Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Аллергология

Аллергия лекарственная
28.11.2009, 17:07


Истинная лекарственная аллергия — непереносимость ЛС, обусловленная иммунными реакциями гуморального или клеточного типа. Псевдоаллергические реакции на медикаменты напоминают истинную аллергию (чёткая связь с приёмом ЛС, клинические симптомы непереносимости) но такие реакции не развиваются по иммунологическим механизмам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30%.
Среди ЛС, являющихся причиной аллергических реакций, чаще указывают на антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, НПВС — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные анестетики — до 6%, йод и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%; препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты, вещества с антиферментной активностью и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18%.
Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока (от I до 6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев).
ПРОФИЛАКТИКА
Тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез.
Не назначать ЛС (и комбинированные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию.
Не назначать ЛС, относящиеся к одной химической группе с лекарствомаллергеном. Необходимо знать, к какой химической группе относится медикамент, назначаемый больному, так как существуют перекрёстные аллергические реакции на медикаменты внутри одной химической группы.
Не рекомендуют назначение ЛС, обладающих свойствами гистаминолиберации, лицам, страдающим заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, обмена веществ; по возможности заменять их на ЛС из других химических групп.
Назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного.
Строго соблюдать инструкцию по методике введения ЛС.
Пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгеноконтрастных веществ по возможности назначать другие методы обследования (например, УЗИ).
В кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими (например, антибиотики, лечебные аллергены и др.) и гистаминолиберирующими (например, местные анестетики, йодконтрастные вещества, витамины и др.) свойствами, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой неотложной помощи при реакциях на медикаменты.
При необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным фармакологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства в/в капельно ввести 4—8 мг дексаметазона или 30— 60 мг преднизолона на 0,9% рре натрия хлорида и 2 мл клемастина на 0,9% рре натрия хлорида или 5% рре глюкозы.
На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Виды лекарственной аллергии: истинная аллергия, псевдоаллергические реакции.
Классификация аллергических реакций на ЛС по механизмам развития ❖ анафилактический, или реагиновый
❖ цитотоксический о иммунокомплексный
❖ клеточноопосредованный, или гиперчувствительность замедленного типа.
В некоторых случаях при контакте с ЛС развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на одно ЛС возникают аллергические реакции различных типов (комбинированная сенсибилизация).

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на ЛС и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
Выяснить, какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учесть все ЛС, в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций.
Уточнить время, прошедшее между приёмом ЛС и возникновением реакции.
Выяснить продолжительность лечения ЛС и пути их введения.
Выяснить клинические проявления нежелательной реакции и сопоставить их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии.
Выяснить продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после отмены ЛС; чем больной купировал нежелательную реакцию.
Собрать аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез.
Выяснить сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
• Определить тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до бессознательного при анафилактическом шоке). Прогнозировать тяжесть реакции практически невозможно. Замечено, что выраженность аллергической реакции при повторном применении ЛС часто увеличивается, при этом снижение дозы ЛС не предотвращает реакцию. При местных проявлениях лекарственной аллергии общее самочувствие чаще не страдает; при системных и генерализованных аллергических реакцияхтяжесть состояния нарастает.
Выяснить наличие лихорадки (причиной лекарственной лихорадки могут быть пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, карбамазепин, хинидин). Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита.
Выяснить наличие лимфаденопатни (характерна для сывороточной болезни).

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
• Выяснить наличие сыпи (сыпь при лекарственной аллергии чаще уртикарного характера, возможны также кореподобные, пятнистые, буллёзные, геморрагические, везикулёзные и другие виды сыпи), ангионевротических отёков Квинке, зуда.
• Спектр кожных проявлений лекарственной аллергии на конкретные ЛС приведён в табл. 1.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Выяснить наличие симптомов ❖ ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, сопровождающихся (или нет) конъюнкта витом (покраснение, зуд, отёк век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение) <о> приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.
Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания суказанием причиннозначимых ЛС приведены в табл. 2.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
• Причиной аллергического миокардита могут быть пенициллины, сульфаниламиды.



Таблица 2. Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания

Проявления Причиннозначимые ЛС

Ал логический ринит (рииокоиъю нктивит)
Бронхоспазм (вплоть до астматического статуса)


Экзогенный
аллергический альвеолит

Острый пневмонит
Эозинофильный летучий инфильтрат лёгкого (синдром Лёффлера)
Ринит, бронхоспазм Антибиотики (чаще — пенициллины), пиразолоны

Антибиотики (чаще — пенициллины), тетракозактид, ферментные препараты (трипсин, гиалуронидаза), местные анестетики (прокаин), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и др.), пиразолоны
Пенициллины, сульфаниламиды, кромоглициевая кислота, карбамазепин, ЛС белкового происхождения, пиразолоны, аминосалициловая кислота
Соли золота, нитрофурановые производные
Пенициллин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, тестостерон, гексэстрол

Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны; таблетки,
покрытые красителем тартразином


• Отличительной особенностью аллергического миокардита является быстрая положительная клиническая динамика и выздоровление после отмены причиннозначимого лекарствааллергена.
ОРГАНЫ ЖКТ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Развитие аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы наблюдается чаще при приёме ЛС внутрь, но возможно и при других способах введения ЛС.
Причиной аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы могут быть ЛС пиразолонового ряда, сульфасалазин, парацетамол, карбамазепин, вальпромид, вальпроевая кислота, нейролептики фенотиазинового ряда (хлорпромазин и др.), препараты солей золота и др. Эти реакции могут протекать по механизмам истинной и ложной аллергии.
Наиболее распространённые симптомы ❖ рвота (возникает от нескольких минут до 6 ч после введения ЛС, часто принимает упорный характер) ❖ коликообразные боли в животе интенсивного характера ❖ расстройства стула проявляются в виде диареи или запоров ❖ аллергический энтероколит проявляется схваткообразными болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом со стекловидной слизью, содержащей большое количество эозинофилов.
Кроме гастроинтестинальных симптомов, у больных отмечается резкая слабость, головная боль, снижение аппетита, головокружение, возможны кожные высыпания (чаще уртикарного характера), заложенность носа и другие респираторные симптомы аллергии.
Поражения печени при лекарственной аллергии встречаются наиболее часто. Ниже приведена патология печени и указано причиннозначимое ЛС

Острый гепатит (изониазид) ❖ Холестатическая желтуха (фенотиазины)
Хронический активный гепатит (нитрофурантоин)
• В отличие от токсического гепатита лекарственного генеза, при аллергическом процессе выделяют период сенсибилизации; клинические проявления и изменения лабораторных показателей (АЛТ, ACT, тимоловая проба, СРБ, фибриноген и др.) исчезают после отмены причиннозначимого лекарственного аллергена.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Проявления лекарственной аллергии со стороны почек с указанием причиннозначимых ЛС приведены ниже
❖ Острый интерстициальный нефрит (пенициллины, НПВС)
❖ Анальгетическая нефропатия (НПВС) 
❖ Нефротический синдром (триметадион, препараты золота)
Клинические симптомы характеризуются обратимостью изменений и благоприятным прогнозом при своевременной отмене ЛС, вызвавшего реакцию.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Истинные и псевдоаллергические реакции часто сопровождаются различными вегетативными нарушениями: головная боль, гиперемия кожи лица, чувство дурноты, слабость, головокружение и др. Эти нарушения сочетаются с симптомами аллергии и преимущественным поражением какихлибо органов и систем. В редких случаях наблюдают специфическое аллергическое поражение нервной системы. Так, живые вирусные вакцины могут вызывать аллергический энцефаломиелит, пеницилламин — аллергическую миастению.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Поражения системы кроветворения при лекарственной аллергии могут проявляться в виде различных цитопений (тромбоцитопении, нейтропении, агранулоцитоза), гемолитической анемии, изолированной эозинофилии. Причиной подобных реакций чаще являются антибиотики (особенно пенициллины, тетрациклины и макролиды), НПВС (чаще ибупрофен, метамизол), местные анестетики, изониазид. Симптомы поражения системы крови исчезают через 1—2 нед после отмены ЛС, вызвавшего реакцию.
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ
К системным реакциям относят анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенса—Джонсона, сывороточную болезнь, лекарственный волчаночный синдром и системный васкулит. Анафилактический шок Причиной развития лекарственного анафилактического шока могут быть антибиотики (чаще пенициллиновой группы), местные анестетики (чаще прокаин, лидокаин), ЛС пиразолоновой группы (чаще метамизол), сульфаниламиды, чужеродные белки при переливании препаратов крови, сывороточные препараты, аллергены при специфической иммунотерапии. В клинической практике нередко встречаются тяжёлые шоковые реакции, аналогичные по клинической картине анафилактическому шоку, но не имеющие в своём патогенезе иммунологической стадии, т.е. периода сенсибилизации. Эти реакции называют анафилактоидрыми. Они протекают по механизмам псевдоаллергии.
Синдром Лайелла — тяжёлая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция, характеризующаяся буллёзными поражениями кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом и эксфолиацией кожи; сочетается с тяжёлой интоксикацией и нарушением функций всех органов и систем. Чаще этот синдром возникает при приёме антибиотиков пенициллиновой группы, ненаркотических анальгетиков (чаще пиразолоновой группы), сульфаниламидов (чаще пролонгированных форм), на фоне вирусных или бактериальных (реже) инфекций. Клинические признаки • Внешний вид кожи напоминает картину при ожоге III степени • Эпидермальный некролиз составляет более 10% кожи (эпидермис и слизистые оболочки отслаиваются в виде «перчаток и носков» с образованием обширных цианотичнокрасных и эрозированных, резко болезненных и кровоточащих при прикосновении поверхностей, через которые пропотевает большое количество жидкости) «Эрозивноязвенные поражения слизистых оболочек в различных органах (глаза, органы ЖКТ и мочеполовой системы) • В более поздние сроки заболевания — присоединение инфекционных осложнений в связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек • Тошнота и головная боль • Фебрильная лихорадка, вплоть до гипертермии (до 38—41 °С) • Спутанность сознания • Нарушения водноэлектролитного и белкового баланса • Развитие болевого и токсикоаллергического шока. Синдром Стивенса—Джонсона — наиболее тяжёлая форма буллёзной полиморфной экссудативной эритемы, при которой отмечается (наряду с поражением кожи) поражение слизистых оболочек, как минимум, двух органов. Клинические признаки • Острое начало, фебрильная лихорадка, артралгии • Иногда отмечают продромальный гриппоподобный синдром в течение нескольких дней до развёрнутой клинической картины заболевания • Поражение слизистой оболочки полости рта в виде образования пузырей и эрозий с белесоватым налётом или покрытых геморрагическими корками • Поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита, эрозивные или язвенные поражения конъюнктивы и/или роговицы • В половине случаев происходит эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы, что может осложняться стриктурами уретры у мужчин, кровотечениями из мочевого пузыря и вульвовагинитамиуженщин • Редко развиваются бронхиолиты, колиты, проктиты. Сывороточная болезнь Причины сывороточной болезни — применение пенициллинов, сульфаниламидов, цитостатиков, НПВС, вакцин, антитоксических сывороток, антилимфоцитарной сыворотки, антимоноцитарной сыворотки, моноклональных AT, йод и бромсодержащих препаратов. Клинические признаки • Начало заболевания через 1 —3 нед после введения ЛС
Крапивница или пятнистопапулёзная сыпь, ангионевротические отёки Квинке
Фебрильная лихорадка (до 39 °С и выше)
Артралгии (чаще поражаются крупные суставы) и миалгии • Лимфаденопатии
• В зависимости от степени тяжести длительность симптомов от 7—10 дней до нескольких недель • В периферической крови: лейкопения, нейтропения, повышение количества плазматических клеток, увеличение СОЭ • В сыворотке крови — снижение концентрации компонентов комплемента (особенно СЗ и С4) • Моча: протеинурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры • Редко — синдром Гийена— Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия), гломерулонефрит, периферическая невропатия, системный васкулит. Лекарственный волчаночный синдром по клиническим признакам сходен с СКВ (табл. 3).
Системный васкулит* Причиной системного васкулита могут быть сульфаниламиды, пенициллины, аллопуринол, препараты йода • Клинические проявления: лихорадка, геморрагическая сыпь, артралгии, характерные полиорганные поражения (чаще — почек и лёгких) в тяжёлых случаях. При гистологическом исследовании — некротический васкулит с поражением мелких сосудов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторную диагностику лекарственной аллергии проводят в специализированных аллергологических учреждениях и аллергологической/иммунологической лаборатории многопрофильного лечебного учреждения.
Кроме лабораторных исследований, для диагностики IgEопосредованной аллергии на лекарства применяют следующие методы.
Кожные тесты: капельный, prickтест, скарификационный, внутрикожный (выполняет врачаллерголог в аллергологическом кабинете)0.
Провокационные тесты: подъязычный, пероральный, в/в (выполняет врачаллерголог в аллергологическом стационаре)0.
С целью диагностики реакций замедленного типа на ЛС для местного применения используют аппликационную пробу0

(выполняет врачаллерголог в аллергологическом кабинете).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз лекарственной аллергии проводят с нежелательными побочными реакциями другого генеза и псевдоаллергическими реакциями.
Псевдоаллергические реакции (используют специфическое аллергологическое обследование).
Нежелательные побочные реакции другого генеза ❖ Фармакологическое побочное действие ❖ Токсическое побочное действие (при передозировке ЛС, нарушениях экскреторной функции организма, кумуляции ЛС, при усилении всасывания ЛС, при ферментной ингибиции, при неправильном введении
ЛС) ❖ Местное раздражающее действие.
• Особенности аллергических реакций на ЛС о Не напоминают фармакологического действия ЛС ❖ Возникают от минимального количества ЛС о После первого контакта с ЛС должен пройти период сенсибилизации — 5—7 дней (исключение составляет так называемая «скрытая сенсибилизация») ❖ Клинические проявления в виде классических симптомов аллергии ❖ Аллергические симптомы повторяются при последующих введениях лекарстваллергенов ❖ Развитие аллергических реакций не зависит от способа введения лекарствааллергена ❖ Реакции могут воспроизводиться при введении разных медикаментов, имеющих сходную химическую структуру и обладающих общими аллергенными детерминантами. Показания к консультации аллерголога • Клинические признаки аллергической реакции на ЛС • Анамнестические сведения о любых реакциях непереносимости ЛС.


ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения
Купирование симптомов аллергии.
Восстановление нарушенных в результате аллергической реакции функций органов и систем.
Нормализация общего состояния больного.
Показания к госпитализации
Тяжёлое состояние больного (системные реакции, генерализованная крапивница, отёки Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).
Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение
Гипоаллергенная диета0.
Парентеральное питание у тяжёлых больных0.
Медикаментозное лечение
Элиминация ЛС°, мероприятия для уменьшения всасывания ЛС (прекратить парентеральное введение ЛС°; промыть желудок0, если ЛС вводили внутрь; назначить очистительную клизму0, энтеросорбенты0). Если реакция наступила при в/в введении ЛС, немедленно прекращают его введение, а венепункцию используют для последующего купирования аллергической реакции (введение по показаниям ГК°, кардиотоников0, бронхолитиков0 и др.).
Симптоматическая терапия, направленная на устранение развившейся реакции0.
Десенситизация (проводит врачаллерголог в стационаре, если невозможно исключить медикамент, являющийся причиной развития аллергической реакции)0.
Хирургическое лечение. При тяжёлой обструкции дыхательных путей проводят интубацию или трахеотомию, или крикотиротомию с последующим переводом больного на ИВЛ°.
Обучение пациента • Врачаллерголог выдаёт больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые ЛС с категорическим запретом их дальнейшего применения, а также с рекомендациями по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на ЛС. Больному выдают памятку по непереносимости ЛС определённых химических групп и наличии перекрёстных реакций между пищевыми продуктами и ЛС • Обучение больного в аллергошколе. Показания к консультации специалиста. Для выявления сопутствующей патологии, оказывающей влияние на формирование истинной или псевдоаллергии, а также для коррекции патологических изменений при аллергической реакции больным лекарственной аллергией показаны консультации гастроэнтеролога, невропатолога, эндокринолога, кардиолога, ЛОРврача, стоматолога, окулиста, дерматолога.
Дальнейшее ведение • При уточнённой истинной аллергии на ЛС запрещают вве дение этого ЛС, комбинированных препаратов, содержащих причиннозначимое аллергенное ЛС, и все препараты из общей с этим ЛС химической группы0 • При псевдоаллергических реакциях необходимо исключить все возможные провоцирующие факторы (коррекция заболеваний ЖКТ и гепатобилиарной системы, сосудистых нарушений, эндокринной патологии и др.), после чего возможен приём ЛС при строгом соблюдении дозы, кратности введения и с учётом нарушений метаболизма и выведения ЛС у конкретного пациента. По показаниям назначают антигистаминные ЛС за 1 ч до приёма ЛС, обладающих гнетамииолиберирующим действием0.

ПРОГНОЗ
Для тяжёлых системных реакций прогноз серьёзный (возможен летальный исход при анафилактическом шоке, синдроме Лайелла, астматическом статусе). В других случаях прогноз благоприятный.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Аллергология | Добавил: MedVUZ | Теги: аллергия
Просмотров: 5038 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология