Пищевая аллергия — иммунологически обусловленное состояние повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, которое характеризуется развитием клинических реакций непереносимости определённых видов пищи. МКБ10: • Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пишу • Т78,1 Другие проявления патологической реакции на пишу • J30,3 Другие аллергические риниты * Н10.1 Острый атопический конъюнктивит • J45,0 Астма с преобладанием аллергического компонента • L20.8 Другие атопические дерматиты • L50,0 Аллергическая крапивница
• Т78.3 Ангионевротический отёк Квинке
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость пищевой аллергии составляет от 0,1 до 7%. В Европе частота аллергических реакций на пищевые добавки составляет от 0,01 до 0,23%).
Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Чаще пищевая аллергия встречается в детстве; взрослые, как правило, страдают ей с детства.
Аллергия к коровьему молоку чаще отмечается у детей, особенно до 2 лет.
Среди больных поллинозом в Москве около 60% страдают перекрёстной пищевой аллергией к фруктам и овощам.
В последние годы отмечается значительный рост пищевой аллергии к сое, обусловленный увеличением потребления сои в питании детей и взрослых. Возрастает также число перекрёстных аллергических реакций на другие бобовые — фасоль, горох, чечевицу, арахис, кофе, какао.
К наиболее распространённым пищевым аллергенам относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи, фрукты и др.
Самое тяжёлое проявление пищевой аллергии — анафилактический шок, летальность при котором составляет от 20 до 40%.
ПРОФИЛАКТИКА
Устранение возможных провоцирующих факторов ❖ При отягощенном семейном аллергологическом анамнезе проводят профилактику внутриутробной сенсиби лизации плода пищевыми продуктами (гипоаллергенная диета у беременной, адекватное сбалансированное питание) ❖ После рождения ребёнка матери рекомендуют соблюдение гипоаллергенной диеты, кормление грудью, введение прикорма строго по возрасту; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, — подбор молочных смесей в соответствии с возрастными рекомендациями, не допускать избытка белка и углеводов в пищевом рационе, нежелательно раннее использование цельного коровьего молока ❖Детям старшего возраста необходимо соблюдение возрастной диеты и правильного режима питания: исключение из рациона продуктов гистаминолибераторов (например, специи, приправы, кофе, шоколад, жирная пища и др.), а также продуктов, содержащих химические красители, ароматизаторы, экстрактивные вещества, консерванты; избегать избыточного употребления белковых продуктов и глютенсодержащих продуктов: макаронные и хлебобулочные изделия, блюда из белых круп.
Устранение причиннозначимых аллергенов ❖ Элиминационные диеты ❖ Во избежание употребления готовых продуктов, содержащих причиннозначимый аллерген, следует всегда изучать их состав, приведённый на упаковке.
Классификация. Пищевую аллергию классифицируют по механизму развития на истинную пищевую аллергию (может протекать по механизмам гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) и псевдоаллергические реакции на пищу.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на пищевой продукт и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
Выяснить, какие продукты принимал пациент перед появлением нежелательной реакции. Уточнить, принимал ли пациент эти продукты ранее и как их переносил.
Уточнить время, прошедшее между приёмом продукта и возникновением реакции.
Выяснить клинические проявления нежелательной реакции и сопоставить их с проявлениями разных форм аллергии.
Выяснить продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после прекращения употребления продукта; чем больной купировал нежелательную реакцию.
Собрать аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие пищевые продукты) и семейный аллергологический анамнез.
Выяснить сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение для формирования истинной или псевдоаллергической реакции на пишу.
Кроме аллергических реакций на пищевой продукт, могут быть истинные и псевдоаллергические реакции на пищевые добавки, содержащиеся в продукте ❖ Бензойную кислоту и бензоаты (Е210219) содержат: брусника, джемы, некоторые смеси пряностей, бульонные кубики, приготовленные из рыбы, мяса или смеси овощей, консервированные и приправленные специями рыба, грибы, огурцы, копчёная рыба, безалкогольные напитки, карамель и шоколад
Сернистую кислоту и сульфиты (E22D—228) содержат: вина и пиво, засушенные грибы, фрукты и овощи, очищенный промышленным способом картофель, консервы, джемы, соки, безалкогольные напитки, паста с хреном, горчичный соус, уксус. Сульфиты при кипячении разрушаются ❖ Глутаминовую кислоту и Lглутаматы (Е620—625) содержат: ароматизированная соль в блюдах китайских ресторанов, сосиски, консервированное мясо, смеси пряностей
Натуральные красящие вещества, кармин (кошениль [натуральный краситель яркокрасного цвета], Е120) содержат некоторые алкогольные напитки
Аннато (Е160Ь) содержат: десерты, сыры, торты и кондитерские изделия, маргарин ❖ Тартразин и другие азокрасители содержат: сладости, безалкогольные напитки, кондитерские изделия.

Доказано, что существуют перекрёстные реакции между азокрасителями и гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП.
Некоторые пищевые продукты содержат натуральные салицилаты: абрикос, яблоко, персик, чернослив, апельсин, слива, вишня, клубника, малина, виноград, крыжовник, смородина, ежевика, изюм, помидор, корица, гвоздика, анис, чай.
У больных поллинозом отмечены перекрёстные аллергические реакции между некоторыми видами пыльцы и пищевыми продуктами ❖ при аллергии к пыльце деревьев может быть аллергия к косточковым плодам, моркови, орехам, укропу, сельдерею, петрушке, картофелю, томатам, баклажанам, перцам
❖ при аллергии к злаковым травам может быть аллергия к пищевым злакам и продуктам, содержащим злаки, — варёные и копчёные колбасы, мясные консервы, мороженое, пудинги, кофейные

напитки, сухие смеси для приготовления соусов и кремов, пиво, виски, пшеничная водка и др. ❖ при аллергии к пыльце сложноцветных может быть аллергия к бананам, бахчевым, моркови, картофелю, томатам, баклажанам, перцам, укропу, петрушке, сельдерею.
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Аллергические реакции на пишу могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Общее состояние больного
Определить тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до бессознательного — при анафилактическом шоке). При местных проявлениях пищевой аллергии общее самочувствие чаще не страдает; при системных и генерализованных аллергических реакциях тяжесть состояния нарастает.
Выяснить наличие лихорадки, озноба, лимфаденопатии, спленомегалии, артралгии, что может быть проявлением аллергического поражения системы кроветворения.
Кожные покровы
Выяснить наличие сыпи, ангионевротических отёков, зуда кожи и слизистых оболочек.
Для истинной пищевой аллергии наиболее характерными проявлениями являются крапивница и ангионевротический отёк Квинке (70—85%), атопический дерматит (20—40%), реже встречаются строфулюс (2—5%), макулёзные высыпания (1,5—5%), папулёзные высыпания (13%).
Для ложной пищевой аллергии характерен полиморфизм высыпаний: уртикарные (10—20%), папулёзные (20— 30%), эритематозные, макулёзные (15—30%), редко— геморрагические, буллёзные.
Кожные проявления при любой форме пищевой аллергии сопровождаются, как правило, зудом различной интенсивности.
Локализация кожных высыпаний различна, но чаше они появляются сначала в области лица, периорально, а затем распространяются по всему телу.
• У детей до года одним из первых признаков пищевой аллергии служат упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный дерматит и перианальный зуд, возникающие после кормления.
Система органов дыхания
Выяснить наличие симптомов ❖ ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, сопровождающихся (или нет) конъюнктивитом (покраснение, зуд, отёк век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение) ❖ приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.
Наиболее частой причиной развития аллергического ринита у больных пищевой аллергией являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мёд.
Пищевая бронхиальная астма как изолированное заболевание не встречается. По данным ГНЦ— Института иммунологии, клинические проявления пищевой аллергии в виде приступов удушья отмечены у 3% больных, страдающих аллергическими заболеваниями, чаще поллинозом.
Система органов кровообращения
При анафилактическом шоке и тяжёлой генерализованной крапивнице отмечают снижение АД вплоть до коллапса, тахикардию, тахиаритмию.
Описаны редкие проявления пищевой аллергии: системный васкулит, пароксизмальная тахикардия, аллергический миокардит.
При аллергических реакциях лёгкой и средней степеней тяжести, локальных кожных поражениях существенных изменений со стороны органов ССС не выявлено.
Органы ЖКТ и гепатобилиарной системы. Выяснить наличие следующих симптомов:
• Оральный аллергический синдром (зуд, жжение и отёк губ и языка, першение в горле, периоральный дерматит, хейлит) — возникает во время или сразу после приёма пищи, иногда в течение нескольких часов после приёма пищи.
Рвота (возникает через несколько минут или 4—6 ч после приёма пищи, чаще съеденной пищей, иногда носит упорный характер).
Коликообразные боли в животе (возникают сразу после приёма пищи или через несколько часов, носят, как правило, интенсивный характер и могут протекать под маской «острого живота»; иногда боли могут быть умеренными, постоянными, сопровождаться снижением аппетита, наличием слизи в кале и другими диспептическими расстройствами).
Анорексия (может быть избирательной в отношении причиннозначимого пищевого аллергена либо общей).
Нарушения стула — запоры или поносы (особенно часто диарея наблюдается при аллергии к молоку).
Аллергический энтероколит (резкие боли в животе, метеоризм, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, содержащей большое количество эозинофилов). При гистологическом исследовании выявляют геморрагические изменения, выраженную тканевую эозинофилию, местный отёк, гиперсекрецию слизи.
Органы мочевыделительной системы. При анафилактическом шоке отмечают боли в пояснице, непроизвольное мочеиспускание. Специфическое аллергическое поражение органов мочевыделения встречается редко, протекает по типу нефротического синдрома. Нервная система
Чувство тревоги, страха, общей слабости, головная боль, головокружение, онемение пальцев, языка, губ, судороги возникают у больных при анафилактическом шоке на пищу
Резкая слабость, снижение аппетита, головная боль, головокружение беспокоят больных с аллергическим энтероколитом.
Описаны случаи мигрени, эпилептоидных припадков, синдрома Меньера, как проявлений пищевой аллергии.
Органы кроветворения. Поражения системы кроветворения при пищевой аллергии могут проявляться в виде различных цитопений (тромбоцитопении, гранулоцитопении).
Аллергическая тромбоцитопения может развиваться при сенсибилизации к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным, пищевым злакам. Заболевание начинается с лихорадки, появления геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгий. В моче выявляют белок, лейкоциты, единичные эритроциты. В клиническом анализе крови содержание тромбоцитов снижено или нормальное. Симптомы полностью исчезают после отмены аллергенного продукта.
Аллергическая гранулоцитоления чаще наблюдается у детей, характеризуется быстрым началом, связанным с приёмом пищи, после чего появляется озноб, резкая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическим и язвенным поражением миндалин, нёба, слизистой оболочки полости рта и губ. У больных отмечают бледность кожи, лимфаденопатию, увеличение селезёнки. Симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.
Системные аллергические реакции на пищевые продукты. К системным реакциям относят анафилактический шок(см. статью «Шок анафилактический»), генерализованную крапивницу и отёк Квинке (см. статьи «Крапивница», «Отёк ангионевротический», а также раздел «Системные аллергические реакции на медикаменты» в статье «Аллергия лекарственная»).
• Типичными аллергенами, вызывающими системные аллергические реакции, являются рыба, орехи, яйца, ракообразные. Первые симптомы появляются через несколько минут после употребления «виновного» продукта. Обычно это зуд и жжение во рту и глотке, затем быстро присоединяются рвота и понос, гиперемия всей кожи, генерализованный зуд, обильные уртикарные высыпания, отёк Квинке лица, снижается АД вплоть до коллапса и потери сознания. Так как симптомы развиваются очень быстро, причинный фактор обычно очевиден.
• Системная псевдоаллергическая реакция на пищевой продукт может проявляться в виде анафилактоидного шока, который клинически отличается от анафилактического отсутствием полисиндромности и благоприятным прогнозом. При анафилактоидном шоке отмечают симптомы преимущественно со стороны одной из систем организма, например снижение АД, разлитая гиперемия кожи, потеря сознания, но остальные системы (дыхательная, ЖКТ, мочевыделительная и др.) не затронуты. При своевременном назначении адекватной симптоматической терапии клинический эффект достигается в первые часы от начала терапии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторную диагностику пищевой аллергии проводят в специализированных аллергологических учреждениях и в аллергологической/иммунологической лаборатории многопрофильного лечебного учреждения ❖ Радиоаллергосорбентный тест для выявления специфических IgEАТ к пищевым аллергенам0 ❖ Иммуноферментный анализ для выявления специфических IgEAT к пищевым аллергенам0.
Кроме лабораторных исследований, для диагностики IgEопосредованной аллергии на пищевые продукты применяют ❖ кожное тестирование с пищевыми аллергенами0 ❖ провокационные тесты (оральный тест, двойной слепой плацебоконтролируемый провокационный тест)0.
Кожные тесты проводит врачаллерголог в специализированном кабинете, провокационные тесты — в специализированном аллергологическом стационаре.
Для уточнения диагноза пищевой аллергии и пищевой непереносимости другого генеза большую роль играет ведение больным пищевого дневника; оценивает сведения из пищевого дневника врачаллерголог.
• При пищевой аллергии в периферической крови часто выявляют эозинофилию до 10—12%; в секретах из носа, глаз, бронхов (если пищевая аллергия проявляется в виде риноконъюнктивита и других респираторных симптомов) также выявляют эозинофилию до 90%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз пищевой аллергии проводят:
с псевдоаллергическими реакциями на пишу (аллергодерматозы, обусловленные неспецифической гистаминолиберацией на фоне патологии ЖКТ и др.);
с другими видами нежелательных реакций на пищу (рвота, понос, боли в животе, метеоризм, недостаточная прибавка массы тела и похудание и др.), обусловленных ❖ заболеваниями и аномалиями ЖКТ и гепатобилиарной системы: рефлюксная болезнь, панкреатит, гастроэнтерит, язвенная болезнь, гепатит, дисбактериоз кишечника, недостаточность пищеварительных ферментов (дисахаридаз, липаз и др.), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др. ❖ метаболическими нарушениями: метаболический ацидоз, ХПН, нарушение окисления жирных кислот и др.

эндокринными заболеваниями: гипопаратиреоз, гипотиреоз, тиреотоксикоз
психическими заболеваниями: психогенная рвота, нервная булимия, нервная анорексия и др. ❖ паразитарными инвазиями ❖ кишечными инфекциями (сальмонеллёз, иерсиниоз, амебиаз и др.), другими инфекциями (энтеровирусные, аденовирусные, ротавирусные и др.
муковисцидозом ❖ целиакией ❖ интоксикациями: передозировка ЛС, отравление свинцом и др.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ АЛЛЕРГОЛОГА
• Клинические признаки аллергической реакции на пищу • Анамнестические сведения о любых реакциях непереносимости пищевых продуктов.
ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения
Купирование симптомов аллергии.
Восстановление нарушенных в результате реакции функций органов и систем.
Нормализация общего состояния больного.
Показания для госпитализации.
Тяжёлое состояние больного (системные реакции, генерализованная крапивница, отёк Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).
Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение
Элиминационная диета при истинной аллергии0 предусматривает исключение из рациона продуктааллергена.
Гипоаллергенная диета при псевдоаллергии0 (см. Приложение 2 к статье «Дерматит атопический»).
Медикаментозное лечение
Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений пищевой аллергии (аллергический риноконъюнктивит, бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) и не отличается от медикаментозного лечения указанных патологий (см. соответствующие статьи).
Аллергенспецифическая иммунотерапия (проводит врачаллерголог в аллергологическом учреждении).
Выбор метода лечения зависит от вида причиннозначимого пищевого аллергена, возраста больного, стадии и степени тяжести заболевания (реакции), наличия сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение при отёке гортани — трахеостомия. Обучение пациента
• Врачаллерголог выдает больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые продукты, элиминационная диета, а также рекомендации по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на продукты. Больному выдают памятку о перекрёстных реакциях между пищевыми продуктами и ЛС.
Обучение больного в аллергошколе.
Цель обучения — предупреждение обострений и рецидивов заболевания. Проводятся занятия по вопросам: причины, провоцирующие факторы, особенности клинического течения. Понятия об элиминационной диете, возможность перекрёстной аллергии к разным группам пищевых продуктов и групп аллергенов (пыльцевые, грибковые, эпидермальные и др.).
Показания к консультации специалиста Для выявления сопутствующей патологии, оказывающей влияние на формирование истинной или псевдоаллергии, а также для коррекции патологических изменений при аллергической реакции больным с пищевой аллергией показаны консультации гастроэнтеролога, невропатолога, эндокринолога, кардиолога, ЛОРврача, стоматолога, дерматолога.
Дальнейшее ведение
При уточнённой истинной аллергии на пишу запрещают употребление «виновного» продукта и всех продуктов, содержащих причиннозначимый аллерген (элиминационные диеты).
При псевдоаллергических реакциях исключают все возможные провоцирующие факторы (коррекция заболеваний ЖКТ и гепатобилиарной системы, сосудистых нарушений, эндокринной патологии и др.), после чего возможно употребление продуктов в ограниченном количестве. В период обострений сопутствующих заболеваний рекомендуют неспецифическую гипоаллергенную диету по АД. Адо (см. приложение к статье «Дерматит атопический»).

ПРОГНОЗ
Прогноз при анафилактическом шоке серьёзный, в других случаях— благоприятный.

ПРИЛОЖЕНИЕ
АЛЛЕРГИЯ К КОРОВЬЕМУ МОЛОКУ
По данным отечественных и зарубежных авторов, пищевую аллергию к молоку выявляют примерно у 20% больных атопическими болезнями. Чаще аллергия к молоку встречается у детей, особенно до 2 лет.
Среди белковых фракций молока наиболее выраженной аллергенной активностью обладают алактальбумин, рлактоглобулин, бычий сывороточный альбумин, казеин. аЛактальбумин термолабилен и при нагревании до 56 °С теряет сенсибилизирующие свойства. (5Лактоглобулин теряет аллергенные свойства при нагревании до 130 "С, а казеин термостабилен и после кипячения сохраняет сенсибилизирующую активность. Клинические проявления аллергии к молоку: наиболее частый симптом — диарея, у детей также рвота и боль в животе, у грудных детей может быть кровотечение из прямой кишки. Кроме того, часто встречаются атопический дерматит, аллергический ринит. У грудного ребёнка, находящегося на естественном вскармливании, симптомы аллергии могут возникнуть, если мать пьёт коровье молоко. При аллергии ко всем основным белкам коровьего молока назначают элиминационную диету, исключающую молоко и все продукты, его содержащие. При аллергии к алактальбумину больным можно употреблять кипячёное молоко без пенок, творог, другие продукты, в которых молоко прошло термическую обработку. Принципы лечения и диагностика аллергии к коровьему молоку не отличаются от таковых при любой другой пищевой аллергии.0