Острый гломерулонефрит (ОГН) — диффузное поражение клубочков почек, характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1 — 2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3—7 лети взрослых20—40лет. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин.

ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.
При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока недостаточно0.

СКРИНИНГ
Впервые возникший остронефритический синдром (появление гематурии сочетании с АГ и отёками) через 1 —4 нед после стрептококковой или другой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной клинической классификации гломерулонефритов выделяют следующие разновидности ОГН.
Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1—4 нед после стрептококковой или другой инфехцш),
ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и АГ более 1 мес, а изменений в моче — более 3 мес).
По морфологической классификации ОГН соответствует острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Кроме того, принято подразделять ОГН:
по этиологии: ❖ постстрептококковый: ргемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49 ❖ постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулёзная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллёз, альвеококкоз).
по эпидемиологии: эпидемические ОГН, развившиеся в период эпидемий, и спорадические, развившиеся вне эпидемий.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
Моча имеет вид "мясных помоев" (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при микрогематурии, выявляемой при лабораторном исследовании.
Отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.
АГ (жалобы на головную боль).
4. Протеинурия чаще умеренная (не бо лее 3 г/сут) и не является обязательным симптомом.
Также бывают и другие проявления.
Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.
Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).
Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице [острая почечная недостаточность (ОПН)].
Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение СОЭ до 20—30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых AT (антистрептолизинО, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗкомпонента и снижение общего криоглобулина.
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина.
Общий анализ мочи: ❖ повышение удельного веса мочи ❖ эритроциты — от единичных в поле зрения до покрывающих всё поле зрения ❖ цилиндры (чаще гиалиновые).
Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).
Уменьшение объёма суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

При фарингите, ангине — мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание а, и особенно ^глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биопсию почек проводят по строгим показаниям : дифференциальная диагности ка с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для ОПТ характерны следующие морфологические данные ❖ Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита ❖ Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами ❖ Электронноплотные депозиты иммунных комплексов ❖ Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках ❖ Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже — Clq и С4.
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отёков; признаки гипертрофии левого желудочка; выраженная ангиоретинопатия — II—III степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).

Волчаночный нефрит:

❖ женский пол

❖ признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, алопеция, психозы «• характерные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LEклетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ

❖ появление нефрита через несколько лет от начала СКВ в период обострения

❖ специфические изменения ткани почки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли».

❖ мужской пол

❖ признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, высокая АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, короиарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма

❖ типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ

❖ специфические изменения в биоптате кожномышечноголоскута; биопсия почек не показана.
Гранулематоз Вегенера:

❖ признаки системного заболевания: поражение верхних дыхательных путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией

❖ типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные AT

❖ специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки.

❖ признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание ❖ поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией ❖ анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие AT к базальной мембране почечных клубочков.
Геморрагический васкулит: признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.
• Хронический пиелонефрит:

❖ лихорадка, боли в поясничной области и дизурия; отёки нехарактерны

❖ асимметричные изменения почек (поданным УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии)

❖ синдром канальцевых расстройств: гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии надэритроцитурией, бактериурия

❖ лабораторные изменения: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Первичное выявление ОГН — задача терапевта, который в последующем направляет пациента в стационар под наблюдение нефролога. По показаниям проводят консультации у следующих специалистов
• Оториноларинголог (гинеколог, дерматолог) — очаги инфекции или подозрение на них в ЛОРорганах (в половой системе, на коже)• Окулист — всем больным с остронефритическим синдромом (выявление ангиоретинопатии) • Инфекционист — подозрение на гепатиты В, С или ВИЧинфекцию • Ревматолог — признаки системного заболевания • Кардиолог — при высокой клиниколабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (исключение инфекционного эндокардита).


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Остронефритический синдром — показание к госпитализации.
На поликлиническом этапе до госпитализации пациента показана следующая тактика.
При осложнённом ОГН (ОПН, энцефалопатия, гипертонический криз, энцефалопатия, отёк лёгких) — неотложная помощь, транспортировка в соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию скорой и неотложной помощи; после купирования неотложного состояния — перевод в терапевтическое или нефрологическое отделение.
При неосложнённом ОГН — обследование (2—3 сут) ❖ Общий анализ крови (оценка активности ОГН) ❖ Общий анализ мочи (подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с пиелонефритом) ❖ Содержание в крови креатинина и мочевины (оценка функций почек) ❖ УЗИ почек (исключение очаговых заболеваний почек) ❖ Мазок из зева для бактериологического посева и/или содержания антистрептолизинаО (подтверждение стрептококковой этиологии ОГН) ❖ Консультация специалистов при подозрении на очаговую или системную инфекцию (ЛОРврач, гинеколог, инфекционист, ревматолог).
При очаговой инфекции — пероральные антибиотики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1 —3 нед, при исчезновении отёков и нормализации АД — расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1—2 г/сут, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,51 г/кг/сут. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.
При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых AT) — или бензилпенициллин по 0,5—1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин8 по 750— 500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/кг/сут в два приёма 10 дней).
При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин8 500—750 мг внутрь 2 раза в сутки 5—7 дней, доксициклинА при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5—7 дней, цефаклор8 в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней).
При аллергии на (3лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицин8 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицин8250—500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицин8 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Симптоматическое лечение
При АГ — ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.
При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и ГК при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если консервативное лечение тонзиллита оказалось неэффективным, после консультации со специалистом проводят тонзиллэктомию (эффективность не доказана).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Нефролог — персистирование остронефритического синдрома или нарастание АД, отёков, снижение функций почек, появление анемии, канальцевой недостаточности (гипостенурия), прогрессирование почечной недостаточности (исключение хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефритов). • Ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
На поликлиническом этапе после выписки из стационара: • соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты • завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) • фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины)» физиотерапевтические процедуры не показаны • диспансерное наблюдение в течение года (ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови).

ПРОГНОЗ
Выздоровление наблюдают в 85—90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3—6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных. У 5% детей и 10% взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.