Малярия
- антропонозный трансмиссивный протозооз, характеризующийся приступами
лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки и, в части случаев,
рецидивирующим течением.
Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4 видов:
Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, Р. vivax - возбудитель
трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и Р.
ovale - возбудитель овале-малярии.
Жизненный цикл плазмодиев осуществляется
со сменой хозяев:
половое развитие (спорогония) протекает в
организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в организме
человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские
половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд
последовательных стадий развития - от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в
слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара
попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и
эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в
гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в
десятки тысяч тканевых мерозоитов.
Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при
тропической малярии 6 сут, трехдневной - 8 сут, овале-малярии - 9 сут и при
четырехдневной - 15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при
трехдневной и овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев,
пребывание паразитов в печени в «дремлющем» состоянии с последующим завершением
шизогонии и выходом в кровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются
в эритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты
проходят стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных
мерозоитов, которые, разрушая эритроциты, выходят в кровь.
При тропической, трехдневной малярии и
овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной -
72 ч. Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и
процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в
половые клетки-гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара,
некоторые паразиты погибают.
При тропической малярии, в отличие от
прочих видов, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних
органов. Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных
обнаруживают только начальные стадии паразита-юные, кольцевидные трофозоиты и
конечные - гаметоциты. Промежуточные стадии Р. falciparum - зрелые трофозоиты и
шизонты наблюдаются в крови лишь при злокачественном течении болезни.
При парентеральном заражении
эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека развивается
лишь эритроцитарная шизогония.
Эпидемиология. Источником болезни
являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании
вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится
резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный,
реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании.
Возможен парентеральный путь заражения
при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего
повторном у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери
к плоду (при тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия.
Заболевание имеет сезонность, связанную с
активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах -
летом 1,5-2 мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.
Патогенез. Основные изменения в организме
человека при малярии определяются стадией эритроцитарной шизогонии.
Происходящее при этом разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле
паразитов, их антигенов, продуктов жизнедеятельности и системный ответ
организма проявляются характерной интермиттирующей лихорадкой. Разрушение
эритроцитов приводит к развитию анемии. При тропической малярии в капиллярах
внутренних органов вслед ствиецитоадгезии сэндотелиальными клетками
депонируется большое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что
существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям в
различных органах - печени, почках, головном мозге. Эти изменения улюдей,
впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых дней
болезни, и могут быть причиной смерти.
Клиника.
Тропическая малярия. Инкубационный период
- 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание
характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением. У некоторых больных
имеются предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость,
неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38 "С в течение 2-3 дней.
У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой
лихорадкой, головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8
дней температура тела может быть постоянной, а затем принимает характер
приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа,
после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии-нормальной
температуры. Вовремя приступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой с
буроватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У
некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии
бронхопневмонии. Нередко присоединяется диспепсический синдром -анорексия,
тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечается
гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.
Тропическая малярия опасна осложнениями,
которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в первые 2-3 дня
болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная
головная боль, беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются
нарушением сознания вплоть до комы. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда
судороги.
Другим осложнением является
инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности.
После приема хинина или прим ахина может
возникнуть еще одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка, сопровождающаяся
массивным вн утр исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом
гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в
ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче - метгемоглобина. Кроме того, у
больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице.
Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и
гибели больного. В нетяжелых случаях осложнение купируется через 3-7 дней.
Трехдневная малярия. Инкубационный период
может быть как коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес. Трехдневная
малярия протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь
начинается с продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли,
инициальной лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней.
Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко
очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через
равные интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения
температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период апирексии длится 40-43
ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для
трехдневной малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние,
наступающие после латентного периода, продолжительностью от 3 мес до 3-4 лет.
Осложнения при трехдневной малярии
встречаются редко.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период
- 25-42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко. Лихорадочные приступы
напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и
повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может
десятки лет сохраняться в организме человека после перенесенного заболевания.
Овале-малярия по клиническим симптомам
имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период - 7-20 дней.
В отличие от трехдневной малярии пароксизмы
лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное,
нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.
Диагностика. Любая лихорадка у пациента,
пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевшего
внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития
симптомов, а также лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического
обследования.
Для исследования используют кровь, взятую
из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как
в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей,
чем в мазке. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови
производится вне зависимости от уровня температуры. Однократный отрицательный
результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести
через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные
стекла должны быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол
иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец
поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.
Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают
иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом
толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный
шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг
от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после
высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла.
Приготовленные таким образом толстые
капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по
Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин.
Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном
положении и исследуют под микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске
водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не
видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты.
Плазмодии малярии хорошо видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в
голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100
полей зрения.
Интенсивная паразитемия (10 и более
паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) или выявление промежуточных
стадий развития Р. falciparum свидетельствуют о неблагоприятном
(злокачественном) течении тропической малярии.
Лечение малярии осуществляют с учетом
вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для купирования
клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия
- хлорохин (делагил, хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным
лицам в дозе 1 г на прием и через 6-8 ч еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на
прием 1 раз в сутки. При трехдневной и овале-малярии курс лечения хлорохином
составляет 3 дня, а при тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5
дней.
Для радикального излечения больных с
трехдневной и овале-малярией сразу после купирующего курса назначают
гистошизотропные средства (уничтожающие экзоэритроцитарные стадии паразита) -
примахин по 15 мг основания препарата в сутки курсом 14 дней или хиноцид по 30
мг/сут в течение 10 дней.
Половые стадии (гаметоциты) этих
паразитов и Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной
шизогонии. При тропической малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин
(хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15
мг основания в сутки трехдневным курсом.
Лечение больных тропической малярией
представляет значительные трудности вследствие лекарственной устойчивости
плазмодиев к хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких
препаратов. Назначают хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10
дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки однократно. Вместо фансидара
используют метакельфин, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или
фторхинолоны.
Высокоэффективным препаратом для лечения
всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным и штаммами,
является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном
применении (первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие
результаты отмечены при использовании препаратов сладкой полыни: хингаосу,
артемизинина(артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).
При тяжелом и осложненном течении малярии
лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны проводиться в
отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина
гидрохлорид 30 мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается
патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные препараты, диуретики,
сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо тщательно следить за
диурезом. При нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят
гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности требует искусственной
вентиляции легких.
Профилактика. Медицинском у персоналу,
прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче инфекции и проводить
тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.
Индивидуальная профилактика лиц,
находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты
от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием
химиопрепаратов начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают
весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение 4-6 нед после
выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая
малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется
незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией, используется
комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где
широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд,
Филиппины), применяют комбинацию мефлохина с доксициклином.
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
