Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Топическая диагностика поражений пирамидной системы
22.06.2012, 20:36


На основании всего изложенного выше обычно удается без особого труда локализовать очаг поражения при той или иной клинической картине паралича или, наоборот, легко начертить клиническую картину паралича, предположив ту или другую локализацию очага поражения.
Taк, например, при спастическом параличе одной конечности (моноплегия) нужно думать о небольшом очаге в передней центральной извилине или лучистом венце на стороне, противоположной моноплегии, в области соответствующего проекционного поля коры (преимущественно в корковом поле 4).
Моноплегия может сочетаться с расстройством чувствительности, если патологический процесс перейдет на соответствующий отдел задней центральной извилины, а правосторонний паралич руки и лица часто сочетается с моторной афазией (см. ниже.)
Ввиду того что в передней центральной извилине отделы, связанные с движением бедра, расположены рядом с двигательным отделом плеча, при корковых гемиплегиях в отличие от гемиплегии дистального типа, характерной для капсулярных параличей, может наблюдаться проксимальный паралич (проксимальных отделов) руки и ноги.

При половинном параличе тела (гемиплегия) приходится, думать скорее об очаге, захватывающем колено и заднее бедро внутренней капсулы, особенно если отмечается поза Вернике—Манна (см. рис. 161), так как здесь пирамидные пути идут тесно на ограниченном участке вместе с экстрапирамидными волокнами; менее вероятно поражение вышележащих областей, где двигательные пути к половине тела занимают обширное пространство.

поза Вернике-Манна при левосторонней гемиплегии. 
Отведение ноги при ходьбе.

 

В картину гемиплегии входит паралич ноги, руки, нижней половины лица (сглаженность носогубной складки, отвисание угла рта), а при высовывании языка — отклонение его в сторону паралича (непарализованная m. genioglossus при высовывании языка отклоняет его в сторону несокращающейся мышцы).

При поражении пирамидного пути в стволе мозга (в ножке мозга, в мосту, или в продолговатом мозге) гемиплегия обычно сопровождается параличам того или иного черепного нерва на противоположной стороне, т. е. на стороне очага. Так, при очаге в правой ножке мозга поражается правый глазодвигательный нерв, а гемиплегия развивается слева; при очаге в правой половине моста поражены справа отводящий и лицевой нервы, а слева имеется гемиплегия; очаг в левой половине продолговатого мозга дает правосторонний паралич руки и ноги с отклонением языка влево за счет поражения левого подъязычного нерва. Такого типа гемиплегии носят название альтернирующих гемиплегий.

При очаге в месте перекреста пирамидных путей может наблюдаться паралич руки слева, а ноги справа или обеих рук и одной ноги, или двух ног и одной руки (hemiplegia cruciata). О поражении спинного мозга по его поперечнику (воспаление, травма, опухоль) выше шейного утолщения можно говорить при наличии спастической тетраплегии (спастического паралича всех четырех конечностей), при очаге же ниже шейного утолщения в его грудных отделах будет иметь место спастическая нижняя параплегия. В определении, какой из грудных сегментов поражен, поможет исследование чувствительнрсти и исследование брюшных рефлексов: сохранность верхнего брюшного рефлекса отмечается при поражении ниже D7-D8, сохранность и верхнего и среднего брюшного рефлексов — при поражении ниже D9—D10.
При наличии вялого паралича рук и спастического — ног можно говорить об очаге на уровне шейного утолщения (периферический нейрон для мышц руки идет от шейного утолщения спинного мозга); при очаге на уровне поясничного отдела возникает вялый паралич мышц бедер и голеней и спастический паралич стоп (мышцы стопы связаны с крестцовой частью спинного мозга,
мышцы бедра и голени— с поясничной). В случае расположения очага повреждения в L1—L2 будет выпадать, кроме того, кремастерный рефлекс. Очаг в крестцовом отделе спинного мозга обусловливает вялый паралич стоп с исчезновением подошвенного рефлекса.
Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного имеется не паралич, а слабость, или парез — монопарез, парапарез, тетрапарез. Сообразно с этим при половинных поражениях тела мы можем наблюдать не гемиплегию, а гемипарез.
Для определения степени пареза, или, иными словами, степени сохранившейся силы мышцы, необходимо проверить у больного возможность активных движений и силу их, исследуя движения по суставам при сопротивлении со стороны исследуемого. Так, разгибая согнутую в коленном суставе ногу, исследующий просит больного с предельной силой сгибать ее и, наоборот, сгибая ногу, просит больного разгибать ее. Лежащему в постели больному предлагают поднимать вверх вытянутую ногу, в то время как исследующий придавливает ее к постели. По тому же принципу определяют силу сгибателей и разгибателей стопы, плеча, предплечья, кисти, шеи. Более слабая конечность скорее утомляется; на этом основана проба Барре: больной держит вытянутые вперед руки, закрыв глаза; Паретичная рука начинает вскоре понемногу опускаться. То же можно видеть и на поднятых ногах у лежащего в постели больного.

Для ориентировки в определении, какая из мышц поражена при недостаточности того или иного движения и с каким нервом и сегментом спинного мозга она связана, приводим схему (табл. 2)


При значительно сохраненной силе мышц больной со спастическим нижним парапарезом или спастическим тетрапарезом может ходить. Походка у такого больного спастическая или паретически-спастическая: больной идет на выпрямленных напряженных ногах, шаркая по полу.

Пирамидные симптомы, или, как их иногда называют, пирамидные знаки (высокие сухожильные рефлексы, патологические рефлексы, спастический мышечный тонус), могут наблюдаться без парезов и параличей (особенно если имеется изолированное поражение пирамидных путей): значит, расторможение сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга может быть без клинических проявлений пареза. Иногда слабость, например, ног отмечается больным только после сравнительно длительной ходьбы, которую он раньше переносил легко.
Если пирамидные симптомы могут наблюдаться без паралича иди пареза, указывая при этом всегда на органический процесс в центральной нервной системе, то, с другой стороны, паралич при совершенно нормальных сухожильных и кожных рефлексах дает основание подозревать истеричный его характер или даже симуляцию. Наконец, нужно отметить параличи за счет поражения пирамидных путей, но с арефлексией и атонией. Этими чертами характеризуется тетраплегия при остром поперечном поражении шейного отдела спинного мозга (например, при переломе позвонка в случаях ныряния с высоты в относительно мелкую реку), нижняя параплегия при спинальной травме, метастатической опухоли и гемиплегия в острой стадии мозгового инсульта. Эти, казалось бы, парадоксальные явления объясняются блокадой синаптических связей.
Может наблюдаться и еще один сложный синдром — сочетание атрофических парезов с повышением сухожильных рефлексов. Это будет в случаях одновременного поражения и пирамидного пути, и периферического двигательного нейрона (клеток переднего рога), что мы видим, например, при боковом амиотрофическом склерозе.

Информация предоставлена medvuz.info

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Cadaver5482 | Теги: поза Вернике-Манна, тетрапарез, моноплегия, гемиплегия, тетраплегия, гемипарез, монопарез, спастический, пирамидная система
Просмотров: 3932 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология