Тошнота — своеобразное неприятное ощущение в эпигастральиой области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты. Тошнота возможна также при многих других состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует приём пищи. Рвота — приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.
Необходимо исключить заболевания и состояния, требующие проведения неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, гипогликемия, панкреатит, кишечная непроходимость, острый аппендицит, менингит и другие бактериальные инфекции, острый приступ глаукомы, острое нарушение мозгового кровообращения и интоксикации.
В тех случаях, когда тошнота долго сохраняется или появляется приступообразно, следует тщательно собрать анам нез, провести объективный осмотр и первоначальное обследование в амбулаторных условиях.
ДИАГНОЗ
Анамнез. Особенно необходимо уточнить следующие анамнестические данные.
• Бывает ли у больного рвота или есть только чувство тошноты.
Связаны ли симптомы с приёмом пищи.
Чем больной недавно болел, какие принимал лекарства, не употреблял ли алкоголь.
Не беременна ли пациентка.
Быстрота развития и длительность.
о Внезапно начавшиеся тошнота и рвота чаще встречаются при гастроэнтерите, болезни Меньера и соматичес^ ких расстройствах.
Длительные клинические проявления говорят в пользу метаболических расстройств, хронических заболеваний или психогенных причин.
У детей и лиц пожилого возраста тошнота и рвота являются одним из проявлений инфекционного процесса (воспаление среднего уха, пневмония, инфекция мочевых путей).
Признаки, на которые следует обратить внимание при проведении объективного осмотра
Лихорадка, общее состояние, обезвоживание, похудание, желтуха.
Обследование живота: болезненность, пальпируемые образования.
Аускультация живота: высокочастотные кишечные шумы — признак обструкции.
Размеры печени.
Аускультация лёгких и сердца.
Исследование нервной системы (менингизм, нистагм, перекрёстные симптомы, осмотр глазного дна).
Дифференциальнодиагностические признаки приведены в табл. 1. Характерные жалобы, помогающие определить этиологию
Внезапная рвота без предшествующей тошноты типична для повышенного внутричерепного давления.
Обезвоживание и снижение массы тела предполагают наличие органической патологии,
Тошноту и рвоту по утрам чаще наблюдают на ранних сроках беременности, при алкогольном гастрите, постгастрорезекционном синдроме и при уремии.
Рвота, появляющаяся после еды, говорит в пользу стенозирования выходного отдела желудка (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование).

Таблица 1. Дифференциальнодиагностические признаки различных причин тошноты и рвоты

Сим птом/Аи а м нестические сведения
Наиболее вероятный диагноз
Дифференциальная диагностика

Головная боль


Головокружение

Повышение температуры
тела
Диарея
Боль в животе

Боль в груди Неврологическая симптоматика Большая доза дигоксина

Недавнее начало приёма
лекарства
Мигрень


Вестибулярные расстройства, болезнь Меньера
(Тяжёлая) инфекция
Гастроэнтерит Пептическая язва, гастрит

Инфаркт миокарда
Нарушение мозгового
кровообращения
Тошнота и рвота, вызванные
лекарством
То же
Нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит
ТИА/ внутримозговое кровоизлияние
Менингит


Панкреатит, инфаркт
миокарда
Эзофагит



При проксимальной кишечной непроходимости рвотные массы большого объёма окрашены жёлчью.
Рвота с примесью крови бывает при кровоточащей язве, эрозивном поражении желудка, синдроме Мэллори—Вейсса или кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
При дистальной кишечной непроходимости рвотные массы могут содержать фекалии.
Если больной недавно путешествовал, это даёт основания предполагать инфекционную этиологию. При остром гепатите бывают тошнота и отвращение к пище. Тошнота и рвота могут быть единственными симптомами лямблиоза.
Непереносимость лактозы может проявляться только в виде тошноты и рвоты, без какихлибо других проявлений, особенно у молодых людей.
Приём ЛС может вызывать тошноту и рвоту (токсические концентрации дигоксина, нитрофурантоин, сульфасалазин, имидазолы, эритромицин, тетрациклин, метформин).
• Если общее состояние удовлетворительное, тошнота и рвота могут иметь психогенную этиологию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Следует определить, нужно ли госпитализировать больного с подозрением на «острый» живот.
В амбулаторных условиях необходимо провести следующие исследования (в зависимости от клинических проявлений): определение содержания СРБ, глюкозы крови, амилазы мочи, ЭКГ, анализ мочи, особенно у пожилых людей.
При длительно сохраняющихся симптомах (в дополнение к вышеперечисленным) необходимы: общий анализ крови, определение концентрации креатинина, калия, натрия, активности АЛТ, ЩФ, а также дигоксина в сыворотке крови.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции при подозрении на кишечную непроходимость (рвота,
боли в животе, изменение кишечных шумов).
При длительно сохраняющихся проявлениях: • ФЭГДС • УЗИ органов брюшной полости • Неврологическое обследование
• Консультация психиатра (расстройства, связанные с питанием).
ЛЕЧЕНИЕ
Зависит от основного заболевания, обусловившего тошноту и рвоту. Рвота при мигрени, болезни Меньера, заболеваниях кишечника или тошнота при цереброваскулярных заболеваниях
Прохлорперазин: внутрь по 5—10 мг 3 раза в сутки, при мигрени по 25 мг 1 раз в сутки; в виде суппозиториев по 5 мг или 25 мг 1 раз в сутки; в/м 12,5—25 мг. К побочным эффектам относят экстрапирамидные расстройства, корригируемые назначением биперидена от 2,5 до 5—10 мг в/м или в/в медленно. При слабо выраженных побочных эффектах препарат можно назначать внутрь по 1 —2 мг 1 —4 раза в сутки (не более 18 мг/сут).
Метоклопрамид: внутрь по 10—20 мг 3 раза в сутки, в виде суппозиториев по 20 мг 1 —3 раза в сутки, в/м или в/в по 10— 20 мг 1 —3 раза в сутки. Могут развиться экстрапирамидные расстройства.
Укачивание. Скополамин в виде накожного пластыря за 5—6 ч до начала путешествия. Продолжительность действия ЛС 72 ч. Рвота и тошнота во время беременности. Покой и отдых — оптимальный способ лечения. Возможно назначение меклозина внутрь по 25 мг 2 раза в сутки или в суппозиториях по 50 мг. Противорвотные уменьшают частоту приступов тошноты на ранних сроках беременности, а пиридоксин (витамин В(;) может ослабить тошноту*. Рвота, связанная с приступом жёлчной или почечной колики. Анальгетики — в/ м, в/в, в виде суппозиториев или внутрь: индометацин по 50 мг в/в медленно, диклофенак по 75 мг в/в в течение 15мин2 ч. Некоторые НПВС можно применять в виде суппозиториев. Рвота, связанная с повышенным внутричерепным давлением: дексаметазон внутрь по 0,5—3 мг 3 раза в сутки.
Тошнота и рвота, связанные с приёмом опиоидов: галоперидол — начальная доза 0,5 мг 2 раза в сутки или 2 мг вечером. При необходимости можно добавить метоклопрамид. Иногда может помочь замена морфина на оксикодон. Рвота в постоперационный период. Ондансетрон эффективен при постоперационной рвоте и тошноте (при сравнении с плацебо). Достоверной разницы в эффективности применения ондансетрона и в/в введения дроперидола или метоклопрамида выявлено не былоА.