Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Пиелонефрит, профилактика, диагностика, лечение
13.11.2009, 19:11


Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы.

эпидемиология
Заболеваемость: 18 случаев на 1000 населения. Распространённость: от 6 до 30% населения (поданным аутопсий), в структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев. Распространённость бессимптомной бактериурии — 0,5% мужчин, 14% девочек, 510% женщин, 4—7% беременных. Смертность: данные разноречивы, наибольшая смертность в группах больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом, при некорригируемой обструкции мочевых путей. Женщины болеют в 2—5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространённость его выше, чем у женщин.

профилактика
Общие рекомендации (эффективность в контролируемых исследованиях не доказана): увеличение суточного диуреза — употребление некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут при отсутствии противопоказаний, своевременное опорожнение мочевого пузыря, тщательное соблюдение правил личной гигиены, исключение переохлаждений. Первичная профилактика — устранение факторов риска пиелонефрита.
Коррекция нарушений уродинамики — вследствие аномалий мочевой системы, мочекаменной болезни.
Лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии.
По возможности необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря.
Адекватное лечение СД.
Исключение частого приёма НПВС.
Лечение очаговой инфекции, инфекционных общих заболеваний.
скрининг
Активный пиелонефрит
Клиническая триада: боль в пояснице, лихорадка, учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия)и изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия).
Высокоинформативна экспрессдиагностика с помощью тестполосок: 1) лейкоцитурии — позволяет обнаружить 3 лейкоцита или 1—2 эритроцита в поле зрения, разрушенные клетки; 2) бактериурии (нитритный тест). Положительный нитритный тест подтверждает инфекцию мочевых путей, отрицательный не позволяет исключить её (чувствительность метода 40%), так как при инфицировании кокковой флорой (Staphylococcus saprophytics, энтерококками) нитритный тест всегда отрицательный.
Желательна микроскопия осадка мочи с подсчётом лейкоцитов в поле зрения (общий анализ мочи) или в 1 мл средней порции мочи (анализ мочи по Нечипоренко). В норме в утренней моче содержится 3—4 лейкоцита (нейтрофила) у женщин и 1—2 у мужчин, 0—1 эрит
' роцит, 1—2 эпителиальные клетки.

• Последующее бактериологическое исследование мочи (бактериологический посев) при неосложнённом пиелонефрите у женщин не требуется при удовлетворительном состоянии и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков0.
Неактивный пиелонефрит (ремиссия, латентное течение)
При отсутствии клинических признаков активности возможны экстраренальные клинические проявления пиелонефрита (не у всех больных) — АГ, анемия, прогрессирующее снижение массы тела, особенно свойственное пожилым пациентам.
Низкий удельный вес мочи, полиурия, никтурия, повышение рН мочи (не всегда), бактериурия (не у всех), лейкоцитурия.
Изменения почек, выявляемые при УЗИ (уплотнение и уменьшение паренхимы, деформация и расширение чашечнолоханочной системы, деформация контуров почек, уменьшение размеров почек).
Бессимптомная бактериурия
Диагностируется при отсутствии клиниколабораторных проявлений пиелонефрита и чаще выявляется случайно.
Активный поиск бессимптомной бактериурии проводят у пациентов с высоким риском осложнений ❖ У беременных: оптимальный срок — 16 нед беременности6 ❖ У женщин, которые подвергались инвазивным урологическим процедурам ❖ При иммунодефицитах (иммуносупрессивная терапия, ВИЧинфекция) ❖ При лихорадке неясного генеза или клинических проявлениях инфекции мочевых путей у ребёнка младше 6 лет.
У женщин, больных СД, необходимости в скрининге бактериурии и превентивном лечении нетв.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый — серозный или гнойный, хронический — латентный и рецидивирующий.
Первичный — развившийся в здоровой почке без нарушений уродинамики, вторичный — развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития почек и/или мочевыводящих путей либо нарушений уродинамики (стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).
Внебольничный (амбулаторный) и внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся не менее чем через 48 ч пребывания в стационаре.
Фазы хронического рецидивирующего пиелонефрита: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит).
Локализация: односторонний (редко), двусторонний.
С АГ или без неё.
Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных), осложнённый абсцессом почек, карбункулом, паранефритом, сепсисом (чаще у стационарных больных), при проведении катетеризации, нарушениях уродинамики (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (СД, нейтропения).
Функции почек — сохранены, нарушены, ХПН.
Особые клинические формы • Пиелонефрит новорождённых и детского возраста
Пиелонефрит пожилого и старческого возрастов • Гестационный пиелонефрит — беременных, родовой, послеродовый
Калькулёзный пиелонефрит • Пиелонефрит у больных ОД • Пиелонефриту больных с поражением спинного мозга • Прочие (редкие) формы.
Некоторые отличия зарубежных классификаций: под хроническим пиелонефритом подразумевают рецидив (обострение) пиелонефрита или же рецидивы рассматривают как острый пиелонефрит (что заслуживает внимания с позиции достижения цели — эрадикации возбудителя), а ремиссию классифицируют как бессимптомную бактериурию. В остальном различий нет, обязательно деление на неосложнённый и осложнённый пиелонефрит, внебольничный и развившийся у стационарных больных, особые формы пиелонефрита.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита0 — Е. coii и Staphylococcus saprophytics, реже уро патогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита — S. aureus и Candida albicans.
Основные причины осложнённого пиелонефрита0 — Е. coll, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки, грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.


ДИАГНОЗ

Диагноз пиелонефрита подтверждают бактериурия и лейкоцитурия в сочетании с характерными анамнестическими признаками.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Острый неосложнённый пиелонефрит
(или рецидив острого неосложнённого пиелонефрита)
Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента.
Наличие возвратной или персистирующей инфекции экстраренальной локализации.
В анамнезе выявление обструкции, камней, нейрогенного мочевого пузыря, проведение в недавнем прошлом катетеризации мочевых путей или наличие в прошлом необъяснимых лихорадки и болевого синдрома.
Наличие в анамнезе СД или его симптомов в настоящее время. Острый пиелонефрит возникает у больных СД в 5 раз чаще, чем у не страдающих СД пациентов0. СД повышает риск инфекции мочевых путей\
Острый осложнённый пиелонефрит (или рецидив острого осложнённого пиелонефрита)
Фебрильная лихорадка с ознобом, проливным потом.
Боль в поясничной области.
Возможны тошнота, рвота.
Резистентность к стандартной антибактериальной терапии.
Признаки обструкции, камней, нейрогенного мочевого пузыря или состояние после катетеризации (цистоскопии).
Осложнённый пиелонефрит (абсцесс, карбункул, эмфизематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс) наблюдают у больных, страдающих СД, чаще, чем у других групп пациентов0.
Неактивный хронический пиелонефрит (латентное течение или ремиссия)
Клинические проявления могут отсутствовать (50—60% случаев).
Субфебрилитет, потливость, познабливание, другие признаки интоксикации.
Боль в поясничной области.
Полиурия, никтурия, реже дизурия.
АГ (более чем у 70% больных).
Физикальные данные.

При активном пиелонефрите выявляют болезненность при пальпации почек, напряжение мышц передней брюшной стенки и/или в рёбернодиафрагмальном углу, положительный симптом поколачивания, при неактивном пиелонефрите названные признаки чаще отсутствуют.
Выявление инфекционных (сепсис, пневмония) и общих (СД) заболеваний, иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, дефекты клеточного и гуморального иммунитета), гормонального дисбаланса (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции при гематогенном заносе инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите). Анализ мочи
Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.
Бактериурия (количество микробов более 105 в 1 мл мочи) может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61 — 88%, специфичность 65—94%; эти показатели могут быть повышены цен, трифугированием мочи, но зависят от варианта инфекции мочевых путей8.
Подсчёт количества бактерий в 1 мл мочи ❖ Показатель активного пиелонефрита — обнаружение 100 ООО колониеобразующих единиц в миллилитре (КОЕ/мл) ❖ Показателем активности пиелонефрита, вызванного грамотрицательной микрофлорой, может быть количество бактерий как более 1G50, так и менее 103 КОЕ/мл (начальная фаза пиелонефрита, обструкция, обильный диурез, иммуносупрессивная терапия, инфицирование S. aureus, S. saprophytics и Enterococcus; чувствительность 51%, специфичность 99%).
Протеинурия обычно небольшая.
Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).
Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).
Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).
Бактериологическое исследование мочи (посев мочи)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях.
При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспрессдиагностики.
При остром неосложнённом пиелонефрите — через 5—7 дней от начала лечения при отсутствии положительной динамики от эмпирической терапии у амбулаторных больных.

При рецидиве хронического пиелонефрита — всегда.
У стационарных больных (при поступлении).
У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.
Другие исследования
У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита8. Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдалённые очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.
Определение в крови концентрации мочевины и креатинина (возможно повышение при осложнённом пиелонефрите).
СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).
Тост на беременность.
Определение в крови содержания глюкозы.
Электролиты крови (при тяжёлом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулёзом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).
При остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные.
При хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечнолоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.
При обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
Хромоцистоскопия у беременных — выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.
Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы0.
Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.
Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу — только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН) при подозрении на конкременты ❖ При остром пиелонефрите — позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста ❖ При хроническом пиелонефрите — расширение и деформация чашечек и лоханки.
Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
Пионефроз.
Гидронефроз: УЗИ — увеличение почки и расширение чашечнолоханочной системы на стороне поражения, при экскреторной урографии — блокада мочевых путей.
Инфаркт почки: гематурия, олигурия, больной с септицемией, мерцательной аритмией, атеросклерозом, аортоартериитом.

Пневмония.
Холецистит или желчнокаменная болезнь: страдают женщины средних лет, возможны бессимптомная бактериурия и пиурия, при УЗИ жёлчного пузыря выявляют характерные изменения.
Острый панкреатит: определение активности амилазы и липазы в крови, сывороточная концентрация свободных жирных кислот. Показано УЗИ брюшной полости или КТ.
Острый аппендицит.
Инфаркт селезёнки.
Расслаивающая аневризма аорты: возникает у пожилых людей с атеросклерозом, злокачественной АГ; при аускультации выявляют систолический шум, дополнительно — изменения при УЗИ, аортографии.
Гломерулонефрит: боли и лихорадка нехарактерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечнолоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.
Тубоовариальный абсцесс: молодые женщины с бессимптомной бактериурией и пиурией, УЗИ малого таза, КТ, эндоскопическое исследование.
Туберкулёз почки: «стерильная» пиурия, положительная проба Манту и анализ мочи на туберкулёзную палочку; специфические изменения при УЗИ — гидронефроз, кальцификаты, каверны, рубцовые деформации почки; эндоскопическая урография — гидронефроз, деформация чашечнолоханочной системы по типу «маргаритки», каверны, стриктуры, язвенные дефекты, «чёткообразный» мочеточник, симптом «натянутой стрелы»; данные КТ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.
Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).
Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).
Эндокринолог: пиелонефрит у больных с СД (достижение компенсации СД).


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Клиниколабораторное выздоровление.
Эрадикация возбудителя (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Эрадикация при остром пиелонефрите может быть достигнута в 99% случаев.
При невозможности эрадикации (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клиниколабораторных показателей активности воспалительного процесса.
Предупреждение и устранение осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Выбор режима лечения (амбулаторный, стационарный) зависит от * возможности приёма лекарств перорально • наличия осложнений • необходимости урологического вмешательства. Госпитализация показана при невозможности перорального приёма ЛС (наличие тошноты, рвоты), наличии осложнений (артериальная гипотензия, шок или сепсис), гнойном пиелонефрите или обструкции мочевых путей, нуждающихся в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.
Подтверждена высокая эффективность лечения острого пиелонефрита в амбулаторных условиях у беременных* и небеременныхв. Критериями для выбора амбулаторного лечения выступают стабильное состояние и возможность перорального приёма антибиотиков.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диета. В острый период — стол №7а, затем №7. Потребление жидкости увеличивают до 2—2,5 л/сут, при олигурии и АГ — ограничение потребления в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая. Обязательно ограничение соли; желательна полностью бессолевая диета. Ф изиотерапевтическое лечен ие (контро лируемые исследования эффективности в плане улучшения исходов, профилактики рецидивов, влияния на функции почек не проводились, улучшает качество жизни — уменьшает боли, улучшает кровообращение) показано при хроническом пиелонефрите, его проводят после снижения температуры тела и эрадикации возбудителя. Применяют электрофорез со спазмолитиками, индуктотермию. При хроническом пиелонефрите вне обострения показано курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Исход острого или обострения (рецидива) хронического пиелонефрита определяется эффективностью антибактериальной терапии. Отсутствие эффекта от лечения обусловлено антибиотикорезистентностью, которая ассоциируется с увеличением количества неблагоприятных бактериологических и клинических исходов леченияА.
Резистентность к традиционно используемым антибиотикам зависит от географического региона. Анализ резистентности в США в 2000 г.А: к ампициллину — 97,8%, к котримоксазолу — 92%, цефалотину — 86,6%, ципрофлоксацину — 38,8%, нитрофурантоину — 7,7%. • Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5—7 дней. Выбор антибактериального Л С осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечения в течение 5—7 дней назначают бактериологический посев мочи.
• Целенаправленную терапию назначают после идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам по результатам бактериологического посева мочи.
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
По подходам к антибактериальной терапии приравнивается к рецидиву пиелонефрита.
Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях.
Рекомендуемые антибактериальные ЛС: ❖ цефалоспорины 3го поколения (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом) или фторхинолоны (за исключением беременных) ❖ полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин8 (первая доза 2 г, затем 1 г 2 раза в сутки 9 дней; или 750 мг 3 раза в сутки8 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином8, пиперациллин8 в дозе 25—200 мг/кг/сут, тикарциллин ❖ защищенные пенициллины: амоксициллин/ клавулановая кислота* в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 875 мг внутрь 2 раза в сутки, тикарциллин/ клавулановая кислота ❖ аминогликозиды: гентамицин вдозе 1,5 мг/кг в/в или в/м8, гентамицин в сочетании с цефокситином8.
Ампициллин, котримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.
В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины •+■ аминогликозиды, фторхинолоны •+■ пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7—14 дней (до недавнего времени стандартным сроком лечения был 14дневный курс). Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не определена, но не должна быть менее 5 дней0 ❖ Имеются убедительные данные, свидетельствующие об эффективности 7дневной терапии у больных с неосложнённым острым пиелонефритом ❖ Назначение длительных курсов эмпирической терапии значительно повышает риск мультирезистентности, в том числе ванкомицинрезистентности энтерококков и фторхинолонустойчивости штаммов Е. coli и К. pneumoniae*. Исследования в СШАА продемонстрировали, что 7дневный курс ципрофлоксацина приводит к бактериологическому выздоровлению в 99% случаев, в то время как 14дневный котримоксазола — лишь в 18% случаев вследствие резистентности.
Во время заболевания при бактериологическом исследовании крови и мочи у больных пиелонефритом высевается обычно один и тот же микроорганизм, поэтому смены антибиотика в процессе лечения, как правило, не требуется8.
ОСТРЫЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ ИЛИ ОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Эмпирическую терапию начинают с в/в введения антибиотиков с последующим переходом на пероральную терапию по мере стабилизации процесса и появления возможности пероральной терапии. Длительность терапии не менее 14 дней.
Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин в дозе 200— 400 мг в/в, левофлоксацин в дозе 250 мг/сут в/в; при стабилизации состояния и снижении температуры тела — ципрофлоксацин 250—500 мг/сут, норфлоксацин 400 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.
Доказана равная эффективность лечения острого пиелонефрита при пероральном приёме и в/в введении ципрофлоксацина у больных с тяжёлым пиелонефритом, в том числе и с бактериемией (кроме сепсиса, обструкции мочевых путей или гнойного пиелонефрита)4.
Альтернативные Л С (могут назначаться как препараты первой линии, т.е. как препараты выбора) ❖ защищенные пенициллины (ампициллинсульбактам в дозе 1,5—3 г/сут в/в) ❖ цефалоспорины 3го поколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м, 2—4 г/сутв), цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим или перорально цефуроксим8 ❖ аминогликозидыА: гентамицин при тяжёлых микстинфекцияхвдозе5мг/кгв/в 1 раз в сутки, гентамицин+ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10— 15мг/кг/сутА 2—3 раза в сутки в/м, в/в (может быть использован 1 раз в 1—2 сутА) о ванкомицин в/в капельно 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки при стафилококковой инфекции ❖ флуконазол в/в, внутрь 0,2—0,4 мг/сут или амфотерицин В — начальная доза 100 мкг/кг, средняя доза 250 мг/кг через день или 2 раза в неделю при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.
При осложнённом течении пиелонефрита лечение проводят в течение 14 дней или более, одновременно осуществляют коррекцию обструкции или аномалий мочевыводящих путей, что способствует лучшему клиническому исходу по сравнению со стандартной терапией0. Нет доказательств преимуществ более длительной антибактериальной терапии при осложнённом пиелонефрите по сравнению со стандартной продолжительностью терапии0. Короткий курс антибиотиков препятствует формированию резистентности микроорганизмов, длинные курсы неэффективными ЛС не повышают эффективность лечения, но увеличивают вероятность резистентности.
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Эффективность пероральной терапии у беременных при лёгких и среднетяжёлых случаях пиелонефрита доказана в контролируемых клинических испытаниях8: амоксициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (цефуроксим в/в 750 мг 3 раза в сутки8) и нитрофурантоин (в/в 160 мг 2 раза в сутки) не менее 5 дней, если чувствительность к ним подтверждена.
Парентеральную терапию при беременности проводят только при следующих состояниях: сепсис, дыхательная недостаточность, высокая температура тела, артериальная гипотензия, тошнота и рвота, серповидноклеточная анемия, анамнез хронического заболевания почек, затруднение контакта с пациенткой.
Гентамицин при инфекции мочевыводящих путей у беременныхА может быть назначен изолированно или в сочетании с цефазолином или ампициллином; назначение котримоксазола и фторхинолонов при беременности нежелательно изза потенциального риска для плода, тетрациклина — только при угрожающих жизни ситуациях.
Лечение рецидивов проводится короткими курсами (3 дня) антимикробных ЛС с учётом результатов тестов на чувствительность к антибиотикам.
ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ
Показано только в группах высокого риска • Женщинам с пересаженной почкойА • Беременным (риск пиелонефрита составляет 20—40%)8 «Женщинам перед проведением инвазивнойурологической процедуры или катетеризации8
• Женщинам с СД антибактериальную терапию не проводят, так как она не снижает риск клинической инфекции мочевых путей\
Препараты выбора при бессимптомной бактериурии (не на фоне беременности) — котримоксазол в дозе 160/800 мг2 раза в день 5 дней (или 320/1600 мг одн'ократно, однако для заключения о правомочности однократного применения ЛС данных недостаточно*), фторхинолоны — ципрофлоксацин 250 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут или левофлоксацин 250 мг/сут.
Лечение бактериурии у беременных.
Эффективность стратегии выявления и антибактериального лечения бессимптомной бактериурии у беременных доказана во многих исследованиях8 (частота эпизодов пиелонефрита у беременных снизилась с 1,8 до 0,6% после внедрения программы скрининга бессимптомной бактериурии); лечение проводят пероральными ЛС в амбулаторных условиях8. Терапия продолжительностью 4—7 дней у беременных с бессимптомной бактериурией более эффективна, чем однократное назначение препарата0. Лечение назначают в соответствии с чувствительностью выявленных микроорганизмов к пероральным антибиотикам.
Нитрофурантоин в I триместре беременности безопасен и не обладает тератогенным эффектом0.
Метенамин по 0,1 — 1 г 2 раза в сутки может быть полезным для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей при отсутствии аномалий верхних мочевых путей0.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ У ДЕТЕЙ
Длительное назначение антибиотиков* эффективно в профилактике рецидивов мочевой инфекции у детей. Наиболее эффективен нитрофурантоин*. Также назначают котримоксазол (менее эффективен, чем нитрофурантоин) в дозе 2040/100200 мг 2 раза в день в течение 10 дней после лечения острой инфекции; детям в возрасте 612 мес ЛС назначают в дозе 2/10 мг/кг.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота) • Спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.) • При олигурии — диуретики • Борьба с шоком, ДВСсиндромом, электролитными нарушениями, ОПН • При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в • Антигипертензивная терапия • При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии показаны декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки. Конкремент удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен.
Камни из тазового отдела мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного.
При карбункуле почки проводят рассечение воспалительногнойного инфильтрата илн резекцию поражённого участка почки.
При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня).
При ксантогранулематозном пиелонефрите показано частичное иссечение почки.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Соблюдение общих рекомендаций (см. выше раздел «Профилактика»), мер первичной профилактики, диеты и гигиены «Самоконтроль АД с ведением дневника 
• Самодиагностика (клиническая и тестполосками) начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин и лечение: приём триметоприма по 300 мг, котримоксазола или нитрофурантоина по 75 мг/сут в течение 2—5 дней, а также приём профилактической дозы после каждого полового контакта.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Нефролог — решение вопроса о госпитализации, коррекция тактики антибактериальной терапии при отсутствии эффекта от терапии пиелонефрита.

Уролог — решение вопроса об оперативном лечении или инструментальной коррекции уродинамики (обструктивный, гнойный пиелонефриты).
Фтизиатр — исключение туберкулёза при отсутствии эффекта от лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Противорецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита.
Следует оценить необходимость назначения женщинам в менопаузе эстрогенов местно и/или системно.
Посткоитальный приём котримоксазолаА по 160 мг/сут на ночь однократно.
Длительная медикаментозная профилактика в течение 3—6—12 мес после перенесённого острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита (показана при нарушениях уродинамики мочевыводящих путей, беременности, иммунодефицитных состояниях): нитрофурантоин 75 мг/сут, котримоксазол 100 мг/сут, норфлоксацин 200 мг/сут либо амоксициллин 750 мг/сут, амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25—200 мг/кг/сут, тикарциллин; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота* в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 875 мг внутрь 2 раза в сутки, тикарциллин/клавулановая кислота по 7—10 дней каждого месяца. Эффективно также назначение уроантисептиков однократно на ночь: котримоксазол илн нитрофурантоин по 100 мгна ночь или 3 раза в неделю (профилактически), нитрофурантоин.
Иммунокоррекция.
Физиотерапевтическое лечение (улучшает самочувствие, уменьшает болевой син: дром). Проводят электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами, санаторнокурортное лечение. Контролируемые исследования эффективности физиотерапии или.санаторнокурортного лечения при пиелонефрите не проводились.
ПРОГНОЗ
Ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях или наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10—20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10% больных с АГ формируется злокачественная её форма.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: нефрология, урология, профилактика, диагностика, Пиелонефрит, лечение
Просмотров: 27229 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология