а) Церебральный арахноидит

Этиология и патогенез. Арахноидит встречается при многих органических заболеваниях центральной нервной системы: в основе его могут лежать травмы головного мозга, местные (воспаление придаточных полостей носа, заболевание уха) и общие (грипп, ревматизм, пневмония) инфекции. Арахноидит редко бывает диффузным, обычно он ограничивается определенной областью мозга. Так, различают арахноидит выпуклой поверхности полушарий мозга, оптико-хиазмальный (над перекрестом зрительных нервов), интерпедункулярный, мостомозжечковый, большой цистерны. По форме он может быть слипчивый (arachnoiditis adhaesiva), кистозный (arachnoiditis cystica) и смешанный.

Патоморфология. Макроскопически определяется утолщение и помутнение паутинной оболочки, спайки между паутинной и тонкой оболочкой между ними и веществом мозга. При микроскопическом исследовании обнаруживается грубый фиброз мягких мозговых оболочек, хореоидальных сплетений желудочков, разрастание соединительной ткани.

Клиника. Течение может быть острым, но много чаще оно бывает подострым с переходом в хроническое, с периодами улучшения и ухудшения. Помимо местных явлений, обусловленных локализацией процесса, отмечаются и общемозговые явления, связанные с дисциркуляцией спинномозговой жидкости и повышением внутричерепного давления. Это может придавать арахноидиту клиническое сходство с опухолью головного мозга.

Головная боль, подчас очень упорная, иногда строго локализованная — основной симптом арахноидита. Нередко различные степени застоя и воспаления на дне глаза с последующим падением зрения. Особенно резки изменения со стороны зрения при оп-тико-хиазмальном арахноидите.

Очаговые симптомы разнообразны и определяются преимущественно локализацией процесса: это поражение тех или иных черепных нервов (арахноидит основания мозга), судорожные джексоновские припадки (арахноидит выпуклой поверхности полушарий), инфундибулярные и гипофизарные расстройства, такие, как полидипсия, полиурия, адипозо-генитальный синдром, невриты и атрофии зрительного нерва с выпадением полей зрения, часто ведущие к слепоте (оптико-хиазмальный арахноидит), нарушения статики и координации при резких общемозговых симптомах (сильная головная боль, рвота, ранние застойные диски) и остром течении главным образом при арахноидите мозжечково-продолговато-мозговой цистерны.

Перечисленное многообразие симптомов укладывается в картину арахноидита, и совершенно неправомочна здесь получившая в последнее время распространение диагностика арахноэнцефалита. Этот диагноз и гистологически не верен. Если имеется поражение арахноидальной оболочки и головного мозга, то неминуемо будет поражаться, причем в не меньшей степени, и pia mater encephali, т. е. будет менингоэнцефалит.

Несмотря на хроническое и рецидивирующее течение, прогноз у заболевания в большинстве случаев благоприятный. Он серьезен при арахноидите большой цистерны, так как здесь может наступить смерть во время одного из острых приступов повышения внутричерепного давления.

В спинномозговой жидкости отмечаются нерезкие воспалительные изменения, иногда белково-клеточная диссоциация, иногда гидроцефальный ликвор (см. ниже). Жидкость вытекает под высоким давлением. На пневмоэнцефалограмме, как правило, обнаруживаются расширение желудочков мозга и изменения суб-арахноидального пространства (спайки, кисты). На рентгенограмме иногда отмечаются очаги обызвествления в арахноидальной оболочке.

Лечение. В тех случаях, когда арахноидит возникает вследствие хронического воспаления придаточных полостей носа, хронического тонзиллита, гнойных заболеваний уха, показано лечение антибиотиками. Чаще всего проводят повторные курсы лечения пенициллином по 250 000—300 000 ЕД 4 раза в день, на курс 8 000 000—10 000 000 ЕД в зависимости от массы тела, больного. Показано также лечение антибиотиками широкого спектра действия — тетрациклином, сигмамицином. При наличии гнойных очагов следует прибегать к их хирургическому лечению. В связи с имеющимися обычно явлениями повышения внутричерепного давления показана дегидратирующая терапия — фуросемид, диакарб. Рекомендуется провести несколько курсов рассасывающей терапии инъекциями лидазы, алоэ.

Положительный эффект может быть получен после проведения пневмоэнцефалографии, которая в таких случаях имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение.

Головная боль, судорожные проявления заболевания требуют проведения симптоматической терапии —анальгетиками, противосудорожными препаратами (фенобарбитал, гексамидин, дифенин).

Если консервативное лечение окажется безуспешным, прибегают к хирургическому вмешательству. Последнее не следует откладывать, особенно при оптико-хиазмальном арахноидите, с катастрофическим падением зрения, а также при арахноидите большой цистерны.

б) Водянка головного мозга

Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся избыточным количеством ликвора в полости черепа. Любые нарушения в механизме циркуляции цереброспинальной жидкости могут привести к ее скоплению и развитию гидроцефалии (рис. 174) «с разведенным ликвором».

Различают открытую и закрытую формы гидроцефалии.

Патогенез. Открытая, или сообщающаяся, гидроцефалия может быть либо следствием повышения продукции цереброспинальной жидкости (гиперсекреторная форма), либо результатом нарушения всасывания (арезорбтивная форма). Циркуляция ликвора из системы желудочков в субарахноидальное пространство при этой форме гидроцефалии не затруднена.

Закрытая, или окклюзионная, гидроцефалия является результатом затруднения оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. Нарушение циркуляции ликвора может быть обусловлено воспалительными или опухолевыми процессами.

Как открытая, так и закрытая гидроцефалия может быть врожденной и приобретенной.

Врожденная гидроцефалия возникает в период внутриутробного развития в результате влияния на плод инфекционных или токсических факторов, например токсоплазмоза, сифилиса, краснухи. Возникающий в этих случаях менингоэнцефалит нарушает процессы всасывания, что ведет к развитию водянки головного мозга. В некоторых случаях врожденная гидроцефалия является результатом нарушения развития мозга, что подтверждается обнаружением других дефектов развития - spina bifida, неправильного развития ликворопроводящих путей.

Клиника. Наиболее типичным признаком водянки головного мозга является увеличение размеров черепа, которое может в некоторых случаях определяться уже в момент рождения. В дальнейшем заболевание может прогрессировать, объем черепа постепенно увеличивается, достигая иногда громадных размеров (рис. 175). Обращает на себя внимание резкое несоответствие между лицевым скелетом и размером черепа. Лицо остается маленьким, сморщенным, лобные бугры увеличены, нависают над глазницами. Под влиянием нарастающего внутричерепного давления происходит истончение костей черепа, черепные швы расходятся, роднички расширяются и вытягиваются. Все это сопровождается развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозговом веществе, сопровождающихся развитием неврологической симптоматики. Часто возникает косоглазие, нистагм, застойные диски зрительных нервов, их атрофия, снижение зрения. Дети поздно начинают ходить, с трудом удерживают голову. Нередки парезы, параличи, нарушение мозжечковых функций. Часто отмечается отставание в умственном развитии, вплоть до идиотизма. Дальнейшее течение врожденной гидроцефалии может быть различным. В относительно легких случаях процесс может самостоятельно приостановиться. Возможно полное выздоровление. В других случаях процесс прогрессирует, состояние ухудшается. Дети погибают в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний или присоединившихся осложнений.

Наиболее часто причиной приобретенной формы водянки головного мозга являются инфекционные заболевания (в первую очередь менингиты) или травмы мозга. На первый план выступают симптомы повышения внутричерепного давления, сопровождающиеся головной болью, рвотой, головокружением, застойными дисками зрительных нервов, Снижением зрения. Нередко локальные неврологические симптомы в виде поражения черепных нервов, парезов, нарушения экстрапирамидных и мозжечковых функций.

Лечение гидроцефалии заключается в назначении дегидратирующей терапии — фуросемид (лазикс), маннитол. При обострениях умеренно выраженной гидроцефалии можно достичь облегчения проведением люмбальной пункции. При отсутствии эффекта консервативного лечения показана оперативная помощь.

Следует упомянуть также о так называемой гидроцефалии с нормальным давлением. Она встречается у пожилых людей и клинически сопровождается нарастающей деменцией, снижением памяти, проявлением двусторонних пирамидных симптомов, нарушением контроля над функцией тазовых органов.

При пневмоэнцефалографии выявляются расширенные полости желудочков мозга с истончением коры и более контрастным выстоянием подкорковых образований.

Оперативное вмешательство, заключающееся в обеспечении оттока ликвора из полости желудочков, в большом количестве случаев сопровождается улучшением состояния, казалось бы, безнадежных больных.

• Менингит - классификация, диагностика, лечение
• Менингеальный синдром
• Эхоэнцефалография и реография
• Инфекции и интоксикации нервной системы (общая часть)
• Менингиты (общая часть и эпидемический менингококковый менингит)
• Вторичные гнойные и серозные менингиты
• Туберкулезные заболевания нервной системы