Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения являются воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Язвенную болезнь выявляют у 5—10% взрослого населения, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет. В 95 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% случаев язвенной болезни желудка обнаруживают ассоциацию с Helicobacter pylori.
Факторы риска

• наличие Helicobacter pylori 

• нарушение режима и характера питания (длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи) 

• нервнопсихический (стрессовый) фактор
• повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеинов, бикарбонатов)

• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем)

• отягощенная наследственность.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии • Ассоциированная с
Helicobacter pylori • Не ассоциированная
с Helicobacter pylori.
По локализации • Язвы желудка • Язвы
двенадцатиперстной кишки • Сочетай
ные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки.
По количеству язв • Одиночные • Множественные.
По размеру (диаметру) язв • Малые: до 0,5 см • Средние: 0,5—1 см • Большие: 1,1 —2,9 см • Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более. По уровню желудочной секреции • С повышенной секрецией • С нормальной секрецией • С пониженной секрецией. По стадии заболевания • Обострение
• Ремиссия.
По наличию осложнений. Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного.
Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.
Ранние боли возникают через 0,5—1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5—2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5—4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.
Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую: • при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка • при язвах тела желудка — эпи гастральную область слева от срединной линии • при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологический метод. К прямому рентгенологическому признаку язвы относят симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельефниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие, В больших язвах очертания становятся неровными изза развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки.
К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы, симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм. В желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной от патологического процесса стороне («симптом указывающего перста»). ФЭГДС позволяет обнаружить язвенный дефект, контролировать его заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить первичноязвенную локализацию рака желудка.
Исследование секреторной функции желудка имеет значение при определении оптимальной схемы лечения. Осуществляют путём фракционного желудочного зондирования и суточной (24часовая) рНметрии различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Helicobacter pylori
Инвазивные тесты (биопсия) Проводят забор не менее пяти биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 5й недели после завершения терапии.
Бактериологический метод—посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциальнодиагностическую среду. Культуры бактерий инкубируют в микроаэробной среде при температуре 37 °С в течение 10 дней, после чего выполняют микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий.
Морфологический метод — «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori.
Гистологический метод — окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка по Романовскому—Гимзе, толуидиновым синим, по Уортину—Старри.
Цитологический метод — окраска бактерий в мазкахотпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому—Гимзе, Граму.
Биохимический метод(уреазный тест) — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.
Диагностика с применением полимеразной цепной реакции (ПЦРдиагностика). Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка.
Неинвазивные тесты
• Иммунологические методы. Используют чаще всего при проведении эпидемиологических исследований в качестве скрининговых методов. Основаны на обнаружении AT к Н. pylori.

Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы И. pylori.
ПЦРдиагностика. Исследуют фекалии больного.
Диагностика эрадикации Эрадикация — полное уничтожение бактерий Н. pylori в желудае и двенадцатиперстной кишке.
Диагностику эрадикации проводят не ранее 4—6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии.
Диагностику эрадикации осуществляют, как минимум, двумя из указанных методов. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.
Цитологический метод для установления эрадикации не применим.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику проводят между язвами различной локализации, а также между язвенной болезнью (пептическими язвами) и симптоматическими язвами (табл. 1, 2), а также с первичноязвенной формой рака желудка.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Эрадикация Н. pylori.
Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заживление язвенного дефекта.
Достижение стойкой ремиссии.
Предупреждение развития осложнений.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Диета №1 (1а, 1б)с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5—6 раз в сутки.
• Физиотерапия; УВЧтерапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, санаторнокурортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
Показано проведение эрадикационной терапии*. Требования к схемам эрадикационной терапии:
В контролируемых исследованиях должна приводить куничтожению бактерии И. pylori, как минимум, в 80% случаев.
Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).
Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 714 дней.
Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффек< тивная схема эрадикационной терапии*. При применении схем тройной терапии, эрадикации достигают в 85—90% случаев у взрослых пациентов0 и как минимум в 75% случаев у детей6. • Терапия первой линии. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразолА 20 мг," эзомепразол 20 мг) + кларитромицинА 500 мг + амоксициллин* 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом8, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза вдень8. Показано, что эффективность ранитидинвисмутцитрата* и ингибиторов протонного насоса* одинакова.
• Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза вдень + висмута субцитрат6 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклин* 500 мг 4 раза вдень.
Правила применения антихеликобак
терной терапии
1 Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма И. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н^рецепторов гистамина). Язвенная болезнь, не ассоциированная с # pylori
В случае язвенной болезни, не ассоциированной с И. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов*.
•Ингибиторы протонного насоса: омепразолА 20 мг 2 раза в день, лансопразолА
30 мг 2 раза в день, рабепразолА 20 мг 1—2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза вдень.
Блокаторы Н2рецепторов гистамина: фамотидинА 20 мг 2 раза в день, ранитидин8 150 мг 2 раза вдень.
При необходимости — антациды8, цитопротекторы.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.
Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с Н. pylori, не поддающаяся эрадикации.
Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.
Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
Продолжительность стационарного лечения составляет при язве желудка 20—30 дней, при дуоденальной язве — 10 дней. Терапию неосложнённой язвенной болезни с наличием язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить в амбулаторнополиклинических условиях.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Наличие осложнений язвенной болезни: перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стенозирования.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
При подозрении на наличие осложнений язвенной болезни рекомендована консультация хирурга, при необходимости онколога.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений рекомендуют 2 вида терапии:
• Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, ежедневный приём 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола. Показания:
неэффективность проведённой эрадикационной терапии;
осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация);
наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС;
сопутствующий язвенной болезни эрозивноязвенный рефлюксэзофагит;
язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. pylori;
больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.
• Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед. Показание к проведению данной терапии — появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. pylori.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении.

ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года заболевания возникают у 6—7% больных Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно в случае малигнизации.