Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Острый гломерулонефрит (ОГН)
13.11.2009, 18:36


Острый гломерулонефрит (ОГН) — диффузное поражение клубочков почек, характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1 — 2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3—7 лети взрослых20—40лет. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин.

ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.
При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока недостаточно0.

СКРИНИНГ
Впервые возникший остронефритический синдром (появление гематурии сочетании с АГ и отёками) через 1 —4 нед после стрептококковой или другой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной клинической классификации гломерулонефритов выделяют следующие разновидности ОГН.
Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1—4 нед после стрептококковой или другой инфехцш),
ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и АГ более 1 мес, а изменений в моче — более 3 мес).
По морфологической классификации ОГН соответствует острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Кроме того, принято подразделять ОГН:
по этиологии: ❖ постстрептококковый: ргемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49 ❖ постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулёзная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллёз, альвеококкоз).
по эпидемиологии: эпидемические ОГН, развившиеся в период эпидемий, и спорадические, развившиеся вне эпидемий.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
Моча имеет вид "мясных помоев" (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при микрогематурии, выявляемой при лабораторном исследовании.
Отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.
АГ (жалобы на головную боль).
4. Протеинурия чаще умеренная (не бо лее 3 г/сут) и не является обязательным симптомом.
Также бывают и другие проявления.
Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.
Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).
Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице [острая почечная недостаточность (ОПН)].
Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение СОЭ до 20—30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых AT (антистрептолизинО, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗкомпонента и снижение общего криоглобулина.
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина.
Общий анализ мочи: ❖ повышение удельного веса мочи ❖ эритроциты — от единичных в поле зрения до покрывающих всё поле зрения ❖ цилиндры (чаще гиалиновые).
Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).
Уменьшение объёма суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

При фарингите, ангине — мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание а, и особенно ^глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биопсию почек проводят по строгим показаниям : дифференциальная диагности ка с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для ОПТ характерны следующие морфологические данные ❖ Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита ❖ Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами ❖ Электронноплотные депозиты иммунных комплексов ❖ Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках ❖ Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже — Clq и С4.
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отёков; признаки гипертрофии левого желудочка; выраженная ангиоретинопатия — II—III степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).

Волчаночный нефрит:
❖ женский пол
❖ признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, алопеция, психозы «• характерные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LEклетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ
❖ появление нефрита через несколько лет от начала СКВ в период обострения
❖ специфические изменения ткани почки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли».

Узелковый периартериит: 
❖ мужской пол
❖ признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, высокая АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, короиарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма
❖ типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ
❖ специфические изменения в биоптате кожномышечноголоскута; биопсия почек не показана.
Гранулематоз Вегенера:
❖ признаки системного заболевания: поражение верхних дыхательных путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией
❖ типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные AT
❖ специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки.

Синдром Гудпасчера: 
❖ признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание ❖ поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией ❖ анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие AT к базальной мембране почечных клубочков.
Геморрагический васкулит: признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.
• Хронический пиелонефрит:
❖ лихорадка, боли в поясничной области и дизурия; отёки нехарактерны
❖ асимметричные изменения почек (поданным УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии)
❖ синдром канальцевых расстройств: гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии надэритроцитурией, бактериурия
❖ лабораторные изменения: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Первичное выявление ОГН — задача терапевта, который в последующем направляет пациента в стационар под наблюдение нефролога. По показаниям проводят консультации у следующих специалистов
• Оториноларинголог (гинеколог, дерматолог) — очаги инфекции или подозрение на них в ЛОРорганах (в половой системе, на коже)• Окулист — всем больным с остронефритическим синдромом (выявление ангиоретинопатии) • Инфекционист — подозрение на гепатиты В, С или ВИЧинфекцию • Ревматолог — признаки системного заболевания • Кардиолог — при высокой клиниколабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (исключение инфекционного эндокардита).


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Остронефритический синдром — показание к госпитализации.
На поликлиническом этапе до госпитализации пациента показана следующая тактика.
При осложнённом ОГН (ОПН, энцефалопатия, гипертонический криз, энцефалопатия, отёк лёгких) — неотложная помощь, транспортировка в соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию скорой и неотложной помощи; после купирования неотложного состояния — перевод в терапевтическое или нефрологическое отделение.
При неосложнённом ОГН — обследование (2—3 сут) ❖ Общий анализ крови (оценка активности ОГН) ❖ Общий анализ мочи (подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с пиелонефритом) ❖ Содержание в крови креатинина и мочевины (оценка функций почек) ❖ УЗИ почек (исключение очаговых заболеваний почек) ❖ Мазок из зева для бактериологического посева и/или содержания антистрептолизинаО (подтверждение стрептококковой этиологии ОГН) ❖ Консультация специалистов при подозрении на очаговую или системную инфекцию (ЛОРврач, гинеколог, инфекционист, ревматолог).
При очаговой инфекции — пероральные антибиотики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1 —3 нед, при исчезновении отёков и нормализации АД — расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1—2 г/сут, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,51 г/кг/сут. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.
При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых AT) — или бензилпенициллин по 0,5—1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин8 по 750— 500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/кг/сут в два приёма 10 дней).
При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин8 500—750 мг внутрь 2 раза в сутки 5—7 дней, доксициклинА при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5—7 дней, цефаклор8 в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней).
При аллергии на (3лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицин8 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицин8250—500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицин8 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Симптоматическое лечение
При АГ — ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.
При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и ГК при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если консервативное лечение тонзиллита оказалось неэффективным, после консультации со специалистом проводят тонзиллэктомию (эффективность не доказана).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Нефролог — персистирование остронефритического синдрома или нарастание АД, отёков, снижение функций почек, появление анемии, канальцевой недостаточности (гипостенурия), прогрессирование почечной недостаточности (исключение хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефритов). • Ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
На поликлиническом этапе после выписки из стационара: • соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты • завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) • фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины)» физиотерапевтические процедуры не показаны • диспансерное наблюдение в течение года (ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови).

ПРОГНОЗ
Выздоровление наблюдают в 85—90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3—6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных. У 5% детей и 10% взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: нефрология, Острый, урология, гломерулонефрит, ОГН
Просмотров: 12022 | Загрузок: 1 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология