Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Повреждение периферических нервов: хирургическое лечение
03.12.2010, 19:15


Лечение проводится в зависимости от вида травматического повреждения нервного ствола. Сотрясение, ушиб, сдавление и растяжение нерва лечат консервативно. Ранения и сдавления нервных стволов, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности, подлежат хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в проведении операции нейроррафии, невролиза или нейроэктомии .Прежде чем избрать тот или иной метод лечения, нужно определить место и вид травматического поражения нерва.
ШО В НЕРВА
(нейрорафия) . Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концо в пересеченного нервного ствола. Различают швы эпиневральные и периневральные . Эпиневральные швы накладывают на эпиневри й — самую прочную оболочку нерва , надежно держащую швы. Периневральные ин терфасцикулярные швы — швы межд у отдельными пучками нерво в — стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяютс я при пластике нервов, когда в дефек т между концами поврежденног о нерва вшивают свободные аутотрансплантаты — интерфасцикулярна я аутотрансплантация .
Различают первичный шо в нерва , накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними , если их производя т в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес . со дня ранения . Основными условиями дл я наложения шв а являютс я чистая рана , место повреждения бе з очагов размозжения ,высококвалифицированна я бригада хирургов, оснащенна я современно й микрохирургическо й техникой . Пр и отсутствии этих условий в ранни е сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов .
Показанием к шв у нерва являютс я признак и полного анатомического перерыв а его или нарушение проводимости нерв а бе з внешних признако в перерыв а нервного ствола при необратимом характере процесса , установленных экстра - и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.
Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта , уровня повреждения , возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификаци и и сопоставления внутриневральных структур.
Операцию проводят по д наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невроли з е . Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойн о единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижае т опасност ь повреждения лежащи х вблиз и нерв а крупных кровеносных сосудов, дале е иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов , пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. Пр и отсутствии реакци и на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и Пересе -кают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имее т зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточа т — это свидетельствует о полном удалении невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечит ь этим сшивани е без натяжения . Ассистент захватывае т пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближае т их вплоть до сопоставления, а хирург накладывае т по бокам сведенных концо в два направляющих шв а из тонкого шелка или капрона , захватывая только эпиневрий. Дл я окончательного сшивания , в зависимости от толщины нерва , добавляют 2—3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов) . В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором.
С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани , выделенный нер в и область шв а окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо. При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжени и и чрезмерног о натяжени я отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов . Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удалени я невромы лучше сблизит ь отрезки нерва з а счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефект а в 6—9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе , наприме р локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки . Дл я предотвращения разрыв а швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечност ь накладывают на 3—4 нед. гипсовую лонгету.
Прогноз в о многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва , превышающи х 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

НЕВРОЛИЗ (Н) — выделение нерва из рубцов с целью улучшени я условий его регенерации и функционирования . Н. может быть самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва , или этапом восстановительной операции на нем.
В зависимости от характера ТПН применяют наружный, внутренни й Н. или комбинируют оба его вида. Пр и наружном Н. нерв освобождают от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних тканей. Боле е сложен и кропотлив внутренни й Н. , который заключается в иссечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональной компрессии.
Показания . Чаще производят Н. при поражениях нерва с сохранением его анатомической целостности, а именно: при травматическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах, травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранения х кости и нерва, при частичных повреждениях нервов, псевдоневромах, травмах плечевого сплетения, при болевых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва.
Пере д операцией и в послеоперационном периоде проводят активное физиотерапевтическое лечение , назначают рассасывающую терапию и нейростимуляторы.
Обезболивание : обычно применяют общий наркоз .
Операция . Разрез кожи длиной 8—10 см, ка к правило, проводят на расстоянии 2—3 см от проекционно й лини и нервного ствола. Рассекают кожу, фасции и рубцовые образования . Тупым крючком растягивают края раны, проника я в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка . Закончи в иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нер в в неизменных тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для выявления участка рубцевания. До разделения рубцов над участком повреждени я посредством использовани я классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое нарушение проводимости. Сокращение мышц , иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения, будут служить подтверждением того, что перерыв проводимости неполный . Только после такого исследования удаляют экстраневральный рубец. Делат ь это надо скальпелем, натягива я рубцы хирургическим пинцетом. Работать следует непосредственно над нервом, а не по сторонам от него, во избежание повреждения отходящих в стороны его ветвей и сосудов. Пр и пластинчатых рубца х можно , сделав разре з в рубце, провести в него изогнутый москитный зажим, раскрыт ь пинцет , натяну в этим рубец с последующим его рассечением. Затем выполняют внутренний Н. Распознаванию внутреннего рубца способствует инъекция изотопического раствора натрия хлорида под наружную оболочку нерва . Раство р свободн о проникае т по д нормально й оболочко й и останавливается, когда он входит в интраневральный рубец. Этот прием не является эндоневролизом, а являетс я лишь вспомогательным приемом. На данном этапе используют операционный микроско п и микрохирургический инструментарий . Под 12,5—20-кратным увеличением начина я от здоровых участков по направлению к пораженному рассекают эпиневральную оболочку, ретрагируя ее над Рубцовым участком. Посредством внутреннего Н. прослеживают каждый отдельный пучок. Избыточную интерфасцикулярную ткань иссекают до тех пор, пок а на д всем пораженным сегментом не будут прослежены отдельные фасцикулярные группы и они будут освобождены от сдавления. Современные электро-нейрофизиологические методы позволяют оценит ь состояние каждой фасцикулярной группы и в случае полного отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженного участка и нервный шов . Посл е операции нерв помещают на место или перемещают в мышечно е ложе, ушивая 2—3 кетгутовым и швами . Дл я предупреждени я сдавлени я нерв а послеоперационными спайками применяют фибриновые пленки , которыми окутывают выделенный участо к нерв а в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послойное ушивание раны; гипсовую лонгету не накладывают . Нерв , сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из костной мозоли, убирая ее; выделенный нерв тщательно отделяют от кости пластом из сшиваемых мышц. Сразу после операции исчезают болевые ощущения , нормализуется чувствительность. Стол ь скорое появление этих изменени й объясняетс я устранением сдавлени я неповрежденных аксонов . В последующем восстановление утраченных функци й протекае т медленнее , следствие роста аксоно в или повторной ремиелинизации . Вполне хорошие результаты получены после интерфасцикулярног о невролиз а у больных с карпальным туннельным синдромом, при Н. пальце в нервов . Пр и внутристволовых повреждения х нерв а посл е внутреннег о Н. наблюдаются вполне удовлетворительные результаты. Возможност ь межфасцикулярного рассечения нерва при частичном его повреждении под операционным микроскопом позволяе т сохранить здоровую фасцикулярную зону, удалить пораженный участок и произвести трансплантацию дефект а нерва .
НЕВРОТИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ . Пр и больших дефекта х нервных стволов , кроме аутопластики свободными кожным и нервами , применяют операци и замещени я дефект а пластинкой нерва на ножк е или его ветвями в разных вариантах .
Содержание операции заключается в том, что дл я восстановления важного в функциональном отношении нерв а жертвуют мене е важным неповрежденным нервом, сохраняющим свое кровоснабжение за сче т продольных сосудов.
Основным недостатком операции невротизации (имплантации) являетс я выпадени е функци и нерва-донор а (невротизатора) . Поэтому при выборе невротизатора должны быть тщательно учтены возможные функциональные последствия его пересечения . К настоящему времени имеются положительные результаты имплантаци и добавочного , подъязычног о и диафрагмальног о нервов в периферический отрезок лицевого нерва для лечения паралича мимической мускулатуры. Пр и повреждении нервных стволов конечностей выбор нерва-донора весьма затруднителен. Выполнено несколько операций имплантации центрального отрезка локтевого нерва в периферический отрезок лучевого при повреждениях его в области подмышечной ямки . В эксперимент е разработана операция имплантации нижнег о ягодичного нерв а в периферический отрезок седалищного нерва при повреждени и его на уровне ягодичной складки. Однак о перерезка этого нерв а влече т з а собой паралич большо й ягодично й мышцы , затруднение разгибания бедра, нарушение осанки.
НЕЙРОТОМИЯ — рассечение нерва. Выключение иннервации в автономной зоне нерва называется денервацией. В настоящее время в нейротравматологии помимо снятия болей нейротомия показана при спастических параличах и рефлекторных контрактурах, культовых болях и ампутационных невромах . Успешно применяют селективную фасцикулярную нейротомию, ее используют при реконструктивных операциях на периферической нервной системе и плечевом сплетении.
НЕЙРОТРИПСИЯ — операция раздавливания нерва с целью выключения на длительное время его функции . В современной нейрохирургической практике применяетс я редко, показана при упорных болевых синдрома х (невромы, фантомные боли) , спастических параличах, рефлекторных контрактурах.
НЕЙРЭКТОМИЯ (Н) — вырезание , иссечение нерва . Вариантом операции является нейрэксере з (вырывание нерва) . Н. предполагает снятие резких болей, не поддающихся консервативному лечению. По своей сути она близка к нейротоми и и часто производится при тех же показаниях : при культовых и фантомных болях, обусловленных наличием ампутационных невром, грубых Рубцовых процессов в культе. Помимо снятия болей Н. стали применят ь и для изменения мышечного тонуса (при посттравматической гемитонии и др.) . Хорошие результаты дае т селективная фасцикулярна я Н.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СПЛЕТЕНИЯМ И НЕРВАМ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Доступы к плечевому сплетению. Передни й проекционны й досту п — линейным разрезом проводят о т середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой лини и до шестого межреберья. Доступ пригоден для широког о обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждения х плечевог о сплетени я дл я выделени я межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широки й доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяе т выделить их на достаточном протяжении дл я прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нерво в руки.
Задне-боково й досту п — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют дл я аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов , проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. Пр и частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации. После выделения из рубцового конгломерата первичных , вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производя т идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажени е лучевог о нерв а в подмышечно й впадине . Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине , руку укладывают на приставной столик. Разре з кожи начинают от наибо -ле е глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажени е лучевог о нерв а в средне й трет и плеча . Положение больного на животе , рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разре з кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он може т быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кост ь и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения . Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой. Обнажени е лучевог о нерв а в локтево й облас ­ти . Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечь е по внутреннему краю плече-лучевой мышцы . Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. Пр и выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможност ь повреждения поверхностной его ветви. сторожной препаровкой избегают этого осложнения . Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шв а и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажени е срединног о нерва . Положение больного на спине , руку укладывают на приставной столик. Срединный нер в на плече имее т такую же проекционную линию, ка к и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов. Обнажени е срединног о нерв а в верхне й тре т и плеч а Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке , образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная) , из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения . Хирургическое вмешательство в таких случаях може т вызват ь необходимост ь одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве . Обнажени е срединног о нерв а в средне й тре ти плеча . Разрез кожи длиной 8—10 см производя т по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-з а близкого расположени я плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединит ь рубцовую ткань , в которую нередко вовлекаютс я одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз , шо в нерва либо утотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты. Обнажени е срединног о нерв а в верхне й трет и предплечья . Положение больного н а спине , руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длино й 8— 10 см начинают от середины локтевой ямк и и проводят вни з на предплечь е п о проекционно й линии . Кра я раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечь я между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическим и пинцетам и проникаю т в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора . В верхнем участке разреза (в локтевой ямке ) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва , впереди него проходит локтевая артерия. Обнажени е срединног о нерв а в нижне й тре т и предплечь я и н а кисти . Положени е больног о н а спине . Руку больного укладывают на приставной столик. Разре з кожи длиной 6—8 см проводят по срединной лини и предплечья , что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинног о и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединног о нерва . Пр и необходимости обнажит ь ствол срединного нерва в области перехода его на кисть , разре з удлиняют по проекци и срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечь е и кист ь иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажени е локтевог о н е р в а. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии по д локтевым нервом. Обнажени е локтевог о нерв а в нижне й трет и плеча . Разре з кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелк у плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Посл е этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв . Перемещени е локтевог о нерв а в локтевую ямку . Пр и наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва , прибегают к перемещению центрального и периферическог о отрезко в в област ь локтевой ямки . Дл я этог о удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье , на 6—7 см ниже локтевой ямк и и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезо к в среднее мышечно е ложе . Выделенную часть нерва с невромо й обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотонически м раствором , и приступают к бнаружению периферическог о отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямк и через тоннель , проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. Пр и этом необходимо периферический отрезок нерв а осторожно выделить, чтобы не повредит ь двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществит ь безболезненно эту процедуру, вводят по д мышцы сгибатели предплечья значительное оличество раствора новокаина . Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шв а или аутотрансплантации . Локтевой сустав ммобилизируют гипсово й лонгетой. Обнажени е локтевог о нерв а н а кисти . Разре з кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кист ь в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листо к собственной фасции , имеющи й вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца. В зависимости от состояния выделенног о нервног о ствола выполняют операцию невролиз а либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажени е седалищног о нерв а в ягодично й об ласти . Проекционна я лини я седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положени е больного на здоровом боку. Дугообразный разре з кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнег о краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. По д защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения . Дале е рассекают глубокий листо к ягодичной фасции , после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Дале е приступают к освобождению нерва от спае к по ходу раны и выполнению операции невролиз а или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных шво в (5—6) . Посл е этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизаци я конечности. Обнажени е седалищног о нерв а в средне й трет и бедра . Положени е больного н а спине . Разре з кожи длино й 10—12 см проводят по роекционно й линии : рассекают фасцию, проникают тупым инструментом межд у мышцами . Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышц у — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами , находят седалищный нерв . Следует помнить , что длинна я головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. Пр и наличии спаек нерва с мышце й разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышц у кверху и латерально или книз у и медиально. В случаях крупных дефекто в нерва , бразовавшихся после иссечения невромы (6— 8 см) , дл я сопоставления центрального и периферическог о отрезко в нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойно е зашивание раны. Иммобилизаци я конечности гипсовой повязкой. Обнажени е большеберцовог о нерв а в верхне й трет и голени . Положение больного н а животе , колено слегка согнуто. Срединный разре з кожи по задней поверхности голени , переходящий на област ь подколенно й ямки . Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенно й ямке , и приступают к разделению голово к икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелко в бедра. Пр и разрезе фасци и оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либ о от спаек и берут его на держалки . Проника я пальцем между головками икроножно й мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаяс ь срединной линии , достигая середины голени. При растягивани и икроножно й мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из голово к этой мышцы. Находя т сухожильную дугу камбаловидно й мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв . Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. Пр и манипуляции на нерве следует помнит ь о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажени е общег о м а л о б ер ц о в о го нерв а в верхне й трет и голени . Малоберцовый нерв , выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разре з кожи длиной 8—10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки сторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажени е глубоког о малоберцовог о нерва . Разре з кожи длиной 8—10 см проводят вниз от середины расстояни я между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по лини и проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой лини и собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуто к между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Похожие статьи

Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Эндрю | Теги: травма, нервы, нейрохирургия, лечение
Просмотров: 5710 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология