Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Аллергология

Аллергический ринит и аллергический риноконъюнктивит
29.11.2009, 17:49


Аллергический ринит и аллергический риноконъюнктивит — заболевания, характеризующиеся наличием вызванного причиннозначимым аллергеном аллергического воспаления слизистой оболочки носа и конъюнктив и клинически проявляющиеся обильной ринореей, назальной блокадой (непроходимостью носовых ходов), зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко аносмией, а также зудом, гиперемией и отёчностью конъюнктив, слезотечением, иногда — светобоязнью.
МКБ10: • J30 Вазомоторный и аллергический ринит • НЮ Конъюнктивит. Эпидемиология
Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит — одни из самых распространённых аллергических заболеваний. Заболеваемость по России колеблется от 12,7% до 24%.
В значительном числе случаев отмечается сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).
Аллергический риноконъюнктивит может присутствовать в качестве самостоятельного аллергического заболевания и наблюдаться при системных аллергических реакциях.
Дебют заболевания: чаще в детском и юношеском возрасте (от 6 до 13 лет), реже — в более старшем возрасте.
Профилактика. Указанные профилактические меры уменьшают частоту и выраженность обострений риноконъюнктивита, предотвращают появление других аллергических заболеваний*:
• Исключение контакта с причинными аллергенами.
Исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.).
Исключение профессиональной вредности.
Своевременное и адекватное применение ЛС симптоматической и патогенетической терапии.
Адекватное применение других ЛС.
Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Аллергический риноконъюнктивит классифицируют по тяжести, стадии и форме течения заболевания. Формы аллергического риноконъюнктивита
Сезонный риноконъюнктивит. Сенсибилизация к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльца деревьев злаковых и сорных трав; споры грибов — Cladosporium, Penicilliutn, Alternaria и др.
Круглогодичный риноконъюнктивит. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, пылевых клещей, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аэроаллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевым продуктам и ЛС при постоянном их приёме.
Тяжесть заболевания: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое.
Стадии течения: обострение, ремиссия.

ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ
Диагноз основывается на данных анамнеза и физикального обследования0, результатах общеклинического и аллергологического обследований.
Жалобы, возникающие при рините
(один или несколько симптомов): заложенность носа, чиханье, обильное отделяемое из полости носа, зуд в полости носа.
В одних случаях в большей степени выражены ринорея (водянистый секрет) и чиханье; в ночное время состояние может улучшаться.
В других случаях в большей степени выражена заложенность носа (вязкий секрет), в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении ринита возникает аносмия. Обычно у таких больных в анамнезе — длительное использование сосудосуживающих ЛС.
Часто присутствует повышенная назальная чувствительность (назальная гиперреактивность) к неспецифическим раздражителям — бытовой химии, резким запахам, табачному дыму и др.
Жалобы, возникающие при конъюнктивите: слезотечение, ощущение «песка» или инородного тела в глазах, зуд век, в ряде случаев — отёк век.
Жалобы, возникающие при длительном течении заболевания: першение в горле и кашель, боль в области среднего уха, снижение обоняния, носовые кровотечения, головная боль, слабость, раздражительность, жалобы, связанные с наличием катарального или гнойного гайморита/ этмоидита, отита, инфекционного конъюнктивита.
Степень выраженности симптомов ринита и конъюнктивита может быть различной.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
См. в статье «Обследование на наличие аллергии».
• Круглогодичная форма аллергического риноконъюнктивита.
Заболевание носит круглогодичный характер.
Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптома(ов) и воздействием аллергена (при контакте с шерстью животных, уборке помещения и т.д.).
Симптомы заболевания присутствуют постоянно с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь в условиях контакта с причинным аллергеном (при уборке помещения, контакте со старыми книгами, шер* стью животных и т.д.).
Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить «виновный» аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.
Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще атонических — бронхиальной астмы и атонического дерматита).
• Сезонная форма аллергического риноконъюнктивита. Заболевание носит отчётливый сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон); Сезонность чётко прослеживается при анализе дневника больного аллергическим заболеванием.
❖ При наличии пыльцевой сенсибилизации выявляют следующие признаки.
Помимо жалоб, упоминавшихся выше, в период цветения больного могут беспокоить: симптомы бронхиальной астмы, системные реакции — утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени, реакция наподобие ревматической. При попадании пыльцы в ЖКТ — тошнота, рвота, резкие боли в животе, крапивница, отёк Квинке.
Характерный признак — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активно.
Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пишу продуктов, содержащих растительные компоненты (см. ниже «Немедикаментозное лечение»).
❖ При наличии грибковой сенсибилизации выявляют следующие признаки.
♦ Обострение чаще приходится на весенний и осенний периоды (для средней полосы России — время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов). Симптомы могут сохраняться весь тёплый сезон. ♦ Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, во время пребывания в сырых и плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, — пива, кваса,дрожжевого теста, сыра и др. (см. ниже «Немедикаментозное лечение»).
Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).
Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию: к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно, и к аллергенам, присутствующим в воздухе только в определённый сезон. В этом случае проявления риноконъюнктивита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.
При сборе аллергологического анамнеза надо учитывать наличие других аллергических заболеваний в анамнезе пациента и семейном аллергологическом анамнезе.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Затруднённое носовое дыхание (в ряде случаев больной дышит ртом).
Отёчность в области лица.
Чиханье.
Обильное отделение секрета из полости носа. В случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизистогнойный характер.
Пациенты могут потирать ладонью кончик носа («аллергический салют»).
Слезотечение.
Отёчность и гиперемия конъюнктив.
При тяжёлом течении — отёк век, лица, тёмные круги под глазами.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные лабораторные исследования
• Клинический анализ периферической крови на наличие эозинофилии0 (чаще регистрируется в период обострения заболевания).
Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии0 (характерно увеличение относительного количества эозинофилов — более 10%).
Цитологическое исследование отделяемого из глаз (мазок) на наличие эозинофилии0 (качественный анализ).
Дополнительные лабораторные исследования
Посев отделяемого из носа на инфекционную флору0.
Цитологическое исследование биоптата, полученного из полости носа0.
Бактериологическое и вирусологическое исследования отделяемого из глаз0.
Обязательные инструментальные исследования: рентгенологическое исследование придаточных пазух носа0. Дополнительные инструментальные исследования: риноманометрия передняя0.
Обязательное аллергологическое обследование: кожные тесты с атопическими аллергенами*.
Дополнительные аллергологическое и иммунологическое обследования
Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами0.
Провокационные конъюнктивальные тесты с атопическими аллергенами0.
Определение уровня общего IgE° в сыворотке крови (иммунофермеитный анализ).
Определение уровня специфических IgEA в сыворотке крови радиоаллергосорбентным тестом.
Диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания!
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сочетание ринита и конъюнктивита даёт основания предполагать аллергическую природу заболевания.
• Дифференциальный диагноз аллергического ринита проводится с вазомоторным, инфекционным и эозинофильны'м ринитами. При проведении дифферен

циального диагноза учитывают данные анамнеза и результаты общеклинического и аллергологического обследований. Основные характеристики различных форм ринита представлены в таблице 1. • Для дифференциального диагноза аллергического конъюнктивита с инфекционными формами конъюнктивита (бактериальным, вирусным, грибковым), химическим конъюнктивитом и ксерофтальмией применяют схожие критерии (см. таблицу). Для аллергического конъюнктивита характерны следующие признаки
Положительный эффект элиминации
Эозинофилия периферической крови и





в материале с конъюнктивы ❖Положительные провокационные кожные и конъюнктивальные тесты с аллергенами ❖ Повышение уровня специфических IgE в сыворотке крови ❖ Наличие других аллергических заболеваний в анамнезе пациента и в семейном анамнезе. • Пациенту с подозрением на аллергический риноконъюнктивит рекомендуется вести дневник больного аллергическим заболеванием, в котором он ежедневно регистрирует выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывает ЛС, которые были использованы в этот день. Анализ данных из дневника позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген. При сезонном течении заболевания необходимо сопоставить календарь цветения растений в данном регионе (климатической зоне) с моментом появления и исчезновения симптомов у пациента.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Показана консультация аллерголога0 для подтверждения диагноза и проведения специфического аллергологического обследования, а также консультации отоларинголога0 и окулиста с целью выявления осложнений.


ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения. Полный контроль над симптомами аллергического ринита и конъюнктивита.
Показания к госпитализации. Лечение риноконъюнктивита в большинстве случаев проводится в амбулаторнополиклинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса аллергенспецифической иммунотерапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для повышения эффективности лечения необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами0. Больной должен получить лечебнопрофилактические рекомендации в соответствии с его сенсибилизацией. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам
Все постельные принадлежности (подушки, одеяла и др.) не должны содержать натуральных компонентов — пуха, пера, шерсти. Следует заменить постельные принадлежности, содержащие натуральный наполнитель, на другие (с синтетическим или другим наполнителем неживотного происхождения) и регулярно сдавать их в чистку.
Не рекомендовано держать в доме ковры с длинным ворсом или вешать ковры на стены.
Рекомендовано держать все книги за стеклом.
Рекомендовано как можно чаще проводить влажную уборку помещения. Допускается использование систем кондиционирования воздуха без излишнего увлажнения.
Запрещается работа в сырых и пыльных помещениях.
Не рекомендовано держать в доме цветы.
Не рекомендовано содержать домашних животных(вне зависимости от длины их шерсти и размеров самого животного) и домашних птиц, а также заниматься трудом, связанным с контактом с животными. Пациентам с сенсибилизацией к перхоти лошади запрещено введение сывороток и других биопрепаратов, в производстве которых использовалась лошадиная сыворотка.
Сенсибилизация к грибковым аллергенам
Не рекомендовано пребывание в помещениях с повышенной влажностью воздуха (сырыхдомах, подвальных помещениях и т.д.)
Не рекомендованы контакт с прелым скошенным сеном (травой) и пребывание в лесу с опавшей влажной листвой.
Показано соблюдение специфической гшюаллергенной диеты с исключением дрожжевого теста, квашеной капусты, пива, кваса, сыра, вина, ликёров и других продуктов, подвергшихся ферментации, а также сахара, фруктозы, сорбита, ксилита и других подсластителей.
• Перед началом проведения антибактериальной терапии необходима консультация аллерголога.
Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам
Рекомендовано сменить на время цветения климатическую зону проживания.
Запрещено посещение загородной зоны в период цветения растений, пыльца которых вызывает аллергическую реакцию.
Запрещено проведение профилактических прививок и плановых оперативных вмешательств в период цветения тех растений, на пыльцу которых возникает аллергическая реакция. При необходимости проведения экстренных оперативных вмешательств в сезон цветения растений, пыльца которых вызывает у пациента проявления аллергии, необходимы консультация аллерголога и назначение премедикации. В качестве ЛС для премедикации используют инфузионные формы антигистаминных ЛС и системных ГКС.
Запрещено применение ЛС и косметических средств, содержащих экстракты растений.
Рекомендовано ведение дневника больного аллергическим заболеванием для оценки динамики течения заболевания и эффективность лечения в пределах одного сезона и за несколько лет
Рекомендовано соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением продуктов питания, вызывающих перекрёстную пищевую аллергию. При наличии аллергии к пыльце деревьев рекомендовано исключить из рациона орехи, фрукты, растущие на деревьях и кустарниках (яблоки, вишня, черешня, персики, сливы и т.д.), морковь, петрушку, сельдерей, берёзовый сок, киви. При наличии аллергии к пыльце злаковых трав не рекомендовано употребление пива, кваса, кукурузы, сои, бобов, арахиса, щавеля, крупяных каш и макаронных изделий, хлеба и хлебобулочных изделий, продуктов из злаков и муки, кофе, какао, копчёной колбасы. При наличии аллергии к пыльце сорных трав рекомендовано исключить семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечную халву, майонез, горчицу и т.д.), цикорий, дыню, арбуз, зелень и пряности, свёклу, шпинат и напитки, приготовленные с добавлением полыни. Сенсибилизация к пищевым и лекарственным аллергенам Истинная лекарственная и пищевая аллергия редко проявляется в виде риноконъюнктивита. Информацию о лечебных и лечебнопрофилактических мероприятиях для пациентов с лекарственной и пищевой сенсибилизацией см. в статьях «Аллергия пищевая» и «Аллергия лекарственная».
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фармакотерапия (симптоматическая терапия в период обострения заболевания и базисная терапия).
Иммунотерапия (патогенетическая терапия).
Симптоматическое лечение сезонного риноконъюнктивита
Предупреждающая противоаллергическая терапия, которая должна быть назначена за 1—2 нед до предполагаемого сезонного обострения после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных противоаллергических ЛС и результаты обследования в сезон).
Терапия, направленная на купирование сезонного обострения заболевания.
Симптоматическое лечение круглогодичного риноконъюнктивита
Базисная (повседневная) терапия, которая обеспечивает стабильность состояния пациента в условиях контакта с аллергеном.
Терапия, направленная на купирование обострения заболевания.
Лечение обострения риноконъюнктивита
В стадии обострения сезонного и круглогодичного риноконъюнктивита в качестве медикаментозной терапии используют местные и ЛС системного действия. • ЛС для местного применения
При наличии умеренных клинических проявлений риноконъюнктивита применяется кромоглициевая кислота в виде интраназального спрея (лечение сезонного и круглогодичного ринита8) по 2,8 мг в каждый носовой ход 4—6 раз в сутки и глазных капель (лечение конъюнктивита8) по 1—2 капли 4— 6 раз в сутки.
В качестве альтернативы применяют антигистаминные ЛС в виде интраназальных средств и глазных капель — левокабастин0 по 2 инстилляции в каждый носовой ход 2—4 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2—4 раза в сутки, азеластин* по 1 инстилляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки, дифенгидрамин (лечение аллергического конъюнктивита0) по 12 капли 0,2 и 0,5% рра 25 раз в сутки, интраназально (лечение аллергического ринита8) по 0,05 г.
При наличии выраженной назальной обструкции наибольший эффект оказывают топические формы ГКСА— беклометазонА (400 мкг в сутки) 1—4 дозы в сутки, мометазонА(100мкг)по2 дозы 2 раза в сутки или будесонидА(200 мкг — 400 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки или флутиказонА(200 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки или триамцинолонА (220 мкг в сутки) по 2 дозы 1 раз в сутки.
В случае полной назальной блокады за несколько минут до интраназального введения противоаллергических ЛС применяют ссадреностимуляторы нафазолин0, или оксиметазолин0, или ксилометазолин0 по 2—3 инстилляции 2—4 раза в сутки, фенилэфрин (лечение сезонного аллергического ринитаА). Длительность их применения — не более 3—5 дней.
При обильной назальной секреции показаны антихолинергические ЛС: ипратропия бромид8 по 2—3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.
❖ При тяжёлом течении аллергического конъюнктивита показано применение: преднизолона0 (0,5% р—р по 1—2 капли 3 раза в сутки, в острых случаях — каждые 2—4 ч в течение 2 сут с постепенной отменой в последующие 1—2 нед). Противопоказание — инфекционные заболевания глаз. Применяют также ссадреностимулятор нафазолин0 0,025—0,05% — капли по 1—2 капли в полость конъюнктивы 1 —3 раза в сутки. В случае присоединения вторичной инфекции показано применение комбинированных ЛС, включающих антибактериальный (гентамицин) и гормональный (бетаметазон) компоненты.
• ЛС системного действия. При наличии обострения заболевания местные противоаллергические средства необходимо комбинировать с ЛС системного дей ствия.
Антигистаминные ЛС (Htблокаторы) первого поколения; клемастин8 или хлоропирамин0 10дневными курсами по 1 таблетке 2—3 раза в сутки. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти ЛС применяют парентерально по 2,0 мл 1 —2 раза в сутки (в/м или в/в).
В качестве альтернативной терапии используют антигистаминные ЛС (Н}блокаторы) второго поколения: лоратадин (лечение ринитаА, конъюнктивита8, поллиноза8) или цетиризин (лечение ринитаА, конъюнктивита8, поллиноза8) по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки, илидезлоратадин0 по 1 таблетке (5 мг) в сутки. При наличии симптомов ринита и отсутствии симптомов конъюнктивита используют эбастин0 по 10—20 мг в сутки или фексофенадин (лечение ринита8, поллиноза8) по 1 таблетке (120 или 180 мг) в сутки.
Антигистаминные системные ЛС со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (лечение ринита8, конъюнктивита8, поллиноза8) по 1 таблетке 2 раза в сутки, длительным курсом (до 3 мес).
Базисная терапия аллергического рино
конъюнктивита
Таблетированные формы системных антигистаминных ЛС (Н^блокаторы).
Антигистаминные ЛС со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток.
Препараты кромоглициевой кислоты.
При тяжёлом течении заболевания — топические ГКС.
Перечень препаратов и дозировки см. выше. Длительность применения препаратов соотносится с их курсовой дозой. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учётом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.
Патогенетический метод лечения сезонной и круглогодичной форм аллергического риноконъюнктивита — аллергенспецифическая иммунотерапияА, которая назначается и проводится аллергологом вне обострения заболевания. Лечение осложнений аллергического риноконъюнктивита. Лечение осложнений аллергического риноконъюнктивита (полипоза носа и придаточных пазух носа, гайморита/этмоидита, отита, воспалительных заболеваний глаз и др.).
В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспалительной, санационной и другой терапией.
При полипозе носа назначают курсовое применение топических ГКС (беклометазона, будесонида, флутиказона, триамцинолона)А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому вмешательству • если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание0 • при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин • при наличии аномалий носовой полости • при патологии придаточг ных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена другим путём.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Цель обучения пациента — предотвращение обострений и прогрессирования заболевания. С пациентом проводится беседа о природе заболевания, методах симптоматического и патогенетического лечения, важности адекватного применения ЛС базисной терапии и соблюдения лечебнопрофилактических рекомендаций по элиминации причинных аллергенов. Пациенту должна быть выдана памятка (или сделаны соответствующие пометки в выписке из истории болезни) с указанием мероприятий, направленных на элиминацию аллергена, и соответствующих предостережений.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Показана консультация аллерголога0 для подбора симптоматической терапии и проведения курсов аллергенспецифической терапии. Показана также консультация отоларинголога0 для решения вопросов, касающихся лечения осложнений заболевания.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентам с сезонным и круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом показано наблюдение и лечение у аллерголога.
Пациентам с круглогодичной формой аллергического риноконъюнктивита необходимо наблюдение аллергологом вне зависимости от времени года для оценки состояния в динамике и коррекции базисной терапии.
Пациентам с сезонной формой аллергического риноконъюнктивита показаны консультации аллерголога оза 1—2 нед до предполагаемого обострения — для решения вопроса о назначении сезонной терапии ❖ в сезон цветения (спорообразования) — для оценки эффективности назначенной терапии и её коррекции ❖ по

окончании сезона — для оценки эффективности проведённого лечения и решения вопроса о проведении патогенетической терапии вне сезона цветения.

ПРОГНОЗ
Прогноз заболевания зависит от ❖ индивидуальной чувствительности пациента ❖ условий окружающей среды ❖ своевременности диагностики и лечения заболевания.
Отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения может привести к развитию осложнений и формированию бронхиальной астмы (в 20% случаев аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой).
При условии соблюдения лечебнопрофилактических мероприятий, применении адекватной симптоматической и патогенетической терапии прогноз в подавляющем проценте случаев благоприятный: ❖ уменьшается выраженность клинических проявлений заболевания о* уменьшается риск расширения спектра причинных аллергенов и возникновения других атопических заболеваний о* сокращается количество принимаемых ЛС.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Аллергология | Добавил: MedVUZ | Теги: риноконъюнктивит, ринит, аллергия
Просмотров: 9141 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология