Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Аллергология

Крапивница (от лат. urtica — крапива)
29.11.2009, 12:21


Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний. Основной клинический симптом — преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
Эпидемиология. В структуре аллергопатологий частота возникновения крапивницы 15,3 — 31% (по данным отечественных авторов). 

Профилактика
Профилактика обострения аллергической крапивницы — обучение больного (см. ниже),
Информирование больным врачей других специальностей об имеющейся аллергии (иметь при себе «паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии),
Больные с физической крапивницей должны избегать воздействия физического фактора обострения.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, патогенетическим механизмам. Выделяют также наследственные формы крапивницы и другие её виды.
По продолжительности течения выделяют острую и хроническую (более 6 нед) крапивницы.
Патогенетическая классификация
Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая),
Физическая
❖ Дермографическая крапивница
❖ Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая
❖ Наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.
Наследственные формы
• Наследственный ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический»)
• Нарушение метаболизма протопорфирина
• Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
• Наследственная холодовая крапивница 
• Дефицит СЗЬинактиватора комплемента.
Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранео пластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

У больного необходимо выяснить.
Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.
Наличие ангионевротического отёка.
Наличие зуда в местах появления элементов.
Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24—36 ч).
Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
Эффективны ли антигистаминные ЛС.
Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).
Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСС.
Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.
Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.].
Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма.
Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.
Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24—36 ч.
Возможна любая локализация основного элемента.
У каждого второго-третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический»).
Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Измерение температуры тела,
Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки,
Аускультация лёгких, сердца.
Пальпаторное исследование брюшной полости.
Выявление признаков анафилактической реакции (см. статью «Шок анафилактический»).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания. Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики,

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ
Исключение аллергии.
Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1.
Для диагностики хронической крапивницы дополнительно рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой.

ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ
Основные лабораторные исследования при хронической нднопатической крапивнице (Медицинские стандарты).
Клинический анализ крови (эозинофилия).
Общий анализ мочи.

Таблица 1. Диагностические тесты для определЬния варианта крапивницы

Форма крапивницы Тест*

Дермографическая Холинергическая


Ограниченная тепловая Холодовая**


Замедленная от давления Вибрационная

Аквагенная Солнечная Штриховое раздражение предплечья шпателем
Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на месте 5-15 мин.
Погружение в горячую ванну (40-45 °С) на 10-20 мин.
Локальный фармакологический тест с метахолином. Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50-55 °С на 5 мин.
Аппликация кубика льда в области предплечья на 10-15 мин.
Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы.
Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10-20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы. Ходьба в течение 20 мин с грузом 6-7 кг, подвешенным на плечо Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин
Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин
Облучение кожи светом разной длины волны

* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов.
** При сопутствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.
Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования
❖ Биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, ACT, глюкоза плазмы крови)
❖ Ревмопробы [антинуклеарные AT (АНАТ), СРБ, криопреципитины]
❖ Бактериологическое исследование фекалий 
❖ Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции
❖ Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление AT к антигенам (Аг)токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)
❖ Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов
❖ УЗИ органов брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Уртикарный васкулит
• Многоформная и узловатая эритемы, фиксированная эритема
• Анафилактические реакции
• Контактная крапивница (волдырь появляется в месте воздействия провоцирующего фактора, что всегда очевидно) • Зудящие пятна и уртикарные папулы у беременных встречаются в III триместре беременности, исчезают после родов
• Почесуха
• Паразитарная инвазия
• Небуллёзный пемфигоид и продромальный период буллёзного пемфигоида
• Гиперэозинофильный васкулит в рамках паранеопластического синдрома.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Аллерголог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице
• Дерматолог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении науртикарный васкулит
• Ревматолог: при подозрении на системную патологию 
• Онколог: при подозрении на онкологический процесс
• Паразитолог: до и после выявлении паразитарной инвазии 
• Эндокринолог: в случае выявления аутоиммунного тиреоидита
• Причинноследственную связь имеющихся заболеваний с крапивницей определяет аллерголог.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы.
Подбор адекватной терапии для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.
Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидцые к амбулаторному лечению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергенов.
Неэффективность строгой элиминационной диеты в течение 1 мес является показанием к её отмене.
Ведение дневника питания.
Не рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты и НПВСА.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
• Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы
❖ Антагонисты Н рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1 —2 раза в сутки, дезлоратадин 5 мг/сут, лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др. 
❖ Добавление антагонистов рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСВ.
Применение ГК коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40—60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20—40 мг через день; дексаметазон 4—20 мг/сут.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (монтелукаст 10 мг/сутА).
Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов, не отвечающих на антигистаминные ЛС (нифедипин 20—60 мг/сут).
Андрогены показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению.
Иммунодепрессанты показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин 4 мг/кг/сут).
Комбинированные ЛС, содержащие м-холиноблокаторы, показаны при холинергической крапивнице: белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин 1 драже 3 раза в сутки, белласпон 1 таблетка 3 раза в сутки.
Средства, применяемые в ревматологии, показаны при крапивнице, ассоциированной с системными заболеваниями у ограниченной группы больных с неэффективностью традиционной терапиис: гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин.
При холодовой крапивнице часто эффективен ципрогептадин в дозе 2—4 мг каждые 6—8 ч.
• Применяют антидепрессанты (например пароксетин, флуоксетин, а также бензодиазепины).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях «Аллергошколы».
При аллергической крапивнице — проведение элиминационных мероприятий.
Оказание самопомощи в жизнеугрожающих состояниях (аптечка скорой помощи для больных с инсектной аллергией и рецидивирующими отёками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, ГК и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шприцы и иглы.
Объяснить пациентам с хронической рецидивирующей идиопатической крапивницей необходимость проведения симптоматической терапии.
Объяснить больным с хронической крапивницей, что заболевание часто прекращается спонтанно.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
При дальнейшем ведении больных с хронической крапивницей необходимы следующие мероприятия. Наблюдение
• Наличие и интенсивность кожного зуда
• Наличие уртикарных элементов, их количество
• Наличие ангионевротического отёка 
• Регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частота приёма
• Соблюдение диеты и её расширение
• Появление новых симптомов — признаков системной патологии и т.п. Физикальный осмотр
• Осмотр кожных покровов 
• Осмотр больного с целью выявления появившихся симптомов системной или иной патологии
• Выявление дермографизма.

Лабораторные тесты 
• Клинические анализы крови, мочи
• СРБ
• Тиреоглобулин.

Лечение •
Соблюдением диеты
• Приём рекомендованных ЛС (дозы и режим приёма).

ПРОГНОЗ
• При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.
После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).
Отёк гортани без оказания помощи фатален.
Если крапивница рецидивирует б мес, вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.
Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Аллергология | Добавил: MedVUZ | Теги: Крапива, крапивница, аллергия, urtica
Просмотров: 9389 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология