Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Хирургия

Постваготомичеcкие заболевания. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
15.06.2009, 18:14


Постваготомические синдромы (лат. (post после + анатомическое [nervus] vagus блуждающий нерв + греч. tomē разрез, рассечение) — патологические состояния, развивающиеся в различные сроки после ваготомии. Термин применяют для обозначения ряда отрицательных последствий органосохраняющих операций при язве двенадцатиперстной кишки (ваготомия в сочетании с различными дренирующими желудок операциями).

Частота и выраженность отдельных П. с. зависят как от самого характера произведенного вмешательства (вид ваготомии, дренирующей операции), так и от соблюдения важных технических деталей операции (полнота ваготомии, адекватность дренирования и др.). Описаны различные варианты и комбинации П. с., что свидетельствует о патогенетической сложности выделения синдромов, возникновение которых обусловлено непосредственно самой ваготомией. Среди П. с. различают постваготомическую дисфагию, гастростаз, демпинг-синдром, постваготомическую диарею, рефлюкс-гастрит и рецидивные пептические язвы.

Постваготомическая дисфагия, как правило, легкой степени наблюдается сравнительно редко, обычно в раннем послеоперационном периоде (между 7-м и 14-м днем). В патогенезе дисфагии играют роль функциональные моменты (вагусная денервация), а также воспалительная реакция слизистой оболочки пищевода в результате нарушения функции кардиального отдела желудка (рефлюкс-эзофагит). Больные жалуются на затрудненное глотание, которое с течением времени самостоятельно исчезает и в отдаленном периоде встречается крайне редко. Диагноз не представляет сложностей при использовании рентгенологического и эндоскопического методов исследования, с помощью которых обнаруживают затрудненное прохождение бариевой массы в желудок, иногда признаки эзофагита.

Лечение дисфагии легкой степени состоит в назначении диеты (полужидкая пища), антиспастических и антихолинергических средств. При тяжелой постваготомической дисфагии показана пневмодилатация пищеводно-желудочного перехода (см. Ахалазия кардии).

Гастростаз функциональной природы в отдаленные сроки после операции с ваготомией встречается чрезвычайно редко, являясь чаще результатом угнетения моторики желудка, возникшей в раннем послеоперационном периоде. Клинически проявляется жалобами на чувство тяжести, дискомфорта и полноты в эпигастрии, иногда наблюдается рвота пищей. В диагностике решающее значение имеют рентгенологическое исследование и эндоскопия, с помощью которых должна быть исключена механическая природа гастростаза: рубцовое сужение или образование пептической язвы в области пилоропластики. Лечение гастростаза функциональной природы консервативное: аспирация содержимого желудка назогастральным зондом, инфузионная терапия, бензогексоний, метоклопрамид (церукал, реглан).

Демпинг-синдром после различных видов ваготомии с дренирующими операциями, а также после селективной проксимальной ваготомии возникает реже, чем после резекции желудка, и выражен в меньшей степени.

Постваготомическая диарея — одно из характерных последствий ваготомии. Чаще встречается у больных, перенесших стволовую ваготомию, редко — после селективной проксимальной ваготомии. Предполагают, что в развитии этого синдрома участвуют многие факторы: желудочный стаз, редукция желудочной секреции, нарушение моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, экзокринной функции печени и поджелудочной железы, изменение бактериальной флоры в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также нарушение обмена желчных кислот. Клинически различают три степени тяжести синдрома: легкую, среднюю и тяжелую. В основу этого разделения положены такие критерии, как частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи. Диагноз основывается на клинической картине.

Лечение комплексное: диета с ограничением жидкой пищи, углеводов, молока; препараты, нормализующие моторику кишечника (атропин, бензогексоний, церукал, реглан), связывающиеие желчные кислоты (холестирамин). Хирургические методы лечения тяжелой постваготомической диареи применяют редко.

Рефлюкс-гастрит может возникнуть после различных операций на желудке, в т.ч. и после операций с ваготомией. В последнем случае он встречался существенно реже, чем после резекции желудка. В патогенезе синдрома ведущую роль играют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся выраженным дуоденогастральным рефлюксом. Постоянный заброс щелочного дуоденального содержимого в желудок, в свою очередь, обусловливает гастритические изменения его слизистой оболочки в результате повреждающего действия некоторых продуктов желчи (желчные кислоты, лизолецитин), ферментов поджелудочной железы, бактериальных токсинов.

Клинические проявления рефлюкс-гастрита складываются из ряда симптомов: боль в эпигастрии, имеющая постоянный жгучий характер и усиливающаяся после приема пищи; ощущение горечи во рту. а также срыгивание и рвота желчью, потеря массы тела. Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных данных (признаки анемии, гипо- и ахлоргидрия, а также повышенное содержание желчных кислот в желудочном соке) и результатах эндоскопического исследования с гастробиопсией.

Лечение в основном консервативное. Оно включает щадящую диету, назначение вяжущих и обволакивающих средств, препаратов, нормализующих моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (бензогексония, церукала, реглана), холестирамина, витаминов (парентерально) При крайней выраженности симптомов.,упорном течении и развитии осложнений (повторяющиеся кровотечения из эрозированной слизистой оболочки желудка, анемия) показано хирургическое лечение, и частности резекция желудка с формированием У-образного желудочно-кишечного соустья по методу Ру.

Рецидивные пептические язвы после органо-сохраняющих операций с ваготомией встречаются чаще, чем после резекции желудка, примерно у 8—14% оперированных. Локализуются язвы преимущественно в области дренирующей операции (пилоропластики, гастроеюноанастомоза). Сроки их возникновения самые разные (от нескольких месяцев до многих лет).

Среди факторов патогенеза пептических язв после операций с ваготомией могут быть неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, нераспознанные и некорригированные в процессе операции нарушения дуоденальной моторики с развитием дуоденогастрального рефлюкса, антральная гастринклеточная гиперплазия, а также вредные привычки (алкоголь, курение) и злоупотребление ульцерогенными препаратами.

Особенностями клинической картины пептических язв у больных этой группы в отличие от перенесших резекцию желудка являются более мягкое и нередко бессимптомное течение, меньшее число осложнений и эффективность противоязвенной терапии. В диагностике большее значение имеет исследование желудочной секреции (неадекватное снижение базальной и максимальной продукции соляной кислоты, положительные тесты на полноту ваготомии), а также повышение уровня гастрина в сыворотке крови, что может свидетельствовать об антральной гастринклеточной гиперплазии.

Лечение обычно консервативное. В большинство случаев после комплексной противоязвенной терапии возникает длительная ремиссия. Больным с неадекватным снижением максимальной продукции соляной кислоты (более 15 мэкв/ч) назначают противоязвенные препараты, только у 10—20% больных при упорном течении и частых рецидивах язв, и случаях развития осложнений (стеноз выходного отдела желудка кровотечение), а также если доказана эндокринная природа рецидивной язвы (антральная гастринклеточная гиперплазия) показано хирургическое лечение. Выбор метода повторной операции зависит от основной причины, приведшей к рецидиву язвы.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Хирургия | Добавил: MedVUZ | Теги: диагностика, клиника, классификация, Постваготомичеcкие заболевания, лечение
Просмотров: 2644 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология