Этиология. Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт — от лат. insultus — удар, толчок) чаще всего развивается у больных, страдающих гипертонической болезнью или ее сочетанием с атеросклерозом. Значительно реже кровоизлияния в мозг возникают в результате других причин — разрыва аневризмы сосудов или заболеваний крови.

Патогенез. Кровоизлияние в вещество мозга чаще обусловлено разрывом сосуда, реже в его основе могут быть явления диапедеза, развивающиеся в связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Патоморфология. Морфологически различают кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. В первом случае в веществе мозга образуется полость, заполненная жидкой кровью и кровяными сгустками. Участок геморрагического пропитывания возникает в результате слияния множественных мелких очагов и характеризуется отсутствием четких границ, наличием мозгозого вещества, имбибированного элементами крови.

Клиника. Как правило, кровоизлияние в мозг происходит днем на фоне эмоционального или физического напряжения. Начало заболевания внезапное, сопровождающееся потерей сознания и развитием коматозного состояния. Лицо большей частью багровеет, дыхание становится хриплым (свисает небная занавеска), одна щека отдувается и с этой стороны между утерявшими тонус губами выдыхается воздух (больной «курит трубку»), носогубная складка сглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне сглаженной носогубной складки они парализованы, значит, поднятые вверх рука и нога не опускаются постепенно, а падают как плеть. Иногда голова и глаза повернуты в сторону от парализованных конечностей. Сухожильные рефлексы в первые часы обычно заторможены, могут наблюдаться патологические рефлексы с одной, а иногда и с обеих сторон. Пульс замедлен, напряжен, температура первое время обычно нормальная, затем несколько повышается (37—37,5°С). В крови отмечается лейкоцитоз.

Через несколько часов после кровоизлияния могут обнаруживаться менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, более заметно выраженный в непарализованной ноге, обусловленные отеком мозга и мозговых оболочек.

Нередко осложнением кровоизлияния в вещество мозга является прорыв крови в желудочки мозга. Клинически это проявляется резким ухудшением состояния больного, развитием горметонических судорог в виде постоянной смены тонуса конечностей, когда они из состояния гипертонии с резким разгибанием переходят в состояние гипотонии. При кровоизлиянии в ствол мозга на уровне красных ядер возможно развитие так называемой децеребрационной ригидности — резкого разгибания всех конечностей. Патогномоничным симптомом для кровоизлияния в мозг считают резкое сужение зрачков (миоз).

Серьезным осложнением кровоизлияний в полушарие мозга является смещение и грыжевое выпячивание медиобазальных отделов височной доли под мозжечковый намет, возникающее в результате увеличения объема пораженного полушария за счет излившейся крови и отека мозга. Клинически это проявляется ухудшением состояния больного в связи с развитием вторичных стволовых расстройств. Наиболее часто возникают глазодвигательные нарушения — косоглазие, птоз, мидриаз — и расстройства дыхания за счет воздействия мозговой грыжи на ствол мозга.

Для установления геморрагического характера инсульта существенное значение имеет исследование спинномозговой жидкости. Обнаружение примеси крови делает диагноз весьма достоверным. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции является наличие признаков поражения мозгового ствола. Из других параклинических методов имеет значение сигнала М-эхо. Смещение сигнала в сторону от средней линии характерно для геморрагического инсульта.

Если больной не умирает от кровоизлияния в первые сутки, то обычно из коматозного состояния он переходит в сопорозное: больной еще без сознания, но уже начинает реагировать на раздражения. Затем он приходит в полное сознание.

К этому времени выявляется вся клиническая картина поражения. Мозговое кровоизлияние (рис. 157) происходит чаще всего в области васкуляризации средней мозговой артерии, питающей внутреннюю капсулу и наружную поверхность коры головного мозга, поэтому клинический синдром слагается в основном из гемиплегии и гемианестезии, которые при левосторонних очагах сочетаются с тотальной, моторной, а иногда акустико-гностической (сенсорной) афазией. При левосторонней гемиплегии иногда удается выявить и левостороннюю гемианопсию (труднее установить правостороннюю гемианопсию, так как в этих случаях обычно имеется афазия и договориться с больным не представляется возможным). Сочетаются сообразно три геми: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

В период постинсультных состояний при гипертонии, когда больной еще соблюдает постельный режим, могут отмечаться изменения со стороны психики, проявляющиеся в резком психомоторном возбуждении с бредом; содержанием переживаний могут быть и события, имевшие место в прошлом, но о которых больной рассказывает как о только что свершившихся. Такого рода претворение пережитого в действительность носит в психиатрии название реминисценции, или «ложных воспоминаний». Могут наблюдаться и конфабуляции, т. е. рассказы о фантастических событиях, которые больному представляются реальными и якобы соответствующими действительности, Эти состояния в картине гипертонического инсульта, как правило, непродолжительны; они ограничиваются несколькими днями, интенсивность их проявления различна и почти полностью исчезает после проведенной дегидратационной терапии и при снижении уровня артериального давления.

После мозгового кровоизлияния, почти как правило, уровень артериального давления несколько снижается, причем на этих сниженных цифрах оно может продержаться в течение ряда недель. Это уже является фактором, облегчающим состояние больного.

Уровень артериального давления не говорит сам по себе о тяжести заболевания, однако от мозгового инсульта умирает в 2 раза больше больных с артериальным давлением, превышающим 200/120 мм рт. ст., чем больных с артериальным давлением ниже 180/110 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз. Внезапное наступившее бессознательное состояние у больного без предшествующего лихорадочного состояния в первую очередь наводит на мысль об отравлении, аутоинтоксикации, эпилептическом припадке или мозговой апоплексии («мозговом ударе»).

Отравление недоброкачественной пищей или с целью самоубийства ядом обычно сопровождается рвотой, диспепсическими явлениями и симптомами, характерными для того или иного яда. При опьянении отмечается запах алкоголя изо рта, бессвязное бормотание.

Из аутоинтоксикаций нужно всегда помнить о диабетической коме, которая сопровождается мышечной атонией, запахом ацетона изо рта, дыханием Куссмауля (глубокие вдохи с длительными интервалами), бледностью тканей, мягкостью при пальпации глазных яблок; об эклампсии, которая может быть у беременной больной и обычно сопровождается судорожными припадками; об уремической коме, при которой отмечается запах разлагающейся мочи (аммиак) изо рта, анурия (отсутствие мочи), бледность кожных покровов, иногда глубокое дыхание. Если у рта такого больного подержать стеклянную палочку, смоченную соляной кислотой, то над ней поднимутся пары нашатыря.

Эпилептический припадок, судорожная фаза которого длится 1—2 мин, может сопровождаться длительным бессознательным состоянием, переходящим в сон. Если в анамнезе больного судорожные припадки не значатся, то нужно помнить, что эпилептический припадок может явиться следствием аутоинтоксикации, инфекции, опухоли, абсцесса или травмы головного мозга.

Однако если бессознательное состояние наступило у человека в возрасте старше 40 лет при наличии артериальной гипертонии, то чаще всего оно является следствием мозгового инсульта.

У больного с кровоизлиянием в мозг при высоком артериальном давлении, увеличенной СОЭ, соматическом неблагополучии уместно предположить нодозный (узелковый) периартериит.

Прогноз. Прогностически наиболее опасны массивные кровотечения. Мелкие очаги кровоизлияний, возникающие обычно путем диапедеза иногда в уже размягченную ткань, в результате имевшего место ангиоспазма («красное размягчение» вещества мозга) более благоприятны.

• Тромбоз и облитерация мозговых сосудов различной локализации
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Лечение при нарушениях мозгового кровообращения
• ИБ ЦВБ Ишемический инсульт, в вертебробазалиарном бассеине
• Правила измерения АД
• Инсульт - эпидемиология, классификация, профилактика, лечение
• Сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и мозгового ствола