Патогенез
Основу составляет селективное поражение
иммунокомплектных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ
способен проникать в любые клетки организма человека, несущие поверхностные CD4 рецепторы. Основной
мишенью вируса становятся лимфоциты, макрофаги и клетки микроглии. При взаимодействии
вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его «распознавание» как
чужеродного антигена. Репродукция дочерней популяции ВИЧ вызывает гибель
зараженной клетки. Вирусы входят в кровь и внедряются в новые функционально
активные лимфоциты. Непораженные вирусом лимфоциты «прилипают» к пораженным,
образуя симпласты и синцитий, их функциональная активность снижается под
воздействием токсичных веществ, образующихся при гибели клеток. Развитие
иммунодефицита идет медленно и волнообразно, в течение месяцев и лет, поскольку
уменьшение количества лимфоцитов сначала компенсируется продукцией новых
иммунных клеток. По мере накопления вируса в организме, поражение им все более
ранних популяций клеток вплоть до первичных стволовых и истощение лимфоидной ткани
прогрессирует разрушение иммунной системы, нарастает иммунодефицит с поражением
всех звеньев иммунитета.
Противовирусные АТ, синтезируемые
неинфицированными лимфоцитами, проявляют сравнительно низкий аффинент, что
обусловлено свойствами АГ вируса, а также появлением АГ с измененными
свойствами вследствие высокой частоты мутаций. Кроме того, АТ не способны
связывать вирус внутри инфицированных клеток, что делает формирующиеся
гуморальные иммунные реакции заведомо малоэффективными. Вместе с тем в крови определяют
высокие уровни иммуноглобулинов всех классов (полииммуноглобулинопатия) и
циркулирующих иммунных комплексов.
Вследствие развивающегося
иммунодефицита иммунная система теряет способность противодействовать не только
патогенным микроорганизмам, но и условно-патогенной и даже сапрофитной флоре,
ранее латентно персистировавшей в различных органах и тканях. Активизация
условно-патогенных микроорганизмов и сапрофитов обуславливает возникновение так
называемых «оппортунистических» инфекций.
При ВИЧ-инфекции происходит активное
размножение бластных клеток, развитие которых остановилось на первых этапах
клеточной дифференцировки. Эти клетки, не достигая полного созревания и
представляя собой чужеродные для организма АГ, разрушаются при нормальном функционировании
иммунной системы и безудержно размножаются в условиях иммунодефицита. Указанное
лежит в основе возникновения у больного ВИЧ-инфекцией быстро прогрессирующих
болезней злокачественного роста (Т-линфомы, саркомы Капоши и др.).
Паразитирование ВИЧ в нервной ткани
сопровождается развитием аутоиммунных реакций, приводящих к гибели клеток. Этим
обусловлено развитие неврологических нарушений, которые могут даже
предшествовать иммунодефициту.
Клиническая картина
Многообразие проявлений заболевания
на различных этапах его развития вызывает необходимость применения в
практической работе клинических классификаций ВИЧ-инфекции. В Российской
Федерации применяли клиническую классификацию, предложенную В.И. Покровским
(1989). За 10 лет после ее создания представление о ВИЧ-инфекции несколько
изменились, в том числе за счет усовершенствования методов лечения. Эти
изменения нашли отражение в классификации 2001 г., которая позволяет
осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными,
прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного,
показания к назначению лекарственных препаратов без использования дорогостоящих
лабораторных методов.
Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
(В.И. Покровский, 2001 г.)
1.
Стадия
инкубации.
2.
Стадия
первичных проявлений
Варианты
течения:
А.
Бессимптомная;
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных
заболеваний;
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3.
Латентная
стадия.
4.
Стадия
вторичных заболеваний
4А.
Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия
противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Ремиссия
(спонтанная, после ранее проводимой
противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея
или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких;
повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения
внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;
локализованная саркома Капоши.
Фазы:
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия
(спонтаная, после ранее проводимой
противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная
пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез;
атипичные микобактериозы;
диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы
различной этиологии.
Фазы:
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной
терапии).
Ремиссия
(спонтанная, после ранее проводимой
противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
5.
Терминальная
стадия.
Стадия 1. «Стадия инкубации» - период от момента
заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой
инфекции» и/или выработка антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3
недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В
этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений
заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на
данной стадии становится на основании эпидемиологических данных и лабораторно
должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса
иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия
2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в
организме продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на
внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/ил выработка
антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.
2А.
«Бессимптомная», когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или
оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита,
отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь
выработкой антител.
2Б.
«Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться
разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто – это лихорадка,
высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых,
увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени,
селезенки, появление диареи. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут
обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты («мононуклеары»).
Острая клиническая инфекция
отмечается у 50-90 % инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.
Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е.
появление антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное
снижение уровня CD4-лимфоцитов.
2В.
«Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на
фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и
развивающегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания
различной этиологии (ангина, бактериальная или пневмоцистная пневмония,
кандидозы, герпетическая инфекция и др.).
Продолжительность клинических
проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких
месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели. У падавляющего большинства
пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию.
Стадия
3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита,
компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства
CD4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным
клиническим проявлением заболевания является увеличение двух или более
лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не
считая паховые).
Лимфатические узлы обычно
эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не
изменена.
Длительность латентной стадии может
варьировать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем – 6-7 лет. В этот период
отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов,
в среднем со скоростью 0,05-0,07х109/л в год.
Стадия
4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ,
приводящая к гибели CD4-клеток и истощению их популяций,
приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических)
заболеваний, инфекционных и/или онкологических.
В стадии вторичных заболеваний
выделяют стадии 4А, 4Б и 4В.
В стадии вторичных заболеваний
выделяют фазы прогрессирования (на
фоне отсутствия противоретровирусной терапии
или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).
Стадия
5. «Терминальная стадия». В этой стадии имеющиеся у больных вторичные
заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые
противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и
больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение
количества CD4-клеток
ниже 0,05х109/л.
Следует отметить, что клиническое
течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Последовательность
прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не
обязательна. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких
пределах – от нескольких месяцев до 15-20 лет.
У потребителей психоактивных веществ
течение заболевания имеет некоторые особенности. В частности, грибковые и
бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы,
флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит могут развиваться у них на
фоне нормального уровня CD4-лимфоцитов. Вместе
с тем наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию
ВИЧ-инфекции.
Дифференциальная диагностика.
Главным клиническим признаком
ВИЧ-инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп,
встречающееся у 60-80 % зараженных во всех периодах болезни, в ранних стадиях
как моносимптом. Поэтому дифференцировать ее приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением
лимфоузлов.
Выделяют следующие клинические
признаки-индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию:
- похудание на 10
% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;
- стойкая
беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более;
- беспричинное
увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на
протяжении более 2 месяцев;
- постоянное и необъяснимое
ночное потоотделение;
- быстрая
утомляемость, заставляющая все большее время проводить лежа.
Кроме того, следует
подумать о ВИЧ-инфекции при выявлении пневмоцистной пневмонии, хронических
интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей моложе 13 лет),
гистологически поврежденной саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального
или легочного кандидоза, криптоспоридоза кишечника, диссеминированного
гистоплазмоза, криптококкового менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга,
цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявления
позволяют предполагать ВИЧ-инфекцию, но они могут развиваться и при других
иммунодефицитных состояниях% после лучевой терапии, длительного применения
глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно
расширяется.
Лабораторная диагностика.
Выделение вируса на практике не
проводят. В практической работе более популярны методы определения АТ к ВИЧ.
Первоначально АТ выявляют методом ИФА. При положительном результате ИФА сыворотку
крови исследуют методом иммунного болота (блоттинга). Он позволяет обнаружить
специфические АТ к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную
молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции считают АТ к АГ ВИЧ
с молекулярной массой 41000, 120000 и 160000. При их выявлении ставиться
окончательный диагноз.
Отрицательный результат
иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на
ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения
лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось тем, что в
инкубационном периоде заболевания АТ еще нет, а терминальной стадии, вследствие
истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. В этих случаях
наиболее перспективна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить
частицы РНК вируса.
При установлении диагноза
ВИЧ-инфекции проводят многократное исследование иммунного статуса в динамике
для контроля за прогрессированием болезни и эффективности лечения.
Лечение.
Радикальные методы лечения
ВИЧ-инфекции до настоящего времени не разработаны. В мировой практике для
подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов
трех групп:
·
нуклеозидные
аналоги – препараты групп тимидина (тимазид, ретровир, фосфазид, резит);
цитизина (хивид, эпивир); инозина (видекс) и др. ;
·
нуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин, делавирдин);
·
ингибиторы
протеазы (инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, нельфинавир) и др.;
Показанием к началу
противоретровирусной терапии являются ВИЧ-инфекция в стадии первичных
проявлений в клинически выраженной форме (стадия 2Б, 2В) и стадия вторичных
заболеваний (4Б, 4В). При применении указанных препаратов необходимо учитывать
степень развития их отрицательных побочных эффектов.
Кроме того, проводят интенсивное
лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует
применения разнообразных этиотропных средств: низорала и дифлукана
(диссеминированный кандидоз), бисептола (пневмоцистная пневмония), ацикловира,
ганцикловира, фоскарнета (герпетические инфекции) и т.д. Назначение
цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит. Иммуностимулирующая терапия
не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.
Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывает у
инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому
создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой.
Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и
назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
