Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по типу I аллергических реакций (аллергическая реакция немедленного типа). Анафилактический шок — угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Из всех случаев анафилактической реакции анафилактический шок регистрируется у 4,4% пациентов.
Анафилактический шок развивается у пациентов, страдающих аллергическими* заболеваниями. Среди лиц с атопическими0 заболеваниями частота развития анафилактического шока выше.
Развитие анафилактического шока могут вызвать ЛС (до 20,8%; анафилактический шок на НПВС у женщин встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин), гетерологичные (полученные из крови животных) сыворотки, вакцины, яды перепончатокрылых (от 0,8 до 3,3% случаев в общей популяции и от 15 до 43% у пчеловодов), пищевые и пыльцевые аллергены, некоторые бактериальные аллергеиы, латексные аллергены (до 0,3% в общей популяции), холодовое воздействие улиц, предрасположенных к Холодовым реакциям.
Анафилактический шок может стать осложнением или следствием неадекватного проведения аллергенспецифической иммунотерапии с введением пыльцевых, бытовых, эпидермальных и инсектных аллергенов, а также при использовании этих аллергенов в диагностических целях.
Смертность от анафилактического шока на ужаление перепончатокрылыми 0,4—2 летальных исхода на 1 млн населения в год.
Профилактика
Адекватное применение ЛС, в частности антибактериальных (неоправданное применение ЛС приводит к сенсибилизации и последующему развитию анафилактической реакции).
Аллергенспецифическая иммунотерапия и диагностические провокационные тесты с использованием аллергенов должны осуществляться только аллергологом и только в условиях аллергологического кабинета или стационара, где должно быть предусмотрено наличие всех средств, необходимых для купирования возможных анафилактических реакций (см. ниже в разделе «Лечение»).
Пациентам с аллергическими заболеваниями необходимо провести мероприятия по элиминации причинного аллергена. При наличии в анамнезе больного аллергии на ЛС (в том числе иммунные сыворотки и другие биологические препараты) выбор новых ЛС должен быть согласован с аллергологом.
Пациенты с анафилактическими реакциями в анамнезе должны быть информированы о том, как можно избежать возникновения реакции и какие мероприятия должны быть проведены в случае их возникновения. Эта информация должна быть указана в паспорте больного аллергическим заболеванием (см. ниже в разделе «Обучение пациента»), который выдаётся пациенту аллергологом.
Скрининг
В связи с тем, что анафилактическому шоку более подвержены пациенты с атопическимис заболеваниями, всем больным с наличием любых аллергических заболеваний (в том числе анафилактических реакций в анамнезе) необходимо проводить аллергологическое обследование, направленное на выявление атопии (кожное тестирование с атопическими аллергенами — обязательный метод обследования; провокационные — назальный, конъюнктивальный, ингаляционный — тесты по показаниям). В случае невозможности проведения кожного тестирования показано исследование сыворотки крови на наличие специфических IgE.
Пчеловоды составляют группу риска по развитию инсектной аллергии (с частотой выявления сенсибилизации к инсектным аллергенам 43%); данной категории лиц необходимо проведение аллергологического обследования, включающего кожное тестирование с аллергенами тела пчёл и ос, при неинформативности кожного тестирования — исследование специфических IgE к инсектным аллергенам. Классификация. В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три степени тяжести течения анафилактического шока: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. Подробнее см. ниже в разделе «Диагноз».


ДИАГНОЗ

Первичный диагноз «анафилактический шок» основывается на клинической картине заболевания и дополнительной информации о произошедших накануне событиях, т.е. о воздействии аллергена и провоцирующих факторов. После стабилизации состояния пациента проводится аллергологическое обследование.
анамнез
Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после проведения терапии,направленной на купирование острого состояния. Однако во многих случаях известно, что именно предшествовало возникновению шока.
Анафилактический шок чаще возникает при парентеральном введении аллергена, но его развитие также возможно при ингаляции, местных контактах аллергена с кожей и слизистыми оболочками, а также при попадании аллергена через ЖКТ.
Время появления симптомов — от нескольких секунд до нескольких часов.
Наиболее частыми аллергенами, провоцирующими анафилактический шок, являются ЛС (чаще всего антибиотики и НПВС), яды перепончатокрылых (пчёл, ос и др.), пищевые аллергены (у детей до 3 лет — куриное яйцо, молоко, соя, у лиц более старшего возраста — арахис, ракообразные, рыба), пыльцевые аллергены, некоторые бактериальные аллергены, гетерологичные сыворотки и вакцины.
Анафилактический шок может стать осложнением аллергенспецифической иммунотерапии или развиться при неадекватном её проведении, т.е. при изменении схемы терапии, ошибках в дозировке и нарушении других условий проведения иммунотерапии.
В очень редких случаях анафилактический шок развивается у людей с гиперчувствительностью к латексу при оперативном вмешательстве с использованием перчаток из латекса.
Развитие анафилактического шока возможно также при воздействии Холодовых факторов у лиц, склонных к Холодовым реакциям.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническая картина. Клинические симптомы обусловлены сокращением гладких мышц, увеличением сосудистой проницаемости, дисфункцией эндокринных желёз, нарушением свёртываемости крови. Ведущими в клинической картине анафилактического шока являются кардиоваскулярные и респираторные нарушения, одно из которых может превалировать над другим.
• Сердечнососудистые нарушения.
Сердечная недостаточность (паралич сосудодвигательного центра, коллапс сосудов, гиповолемия, обусловленная пропотеванием жидкости в ткани из сосудистого русла).
Резкое падение АД, что оказывает негативное воздействие на миокард (анафилактический шок особенно опасен для пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями).
• Нарушения в бронхолёгочной системе и дыхательная недостаточность.
Бронхоспазм.
Гиперсекреция слизи.

Выраженный отёк в различных отделах дыхательных путей. Отёк гортани (вероятность асфиксии).
Геморрагии и ателектазы в лёгочной ткани, застойные явления в малом круге кровообращения.
• Нарушения в других органах и системах.
Нарушения мозгового кровообращения, демиелинизирующий процесс.
Спазм мелких гладких мышц печёночных вен, расширение капилляров и артерий брюшной полости с депонированием в них крови, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке.
Спазм гладких мышц мочевого пузыря и кишечника (непроизвольные дефекация и мочеиспускание).
Спазм гладкой мускулатуры матки (появление кровянистых выделений).
Снижение свёртываемости крови за счёт быстрого высвобождения из клеток большого количества гепарина и активации противосвёртывающей системы крови: развитие геморрагических осложнений, а впоследствии — тромбозов (ДВСсиндром).
Анафилактический шок может протекать по разным сценариям и с разными симптомами
• Легкое течение. Анафилактический шок начинается с появления предвестников (продромальный период)— чувства тревоги, страха, слабости, ощущения жара. Могут появляться кожный зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, отёк Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии), затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум в ушах, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, симптомы ринита и конъюнктивита, боли в животе, пояснице и в области сердца. При осмотре — бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком. Одышка, стридорозное дыхание, хрипы. Рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Снижение АД на 3050 мм рт.ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Тахикардия, тахиаритмия. Потеря сознания происходит не сразу или вовсе не происходит.
. Течение средней тяжести. Указанные выше симптомы носят более выраженный характер. Потеря сознания происходит быстро, нередко отмечаются тонические и клбнические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный, АД не определяется.
• Тяжёлое течение. Развитие стремительное. Потеря сознания немедленная. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Дыхание не выслушивается изза полной обструкции дыхательных путей.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ
При проведении терапии, направленной на купирование шока, необходимо проводить ЭКГмониторинг и контроль КЩС.
Аллергологическое обследование проводится после купирования острого состояния.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится со всеми остро развивающимися заболеваниями, сопровождающимися нарушением дыхания, артериальной гипотензией и нарушением сознания: острой сердечнососудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, сердечнососудистой недостаточностью, синкопальными обмороками, ТЭЛА, эпилепсией, солнечными и тепловыми ударами, гипогликемией, гиповолемией, передозировкой ЛС, аспирацией, септическим шоком и др.
Анафилактоидная реакция. Анафилактический шок необходимо дифференцировать с системной анафилактоидной реакцией (в её основе — зависимый от дозы токсикоидиосинкразический, а не иммунный механизм). Основное отличие: анафилактоидная реакция может проявляться уже при первом введении некоторых ЛС (полимиксина, пентамидина, опиоидов, йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества, компонентов крови и др.).
Подобные реакции в острый период требуют таких же лечебных мероприятий, как и анафилактический шок. В дальнейшем применяется разный лечебный подход.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Проведение аллергологического обследования и решение вопроса о дальнейшем лечении.


ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения. Полное выздоровление или восстановление трудоспособности. Показания к госпитализации. Анафилактический шок любой степени тяжести является абсолютным показанием для госпитализации и проведения лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Немедикаментозное лечение
Прекратить проникновение аллергена в организм (прекратить введение ЛС, удалить жало насекомого0 и т.д.).
Уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть.
Выше места введения медикамента или ужаления наложить жгут.
При остановке дыхания и кровообращения проводить сердечнолёгочную реанимацию.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ввести п/к 0,30,5 мл 0,1% рра эпинефрина8. Если шок вызван введением ЛС или ужалением насекомого, место введения аллергена обколоть 0,1% рром эпинефрина0 или норэпинефрина0 в дозе 0,1—0,3 мл с 4—5 мл 0,9% рра натрия хлорида. Можно приложить лёд.
Начать в/в капельное введение: 300 мл 5% рра глюкозы + 1 мл 0,1% рра норэпинефрина0. Альтернативно: введение допамина0 (4—10 мкг/кг/мин, но не более 15—20 мкг/кг/мин) до восстановления гемодинамических показателей с последующим постепенным снижением дозировки. При необходимости можно продолжать введение прессорных аминов (0,1% рр эпинефрина п/ к) с интервалами 5—10 мин. Длительность введения определяется гемодинамическими показателями.
В/в капельное введение системных ГК: гидрокортизон0 250 мг или преднизолон0 90—120 мг или дексаметазон0 832 мг.
При возникновении бронхообструктивного синдрома ввести аминофиллин0 10 мл 2,4% рра в/в на 0,9% рре натрия хлорида. При отёке лёгких дозу ГК можно увеличить, а также ввести в/в 0,5 мл 0,5% строфантина К°с 10 мл 40% глюкозы.
При необходимости проводится интубация или трахеостомия и перевод на ИВЛ. Проводится оксигенация: ингаляция увлажнённого кислорода с помощью носового катетера (скорость 5— 10 л/мин).
Применение диуретиков — только при нормализации АД.
При систолическом АД выше 90 мм рт.ст. могут быть введены антигистаминные ЛС: клемастин0 — 2 мл.
Осуществляется введение плазмозамещающих препаратов, жидкостиА в/в капельно или струйно. Возможно введение декстрана0 (декстран, средняя молекулярная масса 30000—40000).
Введение ГК и антигистаминных ЛС продолжить до улучшения состояния пациента. Отмена вышеуказанных ЛС производится постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.
Необходим постоянный мониторинг функций дыхательной и сердечнососудистой систем0. Возможно развитие осложнений (инфаркт миокарда, отёклёгких, отёк мозга и др.).
Длительность лечения варьирует от нескольких часов до нескольких суток.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии асфиксии, обусловленной отёком гортани, показано проведение трахеостомии.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
После перенесённого анафилактического шока больному показано наблюдение аллерголога. С пациентом проводится беседа о природе заболевания, мерах по его профилактике0, методах лечения в период обострения и ремиссии.
При выписке из стационара пациенту выдаётся паспорт больного аллергическим заболеваниемА, в который должна быть занесена следующая информация: ФИО и дата рождения пациента, диагноз; спектр аллергенов, к которым сенсибилизирован пациент (пыльца растений, ЛС, пищевые продукты, инсектные аллергены и др.); перечень мероприятий по устранению контакта с причинными аллергенами; при наличии Холодовых реакций в паспорте должны быть сделаны соответствующие пометки; перечень медикаментов, которые должны находиться в аптечке пациента. В аптечке должны находиться: резиновый жгут, стерильные шприцы, одноразовая система для в/в инфузии, 0,1 % рр эпинефрина, 0,2% рр норэпинефрина, раствор клемастина, 2,4% рр аминофиллина, 40% рр глюкозы, раствор дексаметазона (преднизолона). Каждого препарата необходимо иметь при себе не менее 4—5 ампул. Порядок мероприятий, осуществляющихся при возникновении анафилактического шока, в том числе применение ЛС (см. выше). В паспорте должно быть указано, что в случае развития анафилактической реакции пациент должен быть немедленно госпитализирован в стационар, а также адрес и телефон аллергологического кабинета (стационара), где наблюдается пациент и (или) где был выдан паспорт больного аллергическими заболеваниями; дата выдачи паспорта и подпись врача, который выдал данный документ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Для инструктирования пациента в соответствии с результатами обследования и решения вопроса о дальнейшем лечении

(в том числе проведении аллергенспецифической иммунотерапии) необходима консультация аллерголога. Дополнительные консультации специалистов: кардиолога, невропатолога, гепатолога, нефролога — при возникновении осложнений анафилактического шока.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ
Продолжительность стационарного лечения составляет от 1 до 10 сут. После стабилизации состояния пациента проводится аллергологическое обследование, направленное на уточнение спектра сенсибилизации больного. После установления причины развития анафилактического шока пациенту выдаются паспорт больного аллергическим заболеванием (см. выше) и подробная выписка из истории болезни. В дальнейшем больному показано наблюдение аллергологом, который должен принять решение о проведении курсов аллергенспецифической иммунотерапии.
ПРОГНОЗ
Исход анафилактического шока зависит от тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний (сердечнососудистых, бронхолёгочных и др.), своевременности и адекватности лечения. Летальный исход от анафилактического шока чаще наблюдается у пациентов старше 20 лет. Основными причинами летального исхода являются острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, кровоизлияния в жизненно важные органы, тромбозы. После перенесённого анафилактического шока могут развиться осложнения в виде миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения нервной системы (демиелинизирующий процесс).
Развитие повторных случаев возникновения анафилактического шока возможно при повторном контакте с аллергеном. В большинстве случаев степень тяжести повторных анафилактических реакций возрастает.