Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Топическая диагностика расстройств чувствительности
09.07.2012, 16:15


Каждому сегменту спинного мозга соответствует свой дерматом, но благодаря сплетениям от одного корешка волокна попадают в состав нескольких нервов и каждый нерв образуется из волокон нескольких корешков (рис. 49).

Поэтому участок выпадения чувствительности при гибели того или иного периферического нерва будет совсем иной, чем участок анестезии при гибели соответствующих задних корешков или сегментов (словом «анестезия» здесь определяется выпадением не только тактильной чувствительности, но и всех видов чувствительности одновременно). Для лучшей ориентировки в распределении чувствительности по корешкам и периферическим нервам служат рисунки-схемы (рис. 50, а, б). Нетрудно усвоить и примерное распределение корешковой иннервации, или, вернее, проекции сегментов спинного мозга на кожную поверхность. Важно лишь помнить, что иннервация руки обеспечивается корешками от С5 до D2, уровень сосков соответствует D4, уровень пупка — D10, уровень паховой складки — D12, иннервация ноги осуществляется корешками от L1 до S2, остальные крестцовые корешки (S3—S5) иннервируют промежность и задний проход: Все это может быть хорошо представлено на схеме согнутого, с опущенными вниз руками человека (рис. 51). Корешковые зоны перекрывают по соседству друг друга таким образом, что каждый участок кожи обеспечивается чувствительностью не только из своего сегмента, но и из соседнего верхнего и нижнего сегментов (рис. 52). И следовательно, избирательное поражение одного заднего корешка не дает четкого выпадения чувствительности. Более отчетливые зоны иннервации отдельных корешков выявляются в дистальных отделах конечностей.

Если теперь просмотреть все наиболее характерные варианты расстройств чувствительности в зависимости от уровня поражения, то они представятся в следующем виде.

При поражении задней центральной извилины, заднего бедра внутренней капсулы, зрительного бугра или медиальной петли будут наблюдаться расстройства чувствительности на противоположной половине тела с захватом и соответствующей половины лица, так как восходящие проводники от ядра тройничного нерва, обеспечивающего чувствительность лица, идут также в зрительный бугор, через заднее бедро внутренней капсулы в заднюю центральную извилину. В таких случаях говорят о расстройстве чувствительности по гемитипу. Одновременно часто наблюдается и гемиплегия, так как в заднем бедре внутренней капсулы пирамидный путь идет рядом с чувствительными проводниками (рис. 53) и при сосудистых катастрофах они могут поражаться одновременно. В этих случаях больще всего страдает глубокая чувствительность, в меньшей степени болевая и температурная. Расстройство чувствительности на руке выражено в большей степени, чем на ноге, в дистальных отделах больше, чем в проксимальных.

Для корковых расстройств чувствительности характерна незначительная степень поражения болевой, температурной, тактильной чувствительности при резком нарушении тонких, сложных видов чувствительности. У больных при сохранности мышечно-суставного чувства значительно расстраивается стереогноз, т. е. развивается астереогноз; больные при сохранной тактильной чувствительности не разбирают цифры и. буквы, которые пальцем пишут им на коже (двумерно-пространственная чувствительность), расстраивается чувство положения и локализации. Вместе с тем расстройства координации здесь никогда не бывают так резко выражены, как при поражении задних столбов спинного мозга.

Участки расстроенной чувствительности различны, но чаще всего наблюдается геми- или моногипестезия, причем в большей мере страдает ульнарная сторона на руке и перонеальная— на ноге (рис. 54). Это объясняется тем, что - в коре чувствительность различных частей тела представлена не только в поперечном, но и в продольном направлении: радиальная часть руки ближе к центральной, а ульнарная — ближе к зацентральной борозде.

При наличии очага раздражения в передних отделах теменной доли мозга судорожный эпилептический припадок может начинаться с парестезий или болезненных ощущений в конечности. Нарушение болевой чувствительности на одной половине лица и на противоположной половине тела носит название расстройства чувствительности альтернирующего типа и свидетельствует о локализации патологического очага в одной половине нижнего отдела ствола мозга. Выпадение болевой и температурной чувствительности на той же половине лица обусловлено поражением чувствительного ядра тройничного нерва, а на противоположной половине тела — поражением спиноталамического пути, волокна которого подверглись перекресту в спинном мозге.

При выпадениии всех видов чувствительности от определенного уровня спинальных сегментов до нижних сакральных сегментов тела говорят о проводниковом типе спинального расстройства чувствительности. Такая картина наблюдается при поперечном поражении спинного мозга (воспаление спинного мозга, сдавление его; подвывих позвонка с размозжением спинного мозга или другого характера, спинальная травма). Уровень анестезии соответствует уровню пораженного отдела спинного мозга (см. левую половину рис. 50, а,б и рис. 55). Понятно, что при поперечном поражении спинного мозга будут наблюдаться также и спастические параличи мышц, связанные с отделами спинного мозга ниже очага поражения.

Поражение половины поперечника спинного мозга (в начальных фазах сдавления спинного мозга опухолью, при последствии ножевых ранений спины с перерезкой половины спинного мозга) сопровождается развитием клинической картины синдрома Броун-Секара: на стороне поражения отмечаются паралич и выпадение проприоцептивной чувствительности, а на противоположной — выпадение болевой и температурной чувствительноности (нужно учесть перекрест спиноталамических волокон в спинном мозге!). Так, например, при поражении спинного мозга справа на уровне D3—D4 будем наблюдать: спастический паралич правой ноги, выпадение справа книзу с уровня соска тактильной и мышечно-суставной чувствительности и слева книзу с уровня соска болевой и температурной чувствительности. Справа полоской на уровне соска выпадает болевая и температурная чувствительность (рис. 56) за счет поражения самих сегментов (см. ниже) При выпадении лишь проприоцептивной чувствительности, обычно на ногах (сухотка спинного мозга, болезнь Фридрейха), имеется изолированное поражение задних столбов спинного мозга.

Диссоциированное выпадение лишь болевой и температурной чувствительности (проводники глубокого мышечного чувства не заходят в задний рог!) на определенных дерматомах характерно для заднерогового, или сегментарного, типа расстройства чувствительности (интрамедуллярная опухоль, сирингомиелия, кровоизлияние при травме). При локализации процесса в задних рогах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга лишь с одной стороны болевая и температурная чувствительность бывает расстроена в виде «полукуртки», а с обеих сторон — в виде «куртки», т. е. на обеих руках, груди и спине (рис. 57).

Территория выпадения чувствительности при заболевании корешков будет та же, что и при поражении соответствующих задних рогов спинного мозга (см. рис. 50, а, б), но качественно тип выпадения чувствительности иной: при корешковом типе выпадают все виды чувствительности, при заднероговом типе, как уже отмечалось выше, выпадает только болевая и температурная чувствительность. Кроме того, при поражении корешков имеется выраженный болевой синдром. Неравномерное расположение разных по диаметру нервных волокон, проводящих, как уже упоминалось, различные виды чувствительности в задних корешках, может иногда при частичном поражении задних корешков приводить к неравномерному выпадению разных видов чувствительности. При полном перерыве задних корешков, понятно, выпадают все виды чувствительности в соответствующей дерматоме.

Может, наконец, наблюдаться периферический тип поражения чувствительности, когда чувствительность (обычно всех видов) выпадает в зоне иннервации данного нерва (см. рис. 50, а, б):

При множественном поражении периферических нервов в случаях воспаления, интоксикации отмечается полиневритический, или дистальный, тип выпадения чувствительности (рис. 58): степень снижения чувствительности нарастает по мере приближения к дистальным отделам конечностей.

Своеобразным может оказаться истерический тип расстройства чувствительности. Здесь участки анестезии имеют нередко форму чулка или перчатки; гемианестезия охватывает половину туловища с границей по средней линии, чего обычно не бывает при органической гемианестезии, при которой, как правило, выпадение чувствительности не доходит до средней линии, так как чувствительные корешковые зоны перекрывают друг друга и левые заходят на правые (рис. 59).

Разбросанными участками может выпадать чувствительность при проказе, когда поражаются отдельные периферические разветвлений нервов.

Знание всех перечисленных особенностей выпадения чувствительности поможет разобраться и в случаях явной симуляции болезненного состояния. В какой-то мере в установлении диагноза заболевания могут помочь и знания зон Захарьина — Геда.

Каждый внутренний орган имеет на коже свою примерную зону Захарьина—Геда; для многих внутренних органов эти зоны установлены довольно точно. 

Так, например, хорошо известна гиперестезия в правой подвздошной области при аппендиците, боль и гиперестезия по внутреннему краю левой руки, над левым соском и у левой, лопатки при грудной жабе, боль по паховой складке и в яичке при почечнокаменной болезни.

Знание зон Захарьина — Геда важно и потому, что определить пораженный орган по локализации глубинной боли не всегда легко. Большинство внутренних органов получает иннервацию не от одного сегмента спинного мозга, а от нескольких и притом одних и тех же для ряда органов. Например, почки получают иннервацию от D10 до L2, тонкая кишка — от D9 до D12, тело матки и ее придатка —от D10 до L1. Значит, возникающая боль носит не строго ограниченный, а разлитой характер.

Есть и другая причина разлитого характера болей от внутренних органов. В отличие от кожи внутренние органы не имеют тактильной чувствительности, которая помогает локализовать боль в коже

Своеобразно распределение этих зон в области лица и головы. Например, заболевание органов грудной полости может протекать с зонами гиперестезии в наружных отделах кожи лба, по задней поверхности шеи, у нижнего края уха, в области надплечья; воспалительные процессы верхних резцов дают боль в передних отделах лба; заболевания желудка дают затылочные боли.

Информация предоставлена medvuz.info

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: топический, заны Захарьина-Геда, дерматом, диссоциированное выпадение, гемианестезия, полинейропатия, синдром Броун-Секара, сегментарный тип
Просмотров: 5515 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 2.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология