемических инсультов получен при внутримышечном применении компламина (ксавина) в ампулах по 2 мл 15% раствора. В тяжелых случаях применяются ампулы по 10 мл для капельного введения (на 500 мл 5% раствора глюкозы). Наиболее ответственным в проведении дифференцированного лечения ишемических инсультов является вопрос о назначении антикоагулянтов.

По единодушному признанию, антикоагулянты наиболее эффективны при преходящих нарушениях ишемического характера, при развивающемся, еще не закончившемся инсульте, остро развивающихся эмболиях. В таких случаях антикоагулянты могут предотвратить образование тромбов.

При назначении антикоагулянтов следует учитывать довольно большое количество противопоказаний. Антикоагулянты противопоказаны у больных с заболеваниями печени, поражением почек, при пороках сердца в стадии декомпенсации, септических состояниях, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови, при беременности или в послеродовом периоде.

Не следует назначать антикоагулянты больным, находящимся в тяжелом коматозном состоянии, при высоком артериальном давлении (более 200/100 мм рт. ст.), повышенном количестве лейкоцитов, эпилептических припадках, возникших после инсульта, при неуточненном характере инсульта.

Применение антикоагулянтов, особенно длительное, сопряжено с опасностью развития геморрагических осложнений, которые могут возникнуть как в мозговой ткани, так и в других органах.

Обычно антикоагулянтная терапия начинается с назначения антикоагулянтов прямого действия — гепарина. Гепарин назначают в дозе 10 000 ЕД 4—6 раз в день в течение 3 дней внутривенно или внутримышечно. Внутривенное введение гепарина сопровождается немедленным его действием, при внутримышечном же введении действие препарата начинается через 40—50 мин. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертываемости крови. Оптимальным следует считать удлинение свертываемости в 2 1/2 раза. Систематически производят анализ мочи (возможность возникновения гематурии).

На 3-й день лечения переходят на антикоагулянты непрямого действия (таблетки фенилина по 30 мг, омефина по 50 мг, синку-мара по 3 мг), а дозу гепарина снижают. Лечение антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, который не следует снижать более чем до 50—45%.

Значительное количество нарушений мозгового кровообращения связывают с повышенной агрегацией тромбоцитов и образованием эмболов. Поэтому в настоящее время широко применяются вещества, тормозящие процесс агрегации тромбоцитов — дипиридамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин). Преимущество антиагрегантов заключается прежде всего в том, что их применение не сопряжено с опасностью кровотечений.

Для лечения ишемических инсультов применяют также тромболитические препараты — фибринолизин, стрептокиназу, урокиназу. Препараты этой группы обладают способностью растворять свежие тромбы.

Назначение фибринолитических препаратов показано в первые сутки или даже часы от начала инсульта.

в)  Дифференцированное лечение при геморрагическом инсульте

Больной с кровоизлиянием должен находиться в постели с приподнятой головой. Лечение такого больного должно быть направлено на нормализацию витальных функций, борьбу с отеком мозга, остановку кровотечения.

Мероприятия по нормализации витальных функций, уровня артериального давления и борьбе с отеком мозга описаны выше. Для борьбы с кровотечением применяется аминокапроновая кислота. Препарат вводят внутривенно повторно через 4—6 ч — 100 мл общая доза в сутки. (Стандартный флакон содержит 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты.) Возможен прием препарата внутрь после предварительного растворения его в сладкой воде. Кроме того, показано применение глюконата кальция, аскорбиновой кислоты, викасола.

При лечении больных с субарахноидальными кровоизлияниями в течение 1-й недели стремятся снизить артериальное давление путем назначения больших доз допегита (метилдофа по 0,5 г 2—3 раза в сутки) и диуретиков для предотвращения повторного кровотечения.

г) Лечение в восстановительном периоде

По миновании острого периода лечение больного направляется на восстановление нарушенных функций и предупреждение возможных осложнений.

С этой целью уже в первые дни болезни следует следить за правильной укладкой парализованных конечностей, чтобы предупредить развитие контрактур и спастичности. Парализованную руку отводят в сторону под прямым углом, укладывают на подушку, на кисть с разогнутыми пальцами накладывают лонгентку и закрепляют бинтами. Такое положение руки фиксируют при помощи мешочка с песком.

Парализованную ногу, наоборот, сгибают в коленном суставе под углом 15—20°, под колено подкладывают валик из марли и ваты. Стопа удерживается под углом к голени при помощи упора или резиновой тяги. Положение больного нужно менять каждые 2 ч, переворачивая его на здоровый бок. Одновременно начинают массаж и пассивную гимнастику пораженных конечностей. При восстановлении движений переходят к умеренной активной гимнастике.

Из медикаментозной терапии в восстановительный период широко применяются препараты, повышающие обменные процессы в тканях мозга: аминолон, церебролизин. Аминолон назначают в таблетках по 0,25 г внутрь, начиная с 2 приемов в день и повышая суточную норму до 2 г. Длительность курса лечения 1 1/2—2 мес. Церебролизин применяется в инъекциях по 1 мл ежедневно, на курс 20—30 инъекций.

Кроме того, для улучшения двигательных функций широко применяются антихолинестеразные препараты — прозерин, галантамин, оксазил. Дозы их определяются индивидуально. Курс лечения 1 1/2 мес.

Лечение антихолинестеразными препаратами особенно показано при мышечной гипотонии. Развитие спастичности является показателем к их отмене. Нецелесообразно их применять и в тех случаях, когда по истечении 2—3 нед от начала лечения не отмечается увеличения объема активных движений.

Значительную помощь в восстановлении нарушенных функций может оказать применение физиотерапии: электрофорез, парафинотерапия, диодинамическая терапия, электростимуляция мышц. Больным с явлениями афазии оказывается логопедическая помощь.

Раннее индивидуально различное начало патогенетически обоснованных реабилитационных мероприятий позволяет в большинстве случаев добиться значительного восстановления утраченных функций.

Информация предоставлена medvuz.info



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: эмболический, инсульт, инфаркт, ишемический, геморрагический, лечение
Просмотров: 2646 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология