Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Миокардит, рекомендации
11.11.2009, 19:05


Миокардит

Миокардит — воспаление миокарда, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость и распространённость точно неизвестны, поскольку заболева¬ние часто протекает субклинически, за

канчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распро¬странённость в США приблизительно оценивают как 1 — 10 случаев на 100 ООО населения. Также по приблизительным оценкам, у 1 —5% больных с острыми ви¬русными инфекциями в процесс вовлека¬ется миокард.
Смертность: среди больных с клиничес¬ки выраженной сердечной недостаточно¬сти и снижением фракции выброса менее 45% в течение 1 года смертность соста¬вила 20%, в течение 4 лет — 56%\ Пре¬обладающий пол: мужской (приблизи¬тельно 1,5:1).
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против кори, краснухи, вет¬ряной оспы, полиомиелита, гриппа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Очаговый и диффузный миокардит.
• Острый, подострый, хронический.
• Тяжесть течения: лёгкий (слабо выра¬женный), средней тяжести (умеренно выраженный), тяжёлый (ярко выражен¬ный).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина миокардита может остаться не¬ясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеролирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, ви¬рус гриппа, вирус Эпстайна—Барр, цитомегаловирус. Реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии дифте¬рии, сальмонеллы, микобактерии тубер¬кулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии. Дополнительно миокардит может быть обусловлен следующими состояни¬ями • Системные заболевания соедини¬тельной ткани: ревматизм, СКВ, систем¬ная склеродермия, васкулиты и др.
• Простейшие: трипаносомы, трихинел¬лы, токсоплазмы • Состояния, протека¬ющие с эозинофилией • Применение цитостатиков и производных фенотиазина
• Трансплантация сердца • Лучевая тера¬пия.
ДИАГНОЗ

Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникнове¬нии сердечной недостаточности и/или на¬рушений ритма и проводимости, развив¬шихся через несколько недель после вирусной инфекции у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золо¬той стандарт» диагностики — биопсия миокарда, однако её проведение показа¬но не всем пациентам.

АНАМНЕЗ
Следует выяснить следующие моменты.
• Проявления простудного заболевания незадолго до или во время развития на¬стоящего состояния*: повышение тем¬пературы тела, суставные и мышечные боли, слабость. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно со¬ставляет около 2 нед.
• Жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности различной степени тяжести в зависимости от актив¬ности миокардита.
• Синкопальные состояния, ощущение сердцебиения и перебоев в работе серд¬ца0.
• Боль в грудной клетке* (постоянного, колющего, ноющего характера при лёг¬ком течении миокардита; при среднетяжёлом и тяжёлом течении возможны боли сжимающего характера; эффект от нитратов обычно неполный).
• Наличие/отсутствие факторов риска атеросклероза (особое значение имеет их отсутствие в случае типичных клини¬ческих проявлений инфаркта миокарда, так как у больных с клиникой инфаркта и отсутствием изменений в коронарных артериях примерно в 50% случаев при биопсии был выявлен миокардит с).
• Отягощённость наследственного анам¬неза по внезапной сердечной смерти с, кардиомиопатиямс( в рамках дифферен¬циальной диагностики с кардиомиопатиями).
• Путешествия в области, эндемичные по трипаносомозу, трихинеллёзу.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности (аналогичен таковому при собственно сердечной не¬достаточности). Обязательно целенап¬равленное выявление следующих призна¬ков.
• Артериальная гипотензия.
• Повышение температуры тела.
• Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм.
• Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжё¬лом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью).
• Смещённый, расширенный или усилен¬ный сердечный толчок.
• Ритм галопа.
• Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспа¬лительный процесс.
• Шумы трикуспидальной или митраль¬ной регургитации.
• Признаки застоя крови в малом круге кровообращения — влажные мелкопу¬зырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких, ослабление ды¬хательных шумов (последнее может свидетельствовать о плевральном выпо¬те).
• Гепатомегалия.
• Отёки нижних конечностей (часто в со¬четании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения перифери¬ческой перфузии) или анасарка.
Признаки декомпенсированной сердеч¬ной недостаточности свидетельствуют о тяжело протекающем остром миокарди¬те*.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови — повышение СОЭ возникает далеко не у всех боль¬ных и часто отражает наличие систем¬ного заболевания соединительной тка¬ни в качестве причины миокардитас.
• MB фракци я КФК( специфичность невы сокаяс, однако определение общей КФК ещё менее специфично).

• Тропонины Т и I. Повышение тропонина Т более характерно для острой фазы миокардита* (первого месяца с начала заболевания), и сохраняется оно доль¬ше, чем при ишемии миокарда. Опре¬деление тропонина Т и I — более чув¬ствительные признаки для выявления миокардита при подозрении на него, чем КФКиМВКФКс.
• ТТГ (для выявления вторичной причи¬ны кардиомиопатии, поддающейся лече¬нию0).
• Тесты на ВИЧинфекцию (для выявле¬ния вторичной причины кардиомиопа¬тии, поддающейся лечению0).
• Проведение лабораторных исследова¬ний для выявления системных заболе¬ваний соединительной ткани (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических АТ°).
• Проведение серологических реакций на наличие энтеровирусов и аденовирусов в острую стадию и стадию выздоровле¬ния.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЭКГ в 12 отведениях и мониторирование сердечного ритма. Патологические ЭКГпризнаки, характерные для миокардита:
• ЭКГпризнаки повреждения миокарда: ❖ изменения сегмента ST и зубца Т (эле¬вация сегмента ST во многих отведени¬ях с последующей инверсией зубца Т либо только инверсия зубца Т) как наиболее частые изменения на ЭКГ о инфарктоподобные изменения с пато¬логическим зубцом Q.
• Синусовая тахикардия.
• Нарушение внутрижелудочковой про¬водимости (свидетельствует о более тя¬жёлом повреждении миокарда и менее благоприятном прогнозе °).
• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
• Низкий вольтаж ЭКГ.
• Блокада сердца (вплоть до полной АВблокады, которая также носит преходя¬щий характер и редко требует примене¬ния искусственного водителя ритма0).
• ЭКГ может быть нормальной.
ЭКГизменения выявляют часто, но они неспецифичны. Типичен транзиторный характер изменений на ЭКГ. ЭКГизме¬нения возникают чаще типичных клини¬ческих признаков.
Рентгенография органов грудной клет¬ки обязательна при подозрении на мио¬кардит. При тяжёлом течении миокарди¬та сердце увеличено, сосудистая тень расширена. Важна оценка выраженнос¬ти застоя в лёгких (при тяжёлом течении миокардита), а также выявление других состояний, способных привести к застою в малом круге кровообращения, напри¬мер кальцификации клапанов сердца (при наличии их поражения) или констриктивного перикардита.
ЭхоКГ. Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического на¬блюдения за больным (контроль фракции выброса).
• Определение размеров камер сердца и сократимости миокарда: изменения варь¬ируют в зависимости от тяжести миокар¬дита. Чем острее процесс, тем меньше вероятность дилатации в последующем0.
• Измерение толщины стенок сердца: утолщение, истончение или отсутствие изменений. Утолщение более характер¬но для ранних стадий заболевания (отёк как проявление воспаления)0.
• ЭхоКГ оказывает помощь в определении, прогноза заболевания, поскольку может оказаться полезной в разграничении ос¬трейшего и острого миокардита. У боль¬ных с острейшим миокардитом фракция выброса в течение 6 мес восстанавлива¬ется в большей степени, чем у больных с острым миокардитом0 ❖ Острейший ми¬окардит: утолщённый миокард со сни¬женной сократительной активностью без дилатации полости левого желудочка 0* Острый миокардит: более характерна дилатации левого желудочка при нор¬мальной толщине его стенок.
• Тромб в полости левого желудочка вы¬являют у 15% пациентов0.
Биопсия миокарда. Метод остаётся «зо¬лотым стандартом» в диагностике мио¬кардита несмотря на невысокие показа¬тели чувствительности и специфичности (79 и 35% соответственно0). При био¬псии необходимо получить не менее че¬тырёх образцов миокарда. Нет необходи¬мости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход забо¬левания. Показания следующие.
• Быстрое ухудшение состояния при пред¬полагаемом миокардите.
• Отсутствие эффекта от начальной тера¬пии.
• Наличие у больного серьёзных наруше¬ний ритма при вероятном миокардите.
• Необходимость исключения поражения миокарда, требующего специфического лечения.
Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.
Катетеризация сердца. У больных с ЭКГизменениями, характерными для инфарк¬та миокарда, и предполагаемым миокар¬дитом необходимо оценить целесообраз¬ность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с од¬новременной биопсией миокарда при нор¬мальных коронарных артериях или без неё)0. Исследование в большей степени показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими прояв¬лениями сердечной недостаточности без очевидных причин.
Радионуклидиые методы исследования миокарда. Следует рассмотреть возмож¬ность и целесообразность проведения не¬давно разработанных неинвазивных радионуклидных исследований у больных с подозрением на миокардит. Преимуще¬ства — неинвазивность, высокие чув¬ствительность и специфичность0. Приме¬няют сцинтиграфию миокарда с примене¬нием изотопа галлия, антимиозиновых AT. Возможно использование моноклональных антимиозиновых AT, Fabфрагмент которых мечен индием 111, для выявле¬ния категории пациентов, подлежащих биопсии, а также контрастная МРТ вы¬сокого разрешения для выявления зон воспаления.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Больного с подозрением на миокардит обязательно должен проконсультировать кардиолог. Может возникнуть необходи¬мость в консультациях ревматолога и ин¬фекциониста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миокардит необходимо дифференциро¬вать со следующими заболеваниями.
• Боль в груди и элевация сегмента ST ча¬сто могут быть расценены как инфаркт миокарда. При наличии характерных из¬менений на ЭКГ необходимо предполо¬жить миокардит у больных, не имеющих факторов риска поражения коронарных артерийс. Отличия миокардита от инфар¬кта миокарда: > болеют часто молодые мужчины ❖ в анамнезе отсутствуют про¬явления ИБС о на ЭКГ редко присутству¬ют патологические зубцы Q ^ всегда вы-являют элевацию сегмента ST также в отведениях V4—Vfi о отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме от¬ведений aVR и V,).
• Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия — миокардит обычно разви¬вается более остро. Заподозрить мио¬кардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симпто¬мов воспаления.
• Поражение клапанов сердца.
• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возра¬сте, основной методдифференциальной диагностики — ЭхоКГ.
• Поражение сердца при длительно суще¬ствующей АГ.
• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохими¬ческих показателей функции щитовид¬ной железы хороший эффект от специ¬фического лечения.
• Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКП на ЭхоКГ — утол¬щённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения ди¬агноза проводят биопсию.
• Гемохроматоз — повышенное насыще¬ние трансферрина и повышение содер¬жания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное со¬держание железа.
• Феохромоцитома — повышение мета¬болитов катехоламинов в моче и выяв¬ление опухоли в надпочечниках или дру¬гих областях (реже).
• Саркоидоз — в дифференциальной ди¬агностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия.
• Нервномышечные заболевания.
• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует ис¬ключить миокардит.
• Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативнососудистой дистонии) часто соп ровожда ется тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКП напоминающими таковые при миокардите. рАдреноблокаторы купиру¬ют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом ❖ Проба с радреноблокаторами. ЭКГ записывают даажды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру по-вторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный ва¬риант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ❖ Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; радреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения о рАдреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологи¬ей.
• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭхоКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика пресле¬дует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.


ЛЕЧЕНИЕ


ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Больного с подозрением на миокардит необходимо госпитализировать. Экстрен¬ная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками ми¬окардита обнаружены:
• выраженные изменения на ЭКГ и/или
• увеличение активности кардиоспецифических ферментов и/или
• признаки сердечной недостаточности. Риск развития тяжёлых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания.
Больного без клинических проявлений или сумеренными проявлениями и незна¬чительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Со¬стояние больного контролируют каждые 1—2 нед; посещение врача также необ¬ходимо при появлении симптоматики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Всем больным с миокардитом необходи¬мы строгий постельный режим, ограни¬чение в диете поваренной соли и полное прекращение курения.
• Постельный режим с лечебной физ¬культурой (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совер¬шаемые без усилий) для предупрежде¬ния венозного стаза и атрофии скелет¬ной мускулатуры. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (ин¬тенсивная физическая нагрузка способ¬ствует усилению воспаления и нек¬роза0), т.е. до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случа¬ях происходит примерно через 2 мес. Получены сообщения о случаях внезап¬ной сердечной смерти больных с мио¬кардитом при отсутствии ограничения физической активности15.
• Ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут.
• Прекращение курения.
• Отмена «виновного» ЛС, прекращение употребления алкоголя и любых нарко¬тических средств.
• Мониторирование сердечного ритма.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Средства для лечения сердечной недо¬статочности. Аналогичны таковым при всех других причинах сердечной недоста¬точности.
• Ингибиторы АПФ.
• Диуретики — петлевые и спиронолактон. Выявлено, что снижая у больных с отёками содержание в крови эндотокси¬нов, диуретики способствуют ограниче¬нию иммунной активации8.
• Кардиоселективные радреноблокаторы при стабильной гемодинамике (начина¬ют с малых доз с последующим титрова¬нием).
• Инотропные средства
■о Дигоксин — при миокардите с осто¬рожностью и в малых дозахс, так как сердечные гликозиды могут усиливать экспрессию провоспалительных цитокинов и увеличивать повреждение ми¬окарда. Однако на фоне ФП с частым желудочковым ритмом применение дигоксина обязательно.
оДобутамин в/в при неэффективности сердечных гликозидов для коррекции проявлений сердечной недостаточности. Следует помнить о выраженных аритмогенных свойствах указанного ЛС.
• Тяжёлым больным с повышенным дав¬лением наполнения необходимы в/в вазодилататоры (например натрия нитропруссид).
Антиаритмические ЛС. Специфические рекомендации отсутствуют, однако при назначении антиаритмических средств не¬обходимо принимать во внимание сниже¬ние сократительной способности миокар¬да, обычно наблюдаемое при миокардите. Иммуносупрессивная терапия
• Не следует всем больным с миокардитом назначать иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон), по¬скольку недавно проведённое качествен¬ное исследование не продемонстрирова¬ло их клинической эффективности*.
• В/в введение Ig также не оказало выра¬женного положительного влияния на те¬чение заболевания*.
• Получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение ГК на ранних стадиях, когда нейтрализующие AT ещё в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита0.
Другое лечение
• Антикоагулянты при снижении фракции выброса менее 30%, а также при ФП (см. статью «Фибрилляция предсер¬дий»).
• Этиотропная терапия инфекции.
• При выраженном болевом синдроме возможно назначение наркотических анальгетиков. Применения НПВС в ос¬трую фазу воспаления следует избегать (получены данные, что НПВС замедля¬ют репаративные процессы в миокарде и таким образом увеличивают смерт¬ность больных с миокардитом).
• Профилактика тромбоза глубоких вен у тяжёлых больных, длительно находя¬щихся на постельном режиме.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Возможны имплантация кардиовертерадефибриллятора (при тяжёлом нарушении проводимости)*, баллонная внутриаортальная контрпульсация или искусствен¬ный левый желудочек (при невозможнос¬ти компенсировать сердечную недостаточ¬ность другими методами), трансплантация сердца.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Ревматолог • Инфекционист • Кардиохирург (оперативное лечение резистентной к терапии сердечной недостаточности).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо разъяснять больному суть болезненного процесса, цель лечения, ожидаемый эффект от ЛС и т.д. Советы по изменению образа жизни: ограничение соли, жидкости, прекращение курения, ограничение физической активности с постепенным возвращением к исходному уровню.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незна¬чительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Со¬стояние больного контролируют каждые 1—2 нед; посещение врача также необ¬ходимо при появлении симптоматики. Врач при наблюдении за больным должен контролировать0:
• Жалобы и клинические проявления, ре¬гистрировать класс сердечной недоста¬точности по НьюЙоркской классифи¬кации.
• Физикальное обследование о Масса тела — ежедневное измерение как цен¬тральный компонент наблюдения за больным (контроль сердечной недоста¬точности) о Основные гемодинамические показатели (АД, пульс) о Состояние шейных вен ❖ Верхушечный толчок ❖ Аускультация сердца: ритм, ритмы га¬лопа, шумы о Обследование лёгких о Обследование живота для выявления гепатомегалии и асцита ❖ Обследование нижних конечностей для выявления периферических отёков.
• Приём больным назначенных лекарств и переносимость.
• Выполнение больным рекомендаций по диете и образу жизни: ограничение соли, жидкости, прекращение курения, посте¬пенное возвращение к обычной физи¬ческой активности.
• Контроль усвоения больным информа¬ции о его заболевании и лечении.
• Профилактические мероприятия — введение вакцины против гриппа, гемофильной палочки.

ПРОГНОЗ
Лёгкие случаи миокардита протекают бес¬симптомно. Наиболее тяжёлый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактер¬ной к лечению сердечной недостаточности. Полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине в даль¬нейшем его сложно дифференцировать от дилатаинонной кардномиопатии. Наиболее серьёзное осложнение миокар¬дита тяжёлого течения — внезапная сер-дечная смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сер¬дечной смерти на аутопсии обнаружива¬ют миокардит).



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: рекомендации, диагностика, миокардит, лечение
Просмотров: 7005 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология