При падении на ноги можно получить перелом позвоночника, переломо-вывих голеностопного сустава и перелом пяточной кости. Каждый из этих переломов происходит при падении в стоячем положении вследствие удара о землю пяткой, каждый из них характеризуется компрессией и раздроблением кости с разрушением суставных поверхностей. Одновременно может произойти повреждение стопы и позвоночника, но часто в клинической картине доминирует один из полученных переломов, а другие просматриваются. Каждый больной с переломом позвоночника при подобном механизме травмы должен быть исследован в отношении перелома пяточной кости, даже при отсутствии видимых симптомов этого повреждения и у каждого больного с переломом пяточной кости должен быть исследован позвоночник. Кроме того, у каждого пострадавшего с переломом одной пяточной кости или с компрессионным переломо-вывихом голеностопного сустава следует удостовериться в отсутствии аналогичного перелома второй пяточной кости.
Механизм повреждения

Пяточная кость сочленяется передней и задней фасеткой с таранной костью. При падении с лестницы, строительных лесов или высокого этажа сила тяжести тела, тянущая вниз, передается по оси через большеберцовую и надпяточную кости. Последняя вклинивается в пяточную кость, раскалывая и сдавливая ее, а иногда и раздавливая встречающиеся по пути другие суставные поверхности.
Клиническая диагностика

Перелом иногда просматривается, так как при поверхностном исследовании обнаруживается свободная подвижность голеностопного сустава и отсутствует видимая деформация. Имеющиеся симптомы приписываются контузии или растяжению. Но механизм травмы с падением на ноги и жалобы на боли в области пяток достаточно показательны для перелома. Приходится подозревать наличие перелома и в тех случаях, когда прыжок делается с высоты 1 -1,5 м, если, кроме чувствительности пятки при давлении, при исследовании между большим и указательным пальцами еще обнаруживается увеличение ее размеров. Движения голеностопного сустава могут быть свободны и безболезненны, но подворачивания кнаружи и кнутри поднадпяточного сочленения ограничены и болезненны.
Важность дифференцирования различных видов переломов

У одних пострадавших восстанавливается трудоспособность без остаточных явлений через 6 месяцев, у других при аналогичной травме и одинаковых методах лечения остается серьезное ограничение трудоспособности в течение 2-3 лет. Были сделаны попытки объяснить такую разницу симуляцией, бессознательным преувеличением жалоб и т. п. Такие факторы могут существовать, но они проявляются лишь тогда, когда больной убеждается, что боль и ограничение функции мешают ему работать. Их можно отнести скорее к следствиям, чем к причинам нетрудоспособности. Существенной причиной неясностей и недоразумений было отнесение всех переломов пяточной кости к одной группе. Переломы пяточной кости столь же разнообразны, как и переломы коленного или голеностопного сустава. Повреждения голеностопного сустава раньше также не дифференцировались и подвергались одинаковому лечению с различными результатами. Лечение не давало должного эффекта, пока не были дифференцированы различные виды повреждений и не стали отличать простые переломы от переломо-вывиха, переломо-вывих от раздробленного повреждения с некрозом суставных поверхностей.
Классификация переломов пяточной кости

Различают 7 видов переломов пяточной кости (Bohler, Vidal); отдельные авторы описывают еще и другие виды. Эти переломы могут быть разделены на следующие группы (рис. 395, 396).



Рис. 395. Переломы пяточной кости, не затрагивающие подтаранное сочленение.
1 - вертикальный перелом бугра; 2 - горизонтальный перелом бугра; 3 - перелом sustentaculum talis ; 4 - перелом переднего конца пяточной кости.



Рис. 396. Переломы пяточной кости, затрагивающие подтаранное сочленение.
1 - перелом со смещением, приближающийся к подтаранному сочленению, но не достигший его; 2 - перелом со смещением наружной стороны подтаранного сочленения; 3 - перелом с центральным размозжением всего подтаранного сочленения и (4) пяточно-кубовидного сочленения.
Изолированные переломы без повреждения суставной поверхности:
вертикальные переломы бугра пяточной кости;
горизонтальные переломы бугра пяточной кости;
переломы sustentaculum tale ;
переломы передней суставной поверхности.
Переломы с повреждением суставной поверхности;
переломы-трещины без смещения;
переломы со смещением наружной стенки (подтаранного сустава);
раздробленные переломы с тяжелым раздроблением сустава.
Важность аксиальных рентгеновских снимков по подошвенно-тыльной плантарно-дорсальной оси

Боковые снимки не дают возможности дифференцировать виды переломов. Главная линия перелома проходит в передне-задней плоскости и скрыта при снимках, сделанных в профильном плане, благодаря наложению теней кости. Раздавливание суставных поверхностей может захватывать только наружную половину подтаранного сустава. Неповрежденная внутренняя половина отбрасывает нормальную тень на снимках, снятых в боковом направлении, что может привести к мысли об отсутствии серьезного повреждения сустава. Даже в работах последнего времени боковые снимки двух как будто бы аналогичных переломов пяточной кости вызвали недоумение по поводу различий в функциональных результатах лечения. Но, по всей вероятности, эти переломы были совершенно не аналогичны. Без рентгенограммы, сделанной в подошвенно-тыльном направлении, невозможно учесть действительную степень повреждения так же, как и степень повреждения коленного сустава при раздробленных переломах наружного мыщелка на основании только бокового снимка. Осевые снимки в указанных случаях осуществляются следующим образом. Пятка лежит на кассете. Стопу удерживают под прямым углом при помощи петли, наложенной на переднюю часть подошвы, которую держит сам больной. Рентгеновскую трубку наклоняют под углом 45° таким образом, что ее ось параллельна заднему отделу подтаранного сустава. Тело пяточной кости с ее боковыми поверхностями и суставная поверхность между sustentaculum tali и пяточной костью хорошо видны. Если трубка хорошо центрирует и пленка хорошего качества, то задний отдел подтаранного сустава также будет хорошо виден.