Острая почечная недостаточность, ОПН — потенциально обратимое, развивающееся в течение часов, дней, недель нарушение гомеостатической функции почек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость, распространённость.
Ежегодно регистрируют 40—200 случаев ОПН на 1 млн взрослого населения. ОПН развивается у 5% госпитализированных больных. При обширных хирургических вмешательствах, после операций на открытом сердце, в отделении интенсивной терапии ОПН наблюдают у 10—15% больных.
Особенности по полу, возрасту. ОПН
развивается чаще у новорождённых, беременных, лиц старше 60 лет (в 5 раз чаще, чем у молодых). На 2000—5000 беременностей регистрируют 1 случай ОПН. Кортикальный некроз у беременных наблюдают в 10—30% случаев ОПН. Смертность. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. При остром канальцевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60%, в случае развития острого канальцевого некроза как осложнения лекарственной болезни — 30%, при беременности — 10—15%. При изолированной ОПН летальность ниже; при присоединении лёгочной, печёночной и сердечной недостаточности она повышается до 70%.
ПРОФИЛАКТИКА
Цель — сохранение почечных функций, уменьшение потребности в гемодиализе, предупреждение летального исхода, осложнений, перевода на хронический гемодиализ.
Устранение факторов риска (по возможности).
Исключение в/в урографии у больных с диабетической нефропатией, миеломной нефропатией и другими заболеваниями почек в активную фазу.
Перед проведением рентгеноконтрастного исследования при наличии факторов риска ОПН показано введение 0,45% рра натрия хлорида0 за12— 24 ч до исследования с целью провокации полиурии; введение прекращают через 24 ч после исследования.
Доказана неэффективность профилактики ОПН с помощью петлевых диуретиков: введение фуросемида по сравнению с инфузией одного 0,9% рра натрия хлорида повышает риск ОПН, обусловленной проведением ангиографии или операции на сердце*.
Исключение приёма потенциально нефротоксичных ЛС: гентамицин назначают на срок не более 7 дней, каптоприл противопоказан при вазоренальной АГ, сульфаниламиды и НПВС потенциально нефротоксичны.
Допамин не используют для профилактики ОПН, поскольку его эффективность не отличается от таковой у плацебоА.
Нет доказательств эффективности блокаторов кальциевых каналов в плане снижения частоты ОПН.
При назначении аминогликозидов показано введение 2/3 Дозы 1 раз в сутки.
При рабдомиолизе показаны: раннее введение большого количества жидкости для восстановления диуреза, маннитол в дозе до 25 г в/в в виде 200—400 мл 15—20% рра, ощелачивание мочи0 (4% рр бикарбоната натрия в 1 л 5% рра глюкозы).
При угрозе мочекислого криза: назначение аллопуринола до 600 мг внутрь, затем 100—300 мг/сут, форсированный диурез, ощелачивание мочи с достижением рН 6,5—7,0.
Интерстициальный лекарственный нефрит: преднизолон в дозе 60 мг/сут внутрь вплоть до исчезновения признаков нефрита.
При диарее у детей, вызванной £. coll 0157:Н7, необходимо назначение антибиотика для снижения риска развития гемолитикоуремического синдрома0.
СКРИНИНГ
Снижение диуреза менее 500 мл/сут или 20 мл/ч (редко — повышение или отсутствие диуреза) у пациента после воздействия фактора риска (или без видимой причины) и быстрое (в течение часов, дней, недель) повышение концентрации мочевины и/или креатинина в сыворотке крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Преренальная ОПН (снижение объёма циркулирующей крови, гиповолемия) • Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения) • Системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, анафилаксия, применение вазодилататоров) • Секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, резекция печени, холестаз, нефротический синдром) • Обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах. Ренальная ОПН • Острый тубулярный некроз —• нефротоксические воздействия (соли тяжёлых металлов, суррогаты алкоголя, яды, ЛС — антибиотики, ингибиторы АПФ, НПВС, диуретики, рентгеноконтрастные вещества, органические растворители) • Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме длительного сдавления, судорогах, электротравме, отморожении, длительном астматическом статусе, комах; НЬ. — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндрами (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты (подагрическая нефропатия, миеломная нефропатия, лечение лейкозов цитостатиками), оксалатами • Воспалительные и обменные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, другие гломерулонефриты, синдром Гудпасчера, острый тубулоинтерстициальный нефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, пиелонефрит, амилоидоз) • Поражения почечных сосудов (гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная АГ, тромбоз почечных артерий или вен, холестериновая эмболия; расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты) • Исход преренальной ОПН — при усугублении артериальной гипотензии и ишемии почек. Постренальная ОПН. • Окклюзия мочевыводяших путей (закупорка мочеточников камнями, сдавление опухолью; обструкция шейки мочевого пузыря аденомой, опухолью, стриктурой мочеиспускательного канала), некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз, поражения спинного мозга. • Для развития постренальной ОПН нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия.
Дополнительно различают: • олигурическую ОПН (диурез менее 500 мл/сут) и неолигурическую ОПН (диурез более 500 мл/ сут) • катаболическую ОПН (при остром сепсисе, ожоговой болезни, синдромедлительного сдавления — темпы прироста концентрации мочевины крови 5— 25 ммоль/сут) и некатаболическую ОПН (темпы прироста концентрации мочевины менее 5 ммоль/сут). • Тяжёлую ОПН устанавливают при концентрации креатинина более 5,5 мг% (500 мкмоль/л) или необходимости проведения гемодиализа. Стадии ОПН
Начальная (1 —3 сут) — период начального действия этиологического фактора (шок, сепсис, отравление).
Олигурическая/азотемическая (1—2 нед). Развивается через 1—3 сут после воздействия повреждающего фактора.
Стадий восстановления диуреза (5—10 дней) характеризуется постепенным увеличением диуреза до объёма, превышающего 500 мл/сут.
Стадия полиурии — клиническое улучшение по мере снижения азотемии и восстановления гомеостаза.
Стадия выздоровления — восстановление почечных функций в течение года и более.


ДИАГНОЗ

Диагностика подразумевает установление причины, механизма (преренальная, ренальная, постренальная, аренальная), тяжести и осложнений ОПН. По соглашению специалистов, ОПН диагностируют при увеличении сывороточной концен трации креатинина более 23 мг% (200250 мкмоль/л) или более чем на 0,5 мг% (45 мкмоль/л), или вдвое от верхней границы допустимого уровня, равного 2 мг% (170 мкмоль/л).
АНАМНЕЗ
В анамнезе выявляют следующие состояния • Заболевания почек • Инфекции
Общие или системные заболевания
Применение ЛС (например, циклоспорина'4 при аутоиммунной патологии), в том числе нефротоксичных (аминогликозидовА, ингибиторов АПФ, амфотерицина В, иммуносупрессивных ЛС, НПВС, рентгеноконтрастных веществ)
Переливание крови • Длительное сдавление частей тела (приводит к синдрому длительного сдавления) • АГ • Рвота, понос, кровотечение • Беременность • Идиопатическая послеродовая ОПН (через несколько недель после неосложнённых родов, сочетается с тяжёлой АГ, патоморфологически напоминает гемолитикоуремический синдром) • Указания на уменьшение объёма выделяемой мочи у большинства больных, реже полиурия или полная анурия (обычно свидетельствует об обструкции мочевых путей).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Гиповолемия (как причина ОПН) — запавшие глазные яблоки, сухая кожа, артериальная гипотензия.
Заболевания почек.

Отёки, АГ.
Признаки обструкции мочевыхпутей — возможна боль в пояснице или почечная колика.
При анурии возможны периферические и полостные отёки, отёк лёгких, отёк мозга.
Признаки уремической интоксикации: адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, сонливость, заторможенность. Возможны мышечные подёргивания, брадикардия при олигурическойанурической ОПН.
Общие или системные заболевания, инфекции — изменения кожи, суставов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, асцит, гидроторакс, расширение границ сердца, нарушения ритма, сердечные шумы, лихорадка.
Симптомы полиорганной недостаточности.
Изменения ССС: нарушения ритма сердца при гиперкалиемии, АГу части больных, тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке сердца, иногда шум трения перикарда.
Изменения в дыхательной системе: одышка, (уремический отёк лёгких, ацидоз, респираторный дистресссиндром взрослых, бактериальная пневмония).
Изменения ЦНС: заторможенность, кома, судороги, психозы, дыхание Куссмауля.
Изменения ЖКТ: боли в животе.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: анемия, лейкоцитоз в период олигурии, лимфопения.
Концентрация электролитов в крови.
Содержание мочевины, креатинина, глюкозы в сыворотке крови.
Общий анализ мочи. ❖ Определяют удельный вес мочи, количество белка, лейкоцитов, содержание НЬ, эритроцитов0, наличие лимфоцитов, эозинофилов (характерны для острого интерстициального нефрита), мочевых цилиндров. ❖ Если эритроциты или белок в моче отсутствуют, вероятность гломерулярных болезней невысока. ^ Коричневые зернистые или клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% больных с острым канальцевым некрозом. ❖ Пигментные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи выявляют при гемоглобинурии или миоглобинурии. ❖ Снижение удельного веса мочи менее 1,012 — неблагоприятный признак (отражение нарушения концентрационной функции канальцев). ^ Гломерулярные болезни: характерно наличие в моче изменённых эритроцитов. ❖ Интерстициальный нефрит: эозинофилы и лимфоциты в моче.
Бактериологическое исследование мочи проводят во всех случаях ОПН.
Газовый состав артериальной крови и
Рн.
ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Определение объёма циркулирующей крови,гематокрита(гипер или гиповолемия).
При неясной причине ОПН в стационарных условиях назначают дополнительное обследование.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят между ОПН и впервые выявленной ХПН: при ХПН выявляют хронические заболевания почек или синдромы почечных заболеваний в анамнезе, гипертрофию левого желудочка (расширение границ сердца влево, изменения на ЭКГ), гипертоническую ретинопатию, выраженную анемию, никтурию, почки уменьшены в размерах, гиперэхогенны. Разграничение преренальной, ренальной и постренальной ОПН
Сначала исключают преренальную ОПН (гиповолемия, артериальная гипотензия), поскольку коррекция нарушений гемодинамики быстро приводит к восстановлению почечных функций.
Далее исключают постренальную (перкуссия и/или УЗИ мочевого пузыря для подтверждения отсутствия в нём мочи, УЗИ почек для выявления признаков обструкции с одной или обеих сторон — гидронефроз).
Отсутствие преренальной и постренальной ОПН свидетельствует о ренальной ОПН. Высокое АД характерно для ренальной ОПН или стеноза почечных артерий.
Дополнительные показатели: при преренальной ОПН показатель экскретируемой фракции натрия, определяемый по формуле: [(натрий мочи, ммоль/л х креатинин плазмы, мкмоль/л)/(натрий плазмы, ммоль/л х креатинин мочи, мкмоль/л )х 100%], будет <1 %, при ренальной — >1 %.
Преренальная причина ОПН более вероятна, если концентрация в моче натрия составляет менее 10 ммоль/л, хлоридов — менее 10 ммоль/л, осмоляльность мочи — более 500 мосм/кг (при условии, что пациент не принимает диуретиков и в прошлом функция почек у него была нормальна).
Если соотношение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови более 0,1, выше вероятность преренальной ОПН.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Уролог — подозрение на обструкцию мочевых путей, гнойный пиелонефрит, сосудистую обструкцию» Акушергинеколог — криптогенный сепсис, беременность
Ревматолог — наличие или подозрение на системные заболевания соединительной ткани • Инфекционист — подозрение на инфекционное заболевание.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Выздоровление.
Снижение риска летального исхода и перевода на хронический гемодиализ.
Предупреждение и устранение осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируют при подозрении на ОПН или при уже установленной ОПН. Больные подлежат госпитализации в профильное отделение с учётом возможности проведения гемодиализа (урологическое — обструкция мочевых путей, гнойный пиелонефрит; инфекционное — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; нефрологическое — гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит; сосудистое — тромбоэмболия почечных артерий; токсикологическое — отравления нефротоксическими ЛС).
При неуправляемой артериальной гипотензии, полиорганной недостаточности показана госпитализация в отделение интенсивной терапии (управляемое дыхание, реанимационные мероприятия). Может возникнуть необходимость в гемодиализе и хирургическом лечении.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Соблюдение охранительного режима и диеты • Контроль водного баланса (диуреза, объёма выпитой жидкости), АД
Предупреждение беременности на весь период до функционального выздоровления • Профилактика вторичного пиелонефрита • Контроль азотемии (креатинин, мочевина крови) • При ОПН у беременных и в послеродовом периоде контроль за выделениями из половых путей, поскольку в некоторых случаях (при подозрении на наличие остатков плаценты) необходимо выскабливание матки.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Необходимо тщательное наблюдение за водным обменом с помощью ежедневных взвешиваний, графика баланса жидкости.
Следует регулярно определять концентрацию электролитов, мочевины, креатинина в сыворотке крови, особое внимание обращая на гиперкалиемию.
При необходимости ограничивают потребление воды и натрия.
Пересматривают принимаемые ЛС: следует избегать потенциально нефротоксичных ЛС (например, НПВС, аминогликозидов), а дозы других ЛС нужно подбирать с учётом наличия почечной недостаточности.

ПРОГНОЗ
Зависит как от тяжести основного заболевания, так и от клинической ситуации. Прогноз ухудшается при недостаточности других органов и систем, наличии хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз), механической гипервентиляции лёгких, выраженной артериальной гипотензии, наличии осложнений
(сепсис, отёк лёгких, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, перикардит, кровотечения).
При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 нед. Полное восстановление функций после ОПН отмечают в 35— 40% случаев, частичное — в 10—15%, переход в ХПН — в 13%. У некоторых женщин с ОПН, развившейся во время беременности, функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Приблизительно у половины пациентов с осложнённой ОПН наступает летальный исход, особенно при наличии олигурии или недавнем инфаркте миокарда либо мозговом инсульте.