Миокардит
Миокардит — воспаление миокарда, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость и распространённость точно неизвестны, поскольку заболева¬ние часто протекает субклинически, за
канчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распро¬странённость в США приблизительно оценивают как 1 — 10 случаев на 100 ООО населения. Также по приблизительным оценкам, у 1 —5% больных с острыми ви¬русными инфекциями в процесс вовлека¬ется миокард.
Смертность: среди больных с клиничес¬ки выраженной сердечной недостаточно¬сти и снижением фракции выброса менее 45% в течение 1 года смертность соста¬вила 20%, в течение 4 лет — 56%\ Пре¬обладающий пол: мужской (приблизи¬тельно 1,5:1).
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против кори, краснухи, вет¬ряной оспы, полиомиелита, гриппа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Очаговый и диффузный миокардит.
• Острый, подострый, хронический.
• Тяжесть течения: лёгкий (слабо выра¬женный), средней тяжести (умеренно выраженный), тяжёлый (ярко выражен¬ный).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина миокардита может остаться не¬ясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеролирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, ви¬рус гриппа, вирус Эпстайна—Барр, цитомегаловирус. Реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии дифте¬рии, сальмонеллы, микобактерии тубер¬кулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии. Дополнительно миокардит может быть обусловлен следующими состояни¬ями • Системные заболевания соедини¬тельной ткани: ревматизм, СКВ, систем¬ная склеродермия, васкулиты и др.
• Простейшие: трипаносомы, трихинел¬лы, токсоплазмы • Состояния, протека¬ющие с эозинофилией • Применение цитостатиков и производных фенотиазина
• Трансплантация сердца • Лучевая тера¬пия.
ДИАГНОЗ
Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникнове¬нии сердечной недостаточности и/или на¬рушений ритма и проводимости, развив¬шихся через несколько недель после вирусной инфекции у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золо¬той стандарт» диагностики — биопсия миокарда, однако её проведение показа¬но не всем пациентам.
АНАМНЕЗ
Следует выяснить следующие моменты.
• Проявления простудного заболевания незадолго до или во время развития на¬стоящего состояния*: повышение тем¬пературы тела, суставные и мышечные боли, слабость. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно со¬ставляет около 2 нед.
• Жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности различной степени тяжести в зависимости от актив¬ности миокардита.
• Синкопальные состояния, ощущение сердцебиения и перебоев в работе серд¬ца0.
• Боль в грудной клетке* (постоянного, колющего, ноющего характера при лёг¬ком течении миокардита; при среднетяжёлом и тяжёлом течении возможны боли сжимающего характера; эффект от нитратов обычно неполный).
• Наличие/отсутствие факторов риска атеросклероза (особое значение имеет их отсутствие в случае типичных клини¬ческих проявлений инфаркта миокарда, так как у больных с клиникой инфаркта и отсутствием изменений в коронарных артериях примерно в 50% случаев при биопсии был выявлен миокардит с).
• Отягощённость наследственного анам¬неза по внезапной сердечной смерти с, кардиомиопатиямс( в рамках дифферен¬циальной диагностики с кардиомиопатиями).
• Путешествия в области, эндемичные по трипаносомозу, трихинеллёзу.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности (аналогичен таковому при собственно сердечной не¬достаточности). Обязательно целенап¬равленное выявление следующих призна¬ков.
• Артериальная гипотензия.
• Повышение температуры тела.
• Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм.
• Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжё¬лом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью).
• Смещённый, расширенный или усилен¬ный сердечный толчок.
• Ритм галопа.
• Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспа¬лительный процесс.
• Шумы трикуспидальной или митраль¬ной регургитации.
• Признаки застоя крови в малом круге кровообращения — влажные мелкопу¬зырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких, ослабление ды¬хательных шумов (последнее может свидетельствовать о плевральном выпо¬те).
• Гепатомегалия.
• Отёки нижних конечностей (часто в со¬четании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения перифери¬ческой перфузии) или анасарка.
Признаки декомпенсированной сердеч¬ной недостаточности свидетельствуют о тяжело протекающем остром миокарди¬те*.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови — повышение СОЭ возникает далеко не у всех боль¬ных и часто отражает наличие систем¬ного заболевания соединительной тка¬ни в качестве причины миокардитас.
• MB фракци я КФК( специфичность невы сокаяс, однако определение общей КФК ещё менее специфично).
• Тропонины Т и I. Повышение тропонина Т более характерно для острой фазы миокардита* (первого месяца с начала заболевания), и сохраняется оно доль¬ше, чем при ишемии миокарда. Опре¬деление тропонина Т и I — более чув¬ствительные признаки для выявления миокардита при подозрении на него, чем КФКиМВКФКс.
• ТТГ (для выявления вторичной причи¬ны кардиомиопатии, поддающейся лече¬нию0).
• Тесты на ВИЧинфекцию (для выявле¬ния вторичной причины кардиомиопа¬тии, поддающейся лечению0).
• Проведение лабораторных исследова¬ний для выявления системных заболе¬ваний соединительной ткани (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических АТ°).
• Проведение серологических реакций на наличие энтеровирусов и аденовирусов в острую стадию и стадию выздоровле¬ния.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЭКГ в 12 отведениях и мониторирование сердечного ритма. Патологические ЭКГпризнаки, характерные для миокардита:
• ЭКГпризнаки повреждения миокарда: ❖ изменения сегмента ST и зубца Т (эле¬вация сегмента ST во многих отведени¬ях с последующей инверсией зубца Т либо только инверсия зубца Т) как наиболее частые изменения на ЭКГ о инфарктоподобные изменения с пато¬логическим зубцом Q.
• Синусовая тахикардия.
• Нарушение внутрижелудочковой про¬водимости (свидетельствует о более тя¬жёлом повреждении миокарда и менее благоприятном прогнозе °).
• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
• Низкий вольтаж ЭКГ.
• Блокада сердца (вплоть до полной АВблокады, которая также носит преходя¬щий характер и редко требует примене¬ния искусственного водителя ритма0).
• ЭКГ может быть нормальной.
ЭКГизменения выявляют часто, но они неспецифичны. Типичен транзиторный характер изменений на ЭКГ. ЭКГизме¬нения возникают чаще типичных клини¬ческих признаков.
Рентгенография органов грудной клет¬ки обязательна при подозрении на мио¬кардит. При тяжёлом течении миокарди¬та сердце увеличено, сосудистая тень расширена. Важна оценка выраженнос¬ти застоя в лёгких (при тяжёлом течении миокардита), а также выявление других состояний, способных привести к застою в малом круге кровообращения, напри¬мер кальцификации клапанов сердца (при наличии их поражения) или констриктивного перикардита.
ЭхоКГ. Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического на¬блюдения за больным (контроль фракции выброса).
• Определение размеров камер сердца и сократимости миокарда: изменения варь¬ируют в зависимости от тяжести миокар¬дита. Чем острее процесс, тем меньше вероятность дилатации в последующем0.
• Измерение толщины стенок сердца: утолщение, истончение или отсутствие изменений. Утолщение более характер¬но для ранних стадий заболевания (отёк как проявление воспаления)0.
• ЭхоКГ оказывает помощь в определении, прогноза заболевания, поскольку может оказаться полезной в разграничении ос¬трейшего и острого миокардита. У боль¬ных с острейшим миокардитом фракция выброса в течение 6 мес восстанавлива¬ется в большей степени, чем у больных с острым миокардитом0 ❖ Острейший ми¬окардит: утолщённый миокард со сни¬женной сократительной активностью без дилатации полости левого желудочка 0* Острый миокардит: более характерна дилатации левого желудочка при нор¬мальной толщине его стенок.
• Тромб в полости левого желудочка вы¬являют у 15% пациентов0.
Биопсия миокарда. Метод остаётся «зо¬лотым стандартом» в диагностике мио¬кардита несмотря на невысокие показа¬тели чувствительности и специфичности (79 и 35% соответственно0). При био¬псии необходимо получить не менее че¬тырёх образцов миокарда. Нет необходи¬мости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход забо¬левания. Показания следующие.
• Быстрое ухудшение состояния при пред¬полагаемом миокардите.
• Отсутствие эффекта от начальной тера¬пии.
• Наличие у больного серьёзных наруше¬ний ритма при вероятном миокардите.
• Необходимость исключения поражения миокарда, требующего специфического лечения.
Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.
Катетеризация сердца. У больных с ЭКГизменениями, характерными для инфарк¬та миокарда, и предполагаемым миокар¬дитом необходимо оценить целесообраз¬ность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с од¬новременной биопсией миокарда при нор¬мальных коронарных артериях или без неё)0. Исследование в большей степени показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими прояв¬лениями сердечной недостаточности без очевидных причин.
Радионуклидиые методы исследования миокарда. Следует рассмотреть возмож¬ность и целесообразность проведения не¬давно разработанных неинвазивных радионуклидных исследований у больных с подозрением на миокардит. Преимуще¬ства — неинвазивность, высокие чув¬ствительность и специфичность0. Приме¬няют сцинтиграфию миокарда с примене¬нием изотопа галлия, антимиозиновых AT. Возможно использование моноклональных антимиозиновых AT, Fabфрагмент которых мечен индием 111, для выявле¬ния категории пациентов, подлежащих биопсии, а также контрастная МРТ вы¬сокого разрешения для выявления зон воспаления.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Больного с подозрением на миокардит обязательно должен проконсультировать кардиолог. Может возникнуть необходи¬мость в консультациях ревматолога и ин¬фекциониста.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миокардит необходимо дифференциро¬вать со следующими заболеваниями.
• Боль в груди и элевация сегмента ST ча¬сто могут быть расценены как инфаркт миокарда. При наличии характерных из¬менений на ЭКГ необходимо предполо¬жить миокардит у больных, не имеющих факторов риска поражения коронарных артерийс. Отличия миокардита от инфар¬кта миокарда: > болеют часто молодые мужчины ❖ в анамнезе отсутствуют про¬явления ИБС о на ЭКГ редко присутству¬ют патологические зубцы Q ^ всегда вы-являют элевацию сегмента ST также в отведениях V4—Vfi о отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме от¬ведений aVR и V,).
• Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия — миокардит обычно разви¬вается более остро. Заподозрить мио¬кардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симпто¬мов воспаления.
• Поражение клапанов сердца.
• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возра¬сте, основной методдифференциальной диагностики — ЭхоКГ.
• Поражение сердца при длительно суще¬ствующей АГ.
• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохими¬ческих показателей функции щитовид¬ной железы хороший эффект от специ¬фического лечения.
• Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКП на ЭхоКГ — утол¬щённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения ди¬агноза проводят биопсию.
• Гемохроматоз — повышенное насыще¬ние трансферрина и повышение содер¬жания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное со¬держание железа.
• Феохромоцитома — повышение мета¬болитов катехоламинов в моче и выяв¬ление опухоли в надпочечниках или дру¬гих областях (реже).
• Саркоидоз — в дифференциальной ди¬агностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия.
• Нервномышечные заболевания.
• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует ис¬ключить миокардит.
• Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативнососудистой дистонии) часто соп ровожда ется тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКП напоминающими таковые при миокардите. рАдреноблокаторы купиру¬ют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом ❖ Проба с радреноблокаторами. ЭКГ записывают даажды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру по-вторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный ва¬риант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ❖ Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; радреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения о рАдреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологи¬ей.
• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭхоКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика пресле¬дует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
ЛЕЧЕНИЕ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Больного с подозрением на миокардит необходимо госпитализировать. Экстрен¬ная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками ми¬окардита обнаружены:
• выраженные изменения на ЭКГ и/или
• увеличение активности кардиоспецифических ферментов и/или
• признаки сердечной недостаточности. Риск развития тяжёлых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания.
Больного без клинических проявлений или сумеренными проявлениями и незна¬чительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Со¬стояние больного контролируют каждые 1—2 нед; посещение врача также необ¬ходимо при появлении симптоматики.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Всем больным с миокардитом необходи¬мы строгий постельный режим, ограни¬чение в диете поваренной соли и полное прекращение курения.
• Постельный режим с лечебной физ¬культурой (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совер¬шаемые без усилий) для предупрежде¬ния венозного стаза и атрофии скелет¬ной мускулатуры. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (ин¬тенсивная физическая нагрузка способ¬ствует усилению воспаления и нек¬роза0), т.е. до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случа¬ях происходит примерно через 2 мес. Получены сообщения о случаях внезап¬ной сердечной смерти больных с мио¬кардитом при отсутствии ограничения физической активности15.
• Ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут.
• Прекращение курения.
• Отмена «виновного» ЛС, прекращение употребления алкоголя и любых нарко¬тических средств.
• Мониторирование сердечного ритма.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Средства для лечения сердечной недо¬статочности. Аналогичны таковым при всех других причинах сердечной недоста¬точности.
• Ингибиторы АПФ.
• Диуретики — петлевые и спиронолактон. Выявлено, что снижая у больных с отёками содержание в крови эндотокси¬нов, диуретики способствуют ограниче¬нию иммунной активации8.
• Кардиоселективные радреноблокаторы при стабильной гемодинамике (начина¬ют с малых доз с последующим титрова¬нием).
• Инотропные средства
■о Дигоксин — при миокардите с осто¬рожностью и в малых дозахс, так как сердечные гликозиды могут усиливать экспрессию провоспалительных цитокинов и увеличивать повреждение ми¬окарда. Однако на фоне ФП с частым желудочковым ритмом применение дигоксина обязательно.
оДобутамин в/в при неэффективности сердечных гликозидов для коррекции проявлений сердечной недостаточности. Следует помнить о выраженных аритмогенных свойствах указанного ЛС.
• Тяжёлым больным с повышенным дав¬лением наполнения необходимы в/в вазодилататоры (например натрия нитропруссид).
Антиаритмические ЛС. Специфические рекомендации отсутствуют, однако при назначении антиаритмических средств не¬обходимо принимать во внимание сниже¬ние сократительной способности миокар¬да, обычно наблюдаемое при миокардите. Иммуносупрессивная терапия
• Не следует всем больным с миокардитом назначать иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон), по¬скольку недавно проведённое качествен¬ное исследование не продемонстрирова¬ло их клинической эффективности*.
• В/в введение Ig также не оказало выра¬женного положительного влияния на те¬чение заболевания*.
• Получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение ГК на ранних стадиях, когда нейтрализующие AT ещё в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита0.
Другое лечение
• Антикоагулянты при снижении фракции выброса менее 30%, а также при ФП (см. статью «Фибрилляция предсер¬дий»).
• Этиотропная терапия инфекции.
• При выраженном болевом синдроме возможно назначение наркотических анальгетиков. Применения НПВС в ос¬трую фазу воспаления следует избегать (получены данные, что НПВС замедля¬ют репаративные процессы в миокарде и таким образом увеличивают смерт¬ность больных с миокардитом).
• Профилактика тромбоза глубоких вен у тяжёлых больных, длительно находя¬щихся на постельном режиме.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Возможны имплантация кардиовертерадефибриллятора (при тяжёлом нарушении проводимости)*, баллонная внутриаортальная контрпульсация или искусствен¬ный левый желудочек (при невозможнос¬ти компенсировать сердечную недостаточ¬ность другими методами), трансплантация сердца.
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Ревматолог • Инфекционист • Кардиохирург (оперативное лечение резистентной к терапии сердечной недостаточности).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо разъяснять больному суть болезненного процесса, цель лечения, ожидаемый эффект от ЛС и т.д. Советы по изменению образа жизни: ограничение соли, жидкости, прекращение курения, ограничение физической активности с постепенным возвращением к исходному уровню.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незна¬чительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Со¬стояние больного контролируют каждые 1—2 нед; посещение врача также необ¬ходимо при появлении симптоматики. Врач при наблюдении за больным должен контролировать0:
• Жалобы и клинические проявления, ре¬гистрировать класс сердечной недоста¬точности по НьюЙоркской классифи¬кации.
• Физикальное обследование о Масса тела — ежедневное измерение как цен¬тральный компонент наблюдения за больным (контроль сердечной недоста¬точности) о Основные гемодинамические показатели (АД, пульс) о Состояние шейных вен ❖ Верхушечный толчок ❖ Аускультация сердца: ритм, ритмы га¬лопа, шумы о Обследование лёгких о Обследование живота для выявления гепатомегалии и асцита ❖ Обследование нижних конечностей для выявления периферических отёков.
• Приём больным назначенных лекарств и переносимость.
• Выполнение больным рекомендаций по диете и образу жизни: ограничение соли, жидкости, прекращение курения, посте¬пенное возвращение к обычной физи¬ческой активности.
• Контроль усвоения больным информа¬ции о его заболевании и лечении.
• Профилактические мероприятия — введение вакцины против гриппа, гемофильной палочки.
ПРОГНОЗ
Лёгкие случаи миокардита протекают бес¬симптомно. Наиболее тяжёлый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактер¬ной к лечению сердечной недостаточности. Полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине в даль¬нейшем его сложно дифференцировать от дилатаинонной кардномиопатии. Наиболее серьёзное осложнение миокар¬дита тяжёлого течения — внезапная сер-дечная смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сер¬дечной смерти на аутопсии обнаружива¬ют миокардит).
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
