Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Реанимация и анестезиология

Отравления, неотложные состояния
01.12.2009, 21:28


Если больной находится в бессознательном состоянии, всегда необходимо исключить отравление. Наиболее важные моменты при лечении отравления:
поддержание жизненно важных функций организма — дыхания, кровообращения, купирование аритмий;
предотвращение всасывания яда (введение активированного угля), в некоторых случаях промывание желудка и кишечника.
При отравлении с суицидальными целями после оказания неотложной помощи с больным необходимо провести беседу для выяснения причин такого поступка (желательно с участием психолога или психиатра) и определения дальнейшей тактики лечения. Если сохраняется риск повторной суицидальной попытки, необходимо (если это возможно) найти и убрать в недоступное для больного место имеющиеся у него лекарства и рецепты.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ
Быстрая оценка функции дыхания и кровообращения (пульс на магистральных артериях). При необходимости — реанимационные мероприятия.
Если в неотложных реанимационных мероприятиях необходимости нет, но сознание больного нарушено, проводят объективное обследование и дифференциальную диагностику с ЧМТ, острым нарушением мозгового кровообращения, гипогликемией, диабетической комой, аритмиями, инфекционными заболеваниями. Состояние алкогольного опьянения, в частности, часто маскирует признаки ЧМТ. 3. Первичное обследование.
Измерение АД, ЭКГ, концентрация глюкозы крови, уровеньалкоголя в крови — практически всегда показаны.
Лейкоцитарная формула крови, СРБ, уровни натрия, калия, креатинина сыворотки крови, определение газового состава крови — по показаниям.
Желательно произвестидополнительный забор крови (несколько флаконов) на случай возможного судебного разбирательства.
Определение концентрации отравляющего вещества в крови особенно показано при отравлениях, вызванных, например, ацетилсалициловой кислотой, дигоксином, алкоголем, этиленгликолем, препаратами железа и лития, изопропиловым и метиловым спиртами, теофиллином.

ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА
Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости — с помощью воздуховода или интубационной трубки). Желательно проведение оксиметрии для выявления необходимости ИВЛ (если больной получает кислород, гиповентиляцию возможно выявить не всегда).
Для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо, чтобы больной лежал на боку.
При артериальной гипотензии (низкое центральное венозное давление, тахикардия, сухой язык) показана быстрая инфузия жидкости (например, 500 мл 0,9% рра натрия хлорида).
В случаях аритмий антиаритмические средства не показаны. При аритмиях, приводящих к развитию острой сердечной недостаточности, применяют электроимпульсную терапию (кардиоверсию). В случаях брадикардии и АВблокад вводят атропин 0,5— 1 мг в/в.
• Контроль за диурезом и электролитным балансом, если больной госпитализирован.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ЯДА
Активированный уголь
Эффективность активированного угля убедительно доказана. Если больной в сознании, следует немедленно (или сразу после промывания желудаа) дать 50 г активированного угля.
В дальнейшем активированный уголь назначают перорально по 25 г каждые 4 ч до нормализации состояния больного, обычно оказывается достаточно 3—5 приёмов. Однако при отравлении медленно выводимым из организма веществом показан более длительный приём активированного угля (например, при отравлениях дагоксином, барбитуратами, фенилбутазоном, карбамазепином, дапсоном, метотрексатом, теофиллином, циклоспоринами, салицилатами и пропоксифеном).
При отравлении веществами прижигающего действия (кислоты или щёлочи) активированный уголь противопоказан.
Кишечный лаваж
Очищение кишечника с помощью растворов полиэтиленгликоля применяют в случаях отравления медленно высвобождающимися ЛС (депопрепаратами). Другие показания — отравления препаратами, плохо адсорбирующимися активированным углём; отравление кокаином или героином, возникшее при разрыве их непроницаемой упаковки в кишечнике курьера при нелегальной перевозке; позднее начало лечения, когда отравляющее вещество уже прошло желудок и проксимальную часть кишечника.
При проведении кишечного лаважа колостерил назначают взрослым в количестве 1 —2 л/ч внутрь или через желудочный зонд до момента появления активированного угля в кале. Активированный уголь вводят до начала кишечного лаважа; его применяют как в качестве маркёра, так и адсорбента, особенно если отравление вызвано несколькими веществами. Промывание желудка
Промывание желудка явно менее пригодно чем применение активированного угля, также при его проведении имеется риск осложнений.
Тем не менее промывание желудка показано сразу после приёма больным большой дозы токсического вещества, особенно когда оно не абсорбируется активированным углём.
Активированный уголь неэффективен при отравлении спиртами, цианидами, препаратами железа, свинцом, препаратами лития, калия, фторидами, бромидами, йодидами, диметилдитиофосфатом, мышьяком.
Больных, находящихся в бессознательном состоянии, перед промыванием же лудка необходимо интубировать. Потенциальную пользу от промывания желудка и интубации и опасность аспирации рвотных масс в каждом отдельном случае оценивают индивидуально.
Промывание желудка показано при тяжёлом отравлении и если после поступления яда прошло не более 2 ч.
При бессознательном состоянии больного перед промыванием желудаа необходимо провести интубацию. В каждом случае необходимо сопоставить пользу от промывания и интубации с риском аспирации.
Промывание желудка выполняют после введения в желудок желудочного зонда достаточно большого диаметра; зонд легче ввести, если голова больного наклонена вперёд (подбородок прижат к груди). Вытекание из зонда желудочного содержимого является подтверждением того, что зонд не попал в трахею. Во время промывания желудаа больной должен лежать на левом боку, причём голова должна быть несколько опущена.
Через воронку в зонде вводят воду комнатной температуры порциями по 200 мл до получения чистых промывных вод.
• Не следует проводить промывание желудка при отравлении веществами прижигающего действия (кислоты или щёлочи). В этом случае необходимо как можно раньше ввести в желудок большое количество холодной воды для уменьшения концентрации прижигающего вещества.
Ипекакуана: препараты ипекакуаны для лечения отравлений не применяют, поскольку нет подтверждений их эффективности.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
После оказания первичной помощи больному необходимо стационарное лечение до полного выздоровления. Госпитализация в специализированное отделение обычно необходима в следующих случаях: бессознательное состояние больного, аритмии (в случае брадикардии — кардиостимуляция), после реанимационных мероприятий. Место лечения зависит от общего состояния больного, количества (предполагаемого или известного) и токсичности отравляющего вещества, наличия палаты интенсивной терапии с необходимой аппаратурой для наблюдения и лечения (например, при остановке сердца). При отравлении некоторыми веществами применяют специфические антидоты (например, при лечении отравлений бензодиазепинами, сердечными гликозидами, парацетамолом).

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Отравления едкими веществами
При отравлении малыми дозами (менее 1 мл) некоторых органических растворителей (скипидар, бензин, нефть) достаточно дать больному, например, сливки или сливочное мороженое.
Если через 4—6 ч после отравления продуктами перегонки нефти у больного сохраняется кашель или рвота, его необходимо госпитализировать. Попадание этих веществ в лёгкие может вызвать «химическую» аспирационную пневмонию — наиболее опасное осложнение при данном виде отравления. Судороги
Диазепам 5—10 мг в/в. Бензодиазепины могут усугублять угнетение дыхания.
Прежде всего следует исключить гипогликемию. При её наличии необходимо соответствующее лечение.
Судороги, вызванные антихолинергическими препаратами, купируют физостигмином, если обычные противосудорожные средства неэффективны.
Судорожный синдром при отравлениях препаратами лития или салицилатами — показание к проведению гемодиализа.
При судорожном синдроме, вызванном ТАД, необходимо очень активное противосудорожное лечение, поскольку ацидоз, вызванный судорогами, может усилить кардиотоксичность этих препаратов.
Судороги, вызванные теофиллином, часто не купируются обычными противосудорожными средствами. В таких случаях может быть показан наркоз.
При наличии у больного судорожного синдрома всегда необходимо помнить о таких его частых причинах, как отравление алкоголем или абстинентный синдром.
Рабдомиолиз. Необходимо следить за цветом мочи, контролировать содержание креатинина в крови и сыворотке, если у больного был судорожный синдром, длительное бессознательное состояние или он находится в глубокой коме, если есть очаги некроза кожи, возникшие в результате длительного сдавления тканей (синдром длительного сдавления), или была длительная алкогольная интоксикация.
Тромбофлебит может быстро развиться при глубокой коме у больного. Аспирационная пневмония. Лечение — бензилпенициллин по 1—2 млн ЕД в/в 6 раз в сутки.
ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

бензодиазепины
Приём более 1 г диазепама может привести к смертельному исходу. Клинические проявления — оглушение, атаксия, потеря сознания. Значительное падение АД возникает редко, возможно угнетение дыхания. Алкоголь потенцирует токсическое действие бензодиазепинов. Лечение обычно симптоматическое; необходимо следить за состоянием дыхания. Антидот — флумазенил. Вводят 0,3 мг в/ в в течение 15 с. Можно повторять введение препарата каждую минуту до общей дозы 2 г. Флумазенил оказывает кратковременное действие.
Диагноз отравления бензодиазепинами подтверждается, если больной быстро приходит в сознание после введения флумазенила.
Если флумазенил применяют для лечения, его следует вводить в/в капельно со скоростью 0,1—0,4 мг/ч (в связи с кратковременным действием).
Флумазенил также облегчает состояние пациента при отравлении зопиклоном.
Флумазенил может вызывать судороги или синдром отмены бензодиазепинов.
нейролептики
1у2 многих нейролептиков составляет 20—30 ч. Клиническая картина — угнетение сознания различной степени, экстрапирамидные нарушения, артериальная гипотензия, тахикардия, судороги, сердечная недостаточность, аритмии, гипотермия, угнетение дыхания, антихолинергические эффекты.
«Низкодозные» нейролептики (например, галоперидол) наиболее часто вызывают экстрапирамидные нарушения.
При отравлении тиоридазином часто развивается аритмия (ЭКГконтроль!).
Необходимо поддерживать адекватное дыхание и кровообращение. Судороги купируют диазепамом (10 мг в/в). При выраженных экстрапирамидлых нарушениях могут быть эффективны диазепам
(5—10 мг в/в) или бипериден (2,5—5 мг в/м или медленно в/в). При выраженных антихолинергических симптомах применяют физостигмин (1 —2 мг в/м или медленно в/в); его введение может вызвать аритмию или эпилептический припадок. В связи с холиноблокирующей активностью нейролептиков промывание желудка и повторное применение активированного угля показаны даже на поздних стадиях отравления.
трициклические антидепрессанты
Дозы, превышающие 1 г, опасны; летальная доза составляет 30—40 мг/кг. Характерны антихолинергические симптомы — мидриаз, синусовая тахикардия, галлюцинации, задержка мочи, непроходимость кишечника. Также типичны признаки поражения ЦНС — угнетение сознания различной степени, судороги, усиление сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабински и гипертермия. ТАД оказывают кардиотоксическое действие. Наиболее часто возникает синусовая тахикардия. В более тяжёлых случаях происходит уширение комплекса QRS. Характерный признак тяжёлого отравления — наджелудочковая тахикардия и уширенный комплекс QRS. Другие возможные проявления — брадикардця, АВблокады, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия. Антихолинергические эффекты замедляют выведение токсического агента. Смертельный исход может произойти даже на фоне кажущегося выздоровления, спустя много дней после отравления. Лечение. В связи с возможным кардиотоксическим действием показана госпитализация в специализированный стационар, если принятая доза ТАД предположительно превышает 1 г, а при отравлении сразу несколькими препаратами — даже меньше. Больного необходимо наблюдать по крайней мере 2—3 дня даже в лёгких случаях отравления. В связи с антихолинергическим действием промывание желудка, кишечный лаваж и повторное применение активированного угля показаны даже на поздних стадиях отравления.
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА
Серотониновый синдром может развиться при одновременном приёме серотонинергических препаратов и ингибиторов моноаминооксидазы (МАО). Одновременный приём ингибиторов обратного захвата серотонина и некоторых других ЛС, например тразодона, препаратов лития, кломипрамина и других ТАД, приводит к развитию серотонинового синдрома. Риск развития серотонинового синдрома достаточно велик, если приём ингибитора МАО начат сразу после лечения серотонинергическим препаратом или если их применяют одновременно. Клинические проявления — психомоторное возбуждение, изменения настроения, беспокойство, потливость, мышечные спазмы, усиление сухожильных рефлексов, тремор, мышечная дрожь. При подозрении на отравление ингибиторами обратного захвата серотонина необходима госпитализация.
ДИГОКСИН
Препарат обладает малой широтой терапевтического действия (0,5—2 нг/мл в сыворотке крови), однако у некоторых лиц признаки интоксикации возникают даже при максимальной терапевтической концентрации препарата. Для правильной диагностики желательно проведение экспресстеста уровня дигоксина в сыворотке крови. Случаи неумышленного отравления дигоксином наблюдают чаще, чем отравления антидепрессантами или нейролептиками, но большинство летальных случаев при отравлении дигоксином обусловлены суицидом. Факторы, способствующие интоксикации дигоксином и повышающие его токсичность, — почечная недостаточность, гипокалиемия, сердечная недостаточность, гиперкальциемия, гипотиреоз и ацидоз, а также недостаточное поступление белка с пищей. ЛС, повышающие концентрацию дигоксина в крови, — хинидин, блокаторы кальциевых каналов, спиронолактон, амиодарон, циклоспорины. Клиническая картина
В типичном случае — это хронически больной пожилой человек, принимающий различные ЛС, с нарушением общего состояния, тошнотой и брадикардией.
Симптомы со стороны ЖКТ — анорексия, тошнота, рвота, иногда боли в области желудка и диарея.
Неврологическая симптоматика — слабость, головные боли, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения, ночные кошмары, психотические реакции, угнетение сознания различной степени, судороги.
Различные аритмии — желудочковые экстра си столы, бигеминия и тригеминия, наджелудочковая и желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушение проводимости (АВблокады). Очень характерны наджелудочковая тахикардия и АВблокада (выпадение желудочковых комплексов 2:1), двунаправленная наджелудочковая тахикардия (типа «пируэт») и быстрый ритм из АВузла. На ЭКГ часто наблюдают депрессию сегмента ST, даже на фоне приёма терапевтических доз дигоксина.
Лечение
• Отравление лёгкой степени тяжести
Отмена препарата или уменьшение его дозы Оценка необходимости дальнейшего лечения дигоксином.
Острое отравление со стабильным состоянием (уровень дигоксина в сыворотке крови менее 5 нг/мл) ъ Промывание желудка и применение активированного угля Контроль уровня калия в сыворотке крови, коррекция гипокалиемии.
При аритмиях необходима госпитализация.
■о^При желудочковых экстрасистолах применяют лидокаин, при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков — электроимпульсную терапию.
ъ При брадикарднн н АВблокадах применяют атропин или устанавливают временный водитель ритма. В тяжёлых случаях по возможности в качестве антидота используют IgG.
опиоиды
Наиболее важный момент лечения во всех случаях — поддержание адекватной функции дыхания (обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ). Антидотом является налоксон. Его вводят 2 мг в/в, при необходимости введение можно повторить через 3 мин. Длительность действия составляет 1—4 ч.
ДРУГИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Ацетилсалициловая кислота. Клиническая картина отравления возникает при приёме дозы более 100 мг/кг; доза выше 300 мг/кг может быть летальной. При отравлении период полувыведения может увеличиваться до 30 ч. Клинические проявления — тошнота, рвота, диарея, шум в ушах, гипервентиляция, судороги, кровотечения, нарушение КЩС и метаболизма глюкозы. Лечение: госпитализация в специализированную клинику. При кровотечениях в качестве первой помощи используют витамин К (10 мг в/м). Показаны коррекция содержания глюкозы и электролитов, лечение ацидоза и ощелачивание мочи. Другие НПВС. Наиболее частые признаки отравления — диарея, тошнота, спутанность и угнетение сознания различной степени. В тяжёлых случаях необходима госпитализация (возможны желудочнокишечные кровотечения и нарушения свёртывания крови). Парацетамол гепатотоксичен. Тошнота может быть первым признаком отравления. 6 г — токсическая доза, доза 15 г может быть летальной. Если доза парацетамола превышает 125 мг/кг, необходимо лечение ацетилцистеином в условиях стационара.
АСТЕМИЗОЛ И ТЕРФЕНАДИН
Астемизол и терфенадин удлиняют интервал Q—Т и могут вызвать тяжёлую аритмию. Даже подозрение на отравление может быть показанием к госпитализации и наблюдению. Лечение в стационарных условиях с ЭКГмониторингом всегда показано при удлинении интервала Q—Т. Каждые 4 ч больному вводят активированный уголь вплоть до нормализации интервала Q—Т.
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Клинически значимые нарушения гемодинамики развиваются при приёме 200 мг нифедипина, 1000 мг верапамила и 1000—2000 мг дилтиазема. Основные признаки отравления — угнетение сердечной деятельности, брадикардия, нарушение проводимости. Обычно тяжесть симптомов отравления быстро нарастает. Активное лечение необходимо начать ещё до того, как появятся серьёзные симптомы отравления.
Основные методы лечения — введение высоких доз препаратов кальция в/ в (глюконат кальция 2—3 г) и адреномиметиков. При необходимости доза адреномнметика может превышать терапевтическую. Лаваж кишечника показан, если отравление произошло препаратом пролонгированного действия.
РАДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Даже высокие дозы радреноблокаторов могут не быть летальными, тем не менее 7,5 г метопролола может привести к летальному исходу, а 2 г пропранолола — к тяжёлому отравлению. Клинические проявления — артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение проводимости, острая сердечная недостаточность, потеря сознания, угнетение дыхания. Лечение. Глюкагон (начальная доза 4— 10 мг в/в) обладает положительным инотропным действием. Агонист р,адренорецепторов преналтерол является антагонистом радреноблокаторов в отношении кардиальных эффектов (вводят 10 мг в/в в течение 5 мин, дозу можно повторять каждые 5 мин).
ФТОРИДЫ
Если принятая доза меньше 1,6 мг/кг, больному следует дать молоко и наблюдать за ним в домашних условиях в течение нескольких часов. Первые симптомы отравления обычно появляются через 0,5—2 ч. Если принятая доза составляет 1,6—5 мг/кг, больному сначала надо дать молоко, затем вызвать рвоту, после чего за ним необходимо наблюдать в амбулаторных условиях в течение нескольких часов. Если принятая доза превышает 5 мг/кг, больного необходимо госпитализировать. Для получения такой дозы ребёнок с массой тела 10 кг должен съесть около 200 таблеток, содержащих 0,6 мг натрия фторида, а ребёнок с массой тела 25 кг — около 500.
Лечение — промывание желудка и пероральный приём препаратов кальция (1 г кальция связывает около 2 г фторида). При необходимости препараты кальция назначают в/в.

ОТРАВЛЕНИЯ СПИРТАМИ И ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ

ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ (ЭТАНОЛ, АЛКОГОЛЬ)
При отравлениях лёгкой и средней степени тяжести (уровень этанола в крови менее 0,3%) при обследовании необходимо исключить другую патологию, при которой необходимо соответствующее лечение. Совершеннолетнего больного, находящегося в сознании, не госпитализируют (если в холодную погоду ему гарантировано место для ночлега). Необходимо зафиксировать в истории болезни степень опьянения, состояние кровообращения и имеющуюся неврологическую симптоматику. При тяжёлом отравлении (уровень этанола в крови более 0,3%) больной нуждается в госпитализации для наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения. Детям и подросткам необходимо наблюдение врача даже в случае лёгкого отравления.
У пациентов выявляют по крайней мере незначительные нарушения сознания.
Исключают другие причины потери сознания. Часто встречаются комбинированные отравления этанолом и ЛС.

Обязательно определяют содержание глюкозы крови.
Рекомендованы общий анализ крови (содержание эритроцитов и лейкоцитов, гематокрит), определение СРБ, содержания натрия и калия в сыворотке крови, газового состава крови.
Если диагноз отравления алкоголем не вызывает сомнения, прежде всего необходимо поддерживать жизненно важные функции организма. Если состояние больного не улучшилось в течение 3—4 ч, необходимо искать другие причины патологического состояния. В тяжёлых и осложнённых случаях отравления алкоголем (одновременный приём ЛС, нарушения гемодинамики, содержание этанола в крови более 0,4—0,5%, тяжёлое отравление у детей) необходимо лечение в специализированном стационаре (возможно проведение гемодиализа).
ОТРАВЛЕНИЕ ИЗОПРОПИЛОВЫМ СПИРТОМ (ИЗОПРОПАНОЛОМ)
Изопропанол входит в составы жидкостей для карбюратора и антифриза. Признаки отравления схожи с таковыми при отравлении этиловым спиртом, но более выражены и продолжительны (примерно в 2— 4 раза дольше). Тактика лечения аналогична таковой при отравлении этиловым спиртом.
ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ (МЕТАНОЛОМ)
Отравление метиловым спиртом может вызывать выраженный ацидоз и поражение сетчатки глаза, приводящее к слепоте. Признаки обычно проявляются не ранее чем через 12—24 ч с момента отравления и включают:
боли в эпигастральной области;
нарушения зрения;
отёк дисков зрительных нервов;
спутанность сознания;
потерю сознания;
расширение зрачков с отсутствием реакции на свет;
ацидоз.
Лечение. После уточнения диагноза проводят промывание желудка, кишечный

лаваж, в/в вводят 100 мл 7,5% рра натрия бикарбоната. Также в качестве антидота показан этиловый спирт.
300—400 мл 20% рра этилового спирта внутрь (например, 200 мл 96% этилового спирта 4 800 мл сока).
Если больной находится в бессознательном состоянии — 5% рр этилового спирта в 5% рре глюкозы (50 мл 96% этилового спирта + 950 мл 5% рра глюкозы) в объёме 1000—1500 мл в течение первого часа в/в капельно.
После оказания первой помощи пострадавшего необходимо госпитализировать в специализированную клинику, где есть возможность наблюдать и корригировать КЩС. При тяжёлых отравлениях необходим гемодиализ.
ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ
Этиленгликоль входит в состав антифриза. Летальная доза составляет 100—150 мл. Первые признаки отравления часто сходны с проявлениями алгокольного опьянения (запах алкоголя изо рта отсутствует!) или симптомами менингита (подъём температуры тела, возможен лейкоцитоз в анализе ликвора). В крови обычно выявляют ацидоз и гипергликемию. Повреждение почек обычно обратимо, но в тяжёлых случаях может быть показан гемодиализ.
Неотложная терапия. Промывание желудка и введение активированного угля перорально, 100 мл 7,5% рра натрия бикарбоната в/в, раствор этилового спирта внутрь или в/в капельно (как при отравлении метиловым спиртом). Дальнейшее лечение проводят в стационаре.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Реанимация и анестезиология | Добавил: MedVUZ | Теги: отравления, госпитализация, лечение, неотложные состояния
Просмотров: 16014 | Загрузок: 1 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология