Изжога — жжение за грудиной, которое необходимо отличать от болевых ощущений. Изжога часто усиливается после приёма холодных или горячих напитков, цитрусового сока, алкоголя и обычно облегчается при приёме антацидов. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.
Необходимо исключить угрожающие жизни состояния (сердечнососудистые заболевания, тяжёлый эзофагит и осложнённую язвенную болезнь) в случаях, когда изжога сопровождается другими внезапно возникшими или грозными симптомами (боль в области грудной клетки, боли в животе или рвота кровью).
Остальных пациентов с изжогой необходимо лечить симптоматически, обследование нужно проводить, если изжога приобретает продолжительный характер. Как правило, изжога — симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Изжогу как признак гастроэзофагеального рефлюкса испытывают 20 — 40% взрослого населения развитых стран. В США у 7% здорового персонала лечебных учреждений изжога появлялась ежедневно и у 14% — еженедельно. Во время беременности изжога встречается даже чаще (25—80%). Изжога и другие признаки желудочнопищеводного рефлюкса усиливаются с возрастом.
ЭТИОЛОГИЯ
• Изжога обычно вызвана желудочнопищеводным рефлюксом. Этот симптом может быть связан со следующими состояниями ❖ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с эзофагитом или без него) ❖ Нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода, сегментарный спазм пищевода — «пищевод щелкунчика»)» Язвенная болезнь ❖ Нарушение опорожнения желудка ❖ Синдром раздражённой кишки ❖ Опухоли пищевода и желудка ❖ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Рефлюкс часто возникает и без анатомических изменений. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда сопровождает рефлюксную болезнь.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ
Симптомы, часто наблюдаемые при рефлюксной болезни
Клинические проявления связаны с приёмом пищи: жирная пища в большом количестве, шоколад, кофе, крепкие алкогольные напитки, кислые соки усиливают симптоматику, а молоко и антациды, наоборот, могут её ослабить.
Симптомы усиливаются при наклоне, поднятии тяжестей, ношении узкой одежды и в горизонтальном положении.
Изжога связана с другими эзофагеальными симптомами: болью в области грудной клетки, дисфагией, отрыжкой кислым и воздухом.
У больных с рефлюксной болезнью чаще встречаются симптомы поражения ЖКТ: запор, вздутие живота, .метеоризм.
• У пожилых больных могут встречаться ночные приступы кашля, связанные с аспирацией кислого содержимого желудка.
Симптомы, редко наблюдаемые при рефлюксной болезни
Боль в животе и болезненность в эпигастрии чаще возникают при язвенной болезни или другом органическом заболевании этой области.
Боль в груди, связанная с нагрузкой, чаще носит кардиогенный характер. Иногда одни и те же факторы приводят к усилению симптомов и со стороны пищевода, и со стороны сердца. Нитраты также облегчают боли, связанные с поражением пищевода. В свою очередь, рефлюксная болезнь может усиливать проявления ИБС.
Дисфагия связана с первичными нарушениями моторики пищевода или органическими поражениями пищевода.
ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Первичное обследование
Следует проводить всем больным с ежедневной или частой изжогой, сохраняющейся более 3 нед: ❖ ФЭГДС ❖ общий анализ крови.
Рефлюксэзофагит можно выявить с высокой степенью достоверности при проведении ФЭГДС с биопсией.
Гистологическая верификация эзофагита при отсутствии макроскопических изменений возможна.
ФЭГДС позволяет подтвердить или исключить другие причины изжоги, например язвенную болезнь, опухоли пищевода или желудка.
Эндоскопическая классификация рефлюксиой болезни. Выбор терапии и её длительность зависят от тяжести эзофагита (ЛосАнджелесская классификация для эндоскопической оценки эзофагита).
• Степень А. Один или несколько участков поражения слизистой оболочки (зона её дефекта или эритемы, чётко отграниченная от окружающей слизистой оболочки) ограничены пределами складки слизистой оболочки, длина каждого не более 5 мм.
Степень В. Хотя бы один поражённый уча сток более 5 мм, ограниченный пределами складки слизистой оболочки и не распространяющийся на соседнюю складку.
Степень С. Поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D. Поражение слизистой оболочки распространяется более чем на 75% окружности пищевода.
Осложнения. Язва, стриктура, пищевод Бэрретта.
Дальнейшее обследование. Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больного имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода.
Амбулаторное мониторирование рН пищевода выявляет увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 в течение как минимум 5% от общего времени) и длительность самого рефлюкса (более 5 мин).
Перед проведением манипуляции следует измерить давление нижнего пищеводного сфинктера (при наличии соответствующего оборудования).
При подозрении на двигательные расстройства показано проведение рентгенографии пищевода с контрастированием. Нормальная рентгенограмма не исключает двигательное расстройство лёгкой степени.
Если у больного боль в груди появляется или усиливается при физической нагрузке, необходимо предположить сердечную патологию. В этом случае следует провести: ❖ рентгенографию органов грудной клетки ❖ ЭКГ ❖ велоэргометрию.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение выраженности симптомов.
Нормализация эндоскопической картины.
Предупреждение обострений. Предупреждение осложнений.
Нормализация образа жизни.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Длительное лечение ингибиторами протонного насоса эффективно и безопасно. Проведение лечения без предварительной ФЭГДС
Блокаторы Н2рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насосаА(или антациды, или сукральфат) могут быть назначены больным моложе 45 лет с умеренно выраженной симптоматикой без проведения ФЭГДС.
Если симптомы сохраняются более 3 нед или возникают вновь, необходимо проведение ФЭГДС. Если причина симптомов была выяснена, но после лечения они возникли вновь, необходимо проведение повторного курса терапии.
Лечение двигательных расстройств пищевода. Лекарственная терапия гипермоторныхдискинезий, например диффузного спазма пищевода, включает следующие ЛС.
Нитраты о Нитроглицерин перед едой ❖ Изосорбид мононитрат перед едой.
Если терапия нитратами неэффективна, назначают блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин или дилтиазем. Необходимо помнить, что блокаторы кальциевых каналов могут усиливать проявления рефлюкса.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение (фундопликация по Ниссену) необходимо приблизительно в 10% случаев. Показания: о неэффективность лекарственной терапии или частые обострения о осложнения эзофагита: стриктуры, хронический эзофагит с развитием пищевода Бэрретта, кровотечение, выраженные признаки аспирации.
Оптимальным лечением ахалазии считают пневмодилатацию (пневмокардиодилатацию). В случае её неэффективности рекомендована подслизистая миотомия (операция Хеллера).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Если выраженность симптомов уменьшается, при эзофагите лёгкой степени не следует проводить контрольную эндоскопию.
Заживление эзофагита средней или тяжёлой степени следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины также следует проводить эндоскопию.
При отсутствии дисплазии эндоскопический контроль следует проводить каждые 2—3 года, при дисплазии низкой степени — каждые 6 мес. В последнем случае, если отрицательная динамика не выявлена, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопический контроль показан каждые 3 мес. Больные с пищеводом Бэрретта находятся в группе повышенного риска развития аденокарциномы.
При отсутствии эндоскопических изменений, характерныхдля эзофагита, рефлюксную болезнь называют эндоскопически негативной и лечат таким же образом, как и рефлюксэзофагит. Если больной отмечает улучшение состояния, повторная эндоскопия и наблюдение необязательны.


ПРОГНОЗ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьёзными осложнениями.
Хроническое неконтролируемое воспаление может привести к замещению плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием (пищевод Бэрретта). Пищевод Бэрретта обнаруживают у 820% больных с эзофагитом, он ассоциирован с повышенной степенью риска развития аденокарциномы.
Хронический язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур и дисфагии. Эзофагит служит причиной 7% всех желудочнокишечных кровотечений. Кровотечение почти всегда имеет хронический характер и приводит к анемни.
Рефлюксная болезнь без выраженного эзофагита может не приводить к органическому повреждению пищевода.
• Рефлюксная болезнь может быть связана с аспирацией и повторными инфекциями дыхательных путей, особенно у детей и пожилых лиц. Не исключена связь эзофагита с бронхиальной астмой.