Тубулоинтерстипиальный нефрит (ТИН) — поражение почечного тубулоинтерстиция, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов; в клинической картине преобладает нарушение функции канальцев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точные данные по заболеваемости и распространённости по России неизвестны; ТИН очень часто остаётся недиагностированным.
• Анальгетический ТИН (отечественные данные) — заболеваемость 34,7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками.
• НПВСнефропатия (зарубежные данные): ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВС; при наличии факторов риска (заболевания печени, злоупотребление алкоголем, заболевания почек, гипонатриемия и гиповолемия, предшествующее лечение диуретиками, сердечная недостаточность, АГ, СКВ, состояние после оперативных вмешательств, пожилой возраст) частота ТИН возрастает до 20%.
Смертность при ТИН неизвестна. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом — 5%, при развитии на фоне этого заболевания ОПН — 12—15%. Чаще ТИН наблюдают у женщин и в пожилом возрасте. Анальгетический ТИН чаще возникает у женщин старше 40 лет.

ПРОФИЛАКТИКА
Соблюдение диеты • Обильное питьё, возможно назначение диуретиков при угрозе обструкции канальцев оксалатами, уратами • Запрет приёма анальгетиков и исключение нефротоксичных ЛС, особенно при подагре, миеломной нефропатии,диабетической нефропатии, перенесённой ОПН, в пожилом возрасте, при наличии сердечной недостаточности, цирроза печени, алкоголизма и наркомании • Недопустимость применения диуретиков перед проведением рентгеноконтрастного исследования в связи с потенциальным риском развития ОПНА
Уменьшение доз циклоспорина до 5 мг/кг/сут с мониторингом его содержания в крови • Раннее выявление и лечение основного заболевания.

СКРИНИНГ
• АГ в молодом возрасте • Внезапное или постепенное развитие полиурии, никтурии • Наличие этиологических факторов ТИН • Клинические признаки иммунного воспаления при остром ТИН (лихорадка, артралгия, кожные высыпания) или основного заболевания, послужившего причиной ТИН • Лабораторное выявление синдрома канальцевых расстройств (гипостенурия — наиболее частый при знак), абактериальная протеинурия •Диагноз подтверждают при биопсии.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По течению: острый, хронический. По патогенезу: первичный (первичное поражение), вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек). По этиологии:
Инфекционный (вирусный, бактериальный, паразитарный); может возникать на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспироза, вирусных гепатитов В и С, хантавирусной инфекции, туберкулёза.
Лекарственный: рлактамные антибиотики(пенициллины, оксациллин), цефалослорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины, противотуберкулёзные ЛС (рифампицин, этамбутол и др.), НПВС (ибупрофен, индометацин, метамизол натрий), сульфаниламиды, ацикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, амфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.
Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемический, гипокалиемический.
Токсический: тяжёлые металлы (кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яда змей и насекомых).
Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шёгрена, СКВ, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый ТИН с увеитом.
Обструктивный: пузырномочеточниковый рефлюкс(рефлюкснефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры).
• Прочие ТИН: наследственный (поликистоз, синдром Олпорта, дисплазии почек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), радиационный, балканская эндемическая нефропатия, амилоидоз.
По характеру канал ьцевых расстройств:
Нарушение функции канальцев, чаще при относительно сохранной СКФ
Канальцевые нарушения: ❖ снижение концентрационной способности почек почечноканальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический) ❖ частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия)
потеря натрия ❖ гиперкалиемия.
• Нарушение эндокринной функции почек:
гипорениновый гипоальдостеронизм
дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия) ❖ дефицит эритропоэтина.
• Мочевой синдром: ❖ может отсутствовать; чаще асептическая пиурия или лейкоцитурия, реже гематурия ❖ умеренная или лёгкая протеинурия.
Возможные варианты канальцевых нарушений
• Полный синдром канальцевых нарушений (проксимальный и дистальный) • Проксимальные канальцевые нарушения (полный синдром Фанкони или парциальные нарушения — проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия) • Дистальные канальцевые нарушения (дистальный ацидоз, гипер или гипокалиемия, гипер или гипонатриемия) • Парциальные нарушения канальцевых функций.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Острый ТИН. В качестве причины наиболее часто выступают инфекции, экзогенные токсины, некоторые ЛС, а также иммунные расстройства.
Острое начало через 2—40 дней после воздействия этиологического фактора.
Полиурия (всегда), жажда, лихорадка.
Сыпь (геморрагическая или уртикарная), иногда боли в пояснице.
Неолигурическая ОПН (проявления ОПН, возможно, при неизменённом диурезе).
Нормальное АД.
В анализе крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия (не всегда).
В анализе мочи — гипостенурия (у 100%), протеинурия умеренная (может даже отсутствовать) или превышающая 3 г/сут (при этиологической роли НПВС), гематурия (часто), лейкоцитурия (лимфоцитурия).
Хронический ТИН развивается при нарушениях обмена мочевой кислоты (подагрическая нефропатия), воздействии ЛС (в том числе ненаркотических анальгетиков и НПВС), ионизирующего излучения (радиационная нефропатия); нередко он имеет паранеопластическую или наследственную природу.
Постепенное снижение концентрационной функции почек; диагноз ставят на основании выявления снижения относительной плотности мочи в сочетании с клинически выраженной полиурией.
Ацидоз — гипохлоремический метаболический.
АГ может стать первым проявлением хронического ТИН на ранних стадиях и почти всегда наблюдается при стойком ухудшении функции почек.
Симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН.
В анализе крови — анемия, повышение СОЭ (чаще при иммунном или инфекционном генезе), возможна эозинофилия. Анемия не соответствует степени почечной недостаточности.
Гиперурикемия (при подагрической нефропатии).
В анализе мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.
КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ НЕФРОПАТИИ
Анальгетическая нефропатия
Развивается при длительном приёме метамизола натрия («Анальгина») или сочетаний анальгетиков0 (метамизол натрий, парацетамол и ацетилсалициловая кислота — редко) в дозе, превышающей 3 г/сут, обычно через 4—12 лет приёма анальгетиков в суммарной дозе не менее 1 кг/год. Характерны следующие проявления.
Эпизоды почечной колики в сочетании с асептической лейкоцитурией, макрогематурией.
Микрогематурия, умеренная протеинурия (массивная протеинурия более 3 г/сут — при развитии фокальносегментарного гломерулосклероза).
Полиурия, гипостенурия, жажда (100%).
Почечноканальцевый ацидоз (10— 25%).
Уменьшение размеров почек.
Тяжёлая анемия, не коррелирующая со степенью ХПН.
Гиперурикемия.
Более чем у половины больных возникает АГ.
ОПН (обструкция отторгшимся сосочком, АГ, дегидратация).
Высокий риск развития злокачественных опухолей мочевых путей.
Анальгетический синдром — сочетанное поражение почек и других органов:

ЖКТ — язва желудка, стоматит;
органов кроветворения — анемия, спленомегалия; ❖ ССС — АГ, атеросклероз; ❖ нервнопсихические расстройства — головная боль, психозы, личностные нарушения; о нарушения функций половых органов — бесплодие, токсикоз при беременности; ❖ изменения кожи — пигментация кожных покровов бледножёлтого цвета; ^ преждевременное старение.
Циклоспориновая (сандиммуновая) нефропатия0
Развивается в трансплантированной почке при применении высоких доз циклоспорина — 10—15 мг/кг/сут. Характерны:
интерстициальный фиброз • АГ • мед* ленно прогрессирующая ХПН • облитерирующий ангиосклероз • фокальносегментарный гломерулосклероз с высокой протеинурией, неконтролируемой АГ и быстропрогрессирующей ХПН. НПВСнефропатия
АГ • Отёки — первичная почечная задержка натрия вследствие ингибирования синтеза простагландинов • Острый канальцевый некроз с ОПН • Гиперкалиемия (редко) • Характерно рецидивирующее течение • При отмене ЛС обычно наступает выздоровление.
ТОКСИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ
Литиевая нефропатия • У большинства пациентов, длительно получающих препараты лития, выявлена почечная недостаточность; при патоморфологическом исследовании в 100% случаев обнаруживают диффузный, в 50% — сегментарный нефросклероз и у 2/3 больных — интерстициальный фиброз • Нефротический синдром.
Кадмиевая нефропатия: нарушения функций проксимальных извитых канальцев, прогрессирование в ХПН. Свинцовая нефропатия • Клиническая картина свинцовой нефропатии: снижение СКФ, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, часто АГ, гиперкалиемия и ацидоз • Свинцовый ТИН выявлен по результатам патоморфологического исследования нефробиоптатов у лиц с АГ, гиперурикемией и непостоянной протеинурией, проживающих в большом городе. Нефропатия при введении меди — наблюдают редко (болезнь Уилсона—Ко новалова). Клинически напоминает кадмиевую нефропатию. Лечение: отмена препаратов меди и замена их пеницилламином. Ртутная нефропатия: поражение проксимальных извитых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогрессирование ХПН; также возможна мембранозная нефропатия.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ
Уратная, или подагрическая, нефропатия (повреждение канальцев мочевой кислотой и уратами при алкоголизме, лечении опухолей цитостатиками, псориазе, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях, подагре, свинцовой интоксикации) может протекать в трёх вариантах: 1) хронический ТИН; 2) уратный нефролитиаз; 3) острая мочекислая нефропатия (обструкция почечных канальцев уратами с частым развитием ОПН). Оксалатнокальциевая нефропатия (повреждение канальцев кристаллами оксалатов кальция при отравлении этиленгликолем, формировании илеоеюнального анастомоза, дефиците пиридоксина или тиамина, нарушении всасывания жирных кислот, избытке оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, а также наследственном оксалозе). Варианты: ТИН, оксалатнокальциевый нефролитиаз, синдром острой мочекислой нефропатии (обструкции канальцев кристаллами с возможным развитием ОПН). Гиперкальциемическая нефропатия (избыток паратгормона) возникает при злокачественных опухолях с метастазами в кости, гипертиреозе, передозировке витамина D, саркоидозе. Прочие нефропатии, например при саркоидозе. Характерна клиническая картина основного заболевания. Гиперкальциемия и/или гиперкальциурия при саркоидозе могут привести к ОПН, нефрокальцинозу или нефролитиазу; не менее чем у 30% больных активным саркоидозом в почечном тубулоинтерстиции выявляют гранулёмы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (при остром ТИН), повышение СОЭ.
Исследование мочи — общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому. Возможно выявление снижения относительной плотности мочи, полиурии, абактериальной лейкоцитурии (лимфоцитурии, возможна эозинофилурия), глюкозурии (редко), умеренной протеинурии (не более 2 г/сут), эритроцитурии, повышения рН мочи (ощелачивание).
Определение содержания белка в крови: гиперпротеинемия (НПВСнефропатия), гипергаммаглобулинемия (острый ТИН).
Водноэлектролитные нарушения: повышена суточная экскреция натрия, калия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты — синдром «сольтеряющей» почки. В крови — гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гиперурикемия.
Определение параметров КЩС и рН крови.
Оценка функций почек: СКФ и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Типично отставание снижения СКФ по сравнению со снижением концентрационной функции канальцев(канальцевыми нарушениями).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
УЗИ почек • При остром ТИН с тубулярным некрозом и ОПН возможны увеличение размеров почек, гипоэхогенность интерстиция • Хронический ТИН — уменьшение размеров и повышение эхогенности почек, неровность контуров почек • При анальгетической нефропатии — уменьшение почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков.
Обзорная и экскреторная урография.
При анальгетической нефропатии — признаки сосочкового некроза, кальцификаты в чашечнолоханочной системе. КТ. Показана при анальгетической нефропатии — признаки кальцификации каймы почечных сосочков (чувствительность 87%, специфичность 97%). Цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря. Биопсия почки с патоморфологическим исследованием • Острый ТИН: отёк интерстиция, тубулярный некроз, интерстициальная инфильтрация моноцитами, лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. В случаях перехода острого ТИН в хронический выявляют фиброз • Хронический ТИН: лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, склероз стромы, дистрофия или атрофия эпителия канальцев • Анальгетическая нефропатия; склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей, сосочковый некроз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пиелонефрит.
Туберкулёз.
Гломерулонефрит.
Гипертоническая нефропатия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Нефролог — при отсутствии эффекта от антибиотиков у больных с пиелонефритом.
Онколог — при подозрении на карциному мочевых путей у больных с анальгетической нефропатией.
Врач отделения гемодиализа — при терминальной ХПН.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
При остром ТИН: выздоровление, профилактика рецидивов и формирования ХПН, лечение осложнений. При хроническом ТИН: сохранение и улучшение почечных функций, замедление прогрессирования ХПН, снижение риска летального исхода.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Впервые выявленный хронический ТИН (для уточнения характера водноэлектролитных расстройств, нарушений КЩС, функций почек).
Сохранение ТИН, несмотря на исключение фактора, послужившего его причиной.
• ТИН в сочетании с ОПН и ХПН.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основа лечения — элиминация и/или прекращение воздействия этиологического (патогенетического) фактора.
Отмена ЛС, снижение дозы ЛС, замена альтернативным ЛС.
Диета, ощелачивающая мочу (молочнорастительная пища).
Потребление жидкости в объёме, достаточном для создания полиурии.
При уратной или подагрической нефропатии — диета с исключением пуринов, обильное питьё, ощелачивание мочи, запрет на употребление алкоголя.
При гипероксалатурии — диета с низким содержанием жиров.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГК — предмет дискуссий до настоящего времени. При остром лекарственном ТИНС и хроническом иммунном ТИН ГК назначают в дозе 25—30 мг/сут, иногда до 1 — 1,5 мг/кг/сут, особенно при тяжёлой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности.
Коррекция водноэлектролитных нарушений и КЩС.
Лечение АГ.
Коррекция анемии (препараты железа, эритропоэтин).
Лечение ОПН (см. статью «Недостаточность почечная острая»),
При присоединении инфекции мочевых путей — антибактериальная терапия.
При системных заболеваниях соединительной ткани — иммуносупрессивная терапия.
• Диализ при ОПН и ХПН. Свинцовый ТИН: применение хелатирующих агентов (этилендиаминтетраацетата — ЭДТА) или пеницилламина. Гиперурикемический ТИН: аллопуринол в дозе 200—800 мг/сут показан при стойкой гиперурикемии, его назначение приводит к существенному улучшению функций почек. Урикозурические средства не показаны.
Гиперкальциемический ТИН. Гидратация в сочетании со стимуляцией диуреза фуросемидом; также показан кальцитонин в дозе 25—50 ЕД каждые 6—8 ч, в некоторых ситуациях — ГК (например, при лимфомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ. Гипокалиемический ТИН: восстановление содержания ионов калия и ликвидация причин, приведших к нарушению калиевого обмена.
Гипероксалатурия: кальция лактат в дозе 8—14 г/сут или колестирамин в дозе 8— 16 г/сут для связывания оксалатов в кишечнике; пиридоксин в дозе до 200 мг/сут. Паранеопластический ТИН: лечение основного заболевания. Бактериальный ТИН — см. статью «Пиелонефрит».

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Удаление опухоли при паранеопластическом ТИН, трансплантация почки при терминальной ХПН.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Исключение причинного фактора (анальгетиков и др.) • Соблюдение диеты (преимущественно молочнорастительной) с учётом основного заболевания и характера канальцевых нарушений • Соблюдение питьевого режима • Контроль АД • Контроль функций почек.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
При остром ТИН — профилактика рецидивов, при хроническом — контроль анализов мочи, крови, концентрации в крови мочевины и креатинина. Продолжение лечения анемии, электролитных расстройств, АГ. Ведение больного осуществляет терапевт, при отсутствии обострения — 1 раз в 6—12 мес.

ПРОГНОЗ
Возможно улучшение функции почек при быстрой отмене токсического фактора, ЛС, снижении дозы токсичного препарата. Сроки выздоровления различны и могут удлиняться у больных с олигурией и выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами. Возможно развитие у больных необратимой ХПН, чаще при анальгетической нефропатии. Риск развития терминальной ХПН составляет 1,7 на 1000 пациентов, злоупотребляющих анальгетиками.