Лечение проводится в зависимости от вида травматического повреждения нервного ствола. Сотрясение, ушиб, сдавление и растяжение нерва лечат консервативно. Ранения и сдавления нервных стволов, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности, подлежат хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в проведении операции нейроррафии, невролиза или нейроэктомии .Прежде чем избрать тот или иной метод лечения, нужно определить место и вид травматического поражения нерва.
ШО В НЕРВА
(нейрорафия) . Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концо в пересеченного нервного ствола. Различают швы эпиневральные и периневральные . Эпиневральные швы накладывают на эпиневри й — самую прочную оболочку нерва , надежно держащую швы. Периневральные ин терфасцикулярные швы — швы межд у отдельными пучками нерво в — стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяютс я при пластике нервов, когда в дефек т между концами поврежденног о нерва вшивают свободные аутотрансплантаты — интерфасцикулярна я аутотрансплантация .
Различают первичный шо в нерва , накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними , если их производя т в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес . со дня ранения . Основными условиями дл я наложения шв а являютс я чистая рана , место повреждения бе з очагов размозжения ,высококвалифицированна я бригада хирургов, оснащенна я современно й микрохирургическо й техникой . Пр и отсутствии этих условий в ранни е сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов .
Показанием к шв у нерва являютс я признак и полного анатомического перерыв а его или нарушение проводимости нерв а бе з внешних признако в перерыв а нервного ствола при необратимом характере процесса , установленных экстра - и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.
Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта , уровня повреждения , возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификаци и и сопоставления внутриневральных структур.
Операцию проводят по д наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невроли з е . Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойн о единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижае т опасност ь повреждения лежащи х вблиз и нерв а крупных кровеносных сосудов, дале е иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов , пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. Пр и отсутствии реакци и на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и Пересе -кают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имее т зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточа т — это свидетельствует о полном удалении невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечит ь этим сшивани е без натяжения . Ассистент захватывае т пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближае т их вплоть до сопоставления, а хирург накладывае т по бокам сведенных концо в два направляющих шв а из тонкого шелка или капрона , захватывая только эпиневрий. Дл я окончательного сшивания , в зависимости от толщины нерва , добавляют 2—3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов) . В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором.
С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани , выделенный нер в и область шв а окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо. При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжени и и чрезмерног о натяжени я отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов . Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удалени я невромы лучше сблизит ь отрезки нерва з а счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефект а в 6—9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе , наприме р локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки . Дл я предотвращения разрыв а швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечност ь накладывают на 3—4 нед. гипсовую лонгету.
Прогноз в о многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва , превышающи х 5 см, процент положительных результатов заметно снижается. НЕВРОЛИЗ (Н) — выделение нерва из рубцов с целью улучшени я условий его регенерации и функционирования . Н. может быть самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва , или этапом восстановительной операции на нем.
В зависимости от характера ТПН применяют наружный, внутренни й Н. или комбинируют оба его вида. Пр и наружном Н. нерв освобождают от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних тканей. Боле е сложен и кропотлив внутренни й Н. , который заключается в иссечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональной компрессии.
Показания . Чаще производят Н. при поражениях нерва с сохранением его анатомической целостности, а именно: при травматическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах, травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранения х кости и нерва, при частичных повреждениях нервов, псевдоневромах, травмах плечевого сплетения, при болевых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва.
Пере д операцией и в послеоперационном периоде проводят активное физиотерапевтическое лечение , назначают рассасывающую терапию и нейростимуляторы.
Обезболивание : обычно применяют общий наркоз .
Операция . Разрез кожи длиной 8—10 см, ка к правило, проводят на расстоянии 2—3 см от проекционно й лини и нервного ствола. Рассекают кожу, фасции и рубцовые образования . Тупым крючком растягивают края раны, проника я в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка . Закончи в иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нер в в неизменных тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для выявления участка рубцевания. До разделения рубцов над участком повреждени я посредством использовани я классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое нарушение проводимости. Сокращение мышц , иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения, будут служить подтверждением того, что перерыв проводимости неполный . Только после такого исследования удаляют экстраневральный рубец. Делат ь это надо скальпелем, натягива я рубцы хирургическим пинцетом. Работать следует непосредственно над нервом, а не по сторонам от него, во избежание повреждения отходящих в стороны его ветвей и сосудов. Пр и пластинчатых рубца х можно , сделав разре з в рубце, провести в него изогнутый москитный зажим, раскрыт ь пинцет , натяну в этим рубец с последующим его рассечением. Затем выполняют внутренний Н. Распознаванию внутреннего рубца способствует инъекция изотопического раствора натрия хлорида под наружную оболочку нерва . Раство р свободн о проникае т по д нормально й оболочко й и останавливается, когда он входит в интраневральный рубец. Этот прием не является эндоневролизом, а являетс я лишь вспомогательным приемом. На данном этапе используют операционный микроско п и микрохирургический инструментарий . Под 12,5—20-кратным увеличением начина я от здоровых участков по направлению к пораженному рассекают эпиневральную оболочку, ретрагируя ее над Рубцовым участком. Посредством внутреннего Н. прослеживают каждый отдельный пучок. Избыточную интерфасцикулярную ткань иссекают до тех пор, пок а на д всем пораженным сегментом не будут прослежены отдельные фасцикулярные группы и они будут освобождены от сдавления. Современные электро-нейрофизиологические методы позволяют оценит ь состояние каждой фасцикулярной группы и в случае полного отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженного участка и нервный шов . Посл е операции нерв помещают на место или перемещают в мышечно е ложе, ушивая 2—3 кетгутовым и швами . Дл я предупреждени я сдавлени я нерв а послеоперационными спайками применяют фибриновые пленки , которыми окутывают выделенный участо к нерв а в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послойное ушивание раны; гипсовую лонгету не накладывают . Нерв , сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из костной мозоли, убирая ее; выделенный нерв тщательно отделяют от кости пластом из сшиваемых мышц. Сразу после операции исчезают болевые ощущения , нормализуется чувствительность. Стол ь скорое появление этих изменени й объясняетс я устранением сдавлени я неповрежденных аксонов . В последующем восстановление утраченных функци й протекае т медленнее , следствие роста аксоно в или повторной ремиелинизации . Вполне хорошие результаты получены после интерфасцикулярног о невролиз а у больных с карпальным туннельным синдромом, при Н. пальце в нервов . Пр и внутристволовых повреждения х нерв а посл е внутреннег о Н. наблюдаются вполне удовлетворительные результаты. Возможност ь межфасцикулярного рассечения нерва при частичном его повреждении под операционным микроскопом позволяе т сохранить здоровую фасцикулярную зону, удалить пораженный участок и произвести трансплантацию дефект а нерва .
НЕВРОТИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ . Пр и больших дефекта х нервных стволов , кроме аутопластики свободными кожным и нервами , применяют операци и замещени я дефект а пластинкой нерва на ножк е или его ветвями в разных вариантах .
Содержание операции заключается в том, что дл я восстановления важного в функциональном отношении нерв а жертвуют мене е важным неповрежденным нервом, сохраняющим свое кровоснабжение за сче т продольных сосудов.
Основным недостатком операции невротизации (имплантации) являетс я выпадени е функци и нерва-донор а (невротизатора) . Поэтому при выборе невротизатора должны быть тщательно учтены возможные функциональные последствия его пересечения . К настоящему времени имеются положительные результаты имплантаци и добавочного , подъязычног о и диафрагмальног о нервов в периферический отрезок лицевого нерва для лечения паралича мимической мускулатуры. Пр и повреждении нервных стволов конечностей выбор нерва-донора весьма затруднителен. Выполнено несколько операций имплантации центрального отрезка локтевого нерва в периферический отрезок лучевого при повреждениях его в области подмышечной ямки . В эксперимент е разработана операция имплантации нижнег о ягодичного нерв а в периферический отрезок седалищного нерва при повреждени и его на уровне ягодичной складки. Однак о перерезка этого нерв а влече т з а собой паралич большо й ягодично й мышцы , затруднение разгибания бедра, нарушение осанки.
НЕЙРОТОМИЯ — рассечение нерва. Выключение иннервации в автономной зоне нерва называется денервацией. В настоящее время в нейротравматологии помимо снятия болей нейротомия показана при спастических параличах и рефлекторных контрактурах, культовых болях и ампутационных невромах . Успешно применяют селективную фасцикулярную нейротомию, ее используют при реконструктивных операциях на периферической нервной системе и плечевом сплетении.
НЕЙРОТРИПСИЯ — операция раздавливания нерва с целью выключения на длительное время его функции . В современной нейрохирургической практике применяетс я редко, показана при упорных болевых синдрома х (невромы, фантомные боли) , спастических параличах, рефлекторных контрактурах.
НЕЙРЭКТОМИЯ (Н) — вырезание , иссечение нерва . Вариантом операции является нейрэксере з (вырывание нерва) . Н. предполагает снятие резких болей, не поддающихся консервативному лечению. По своей сути она близка к нейротоми и и часто производится при тех же показаниях : при культовых и фантомных болях, обусловленных наличием ампутационных невром, грубых Рубцовых процессов в культе. Помимо снятия болей Н. стали применят ь и для изменения мышечного тонуса (при посттравматической гемитонии и др.) . Хорошие результаты дае т селективная фасцикулярна я Н.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СПЛЕТЕНИЯМ И НЕРВАМ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Доступы к плечевому сплетению. Передни й проекционны й досту п — линейным разрезом проводят о т середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой лини и до шестого межреберья. Доступ пригоден для широког о обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждения х плечевог о сплетени я дл я выделени я межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широки й доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяе т выделить их на достаточном протяжении дл я прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нерво в руки.
Задне-боково й досту п — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют дл я аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов , проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. Пр и частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации. После выделения из рубцового конгломерата первичных , вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производя т идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажени е лучевог о нерв а в подмышечно й впадине . Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине , руку укладывают на приставной столик. Разре з кожи начинают от наибо -ле е глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажени е лучевог о нерв а в средне й трет и плеча . Положение больного на животе , рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разре з кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он може т быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кост ь и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения . Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой. Обнажени е лучевог о нерв а в локтево й облас ти . Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечь е по внутреннему краю плече-лучевой мышцы . Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. Пр и выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможност ь повреждения поверхностной его ветви. сторожной препаровкой избегают этого осложнения . Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шв а и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажени е срединног о нерва . Положение больного на спине , руку укладывают на приставной столик. Срединный нер в на плече имее т такую же проекционную линию, ка к и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов. Обнажени е срединног о нерв а в верхне й тре т и плеч а Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке , образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная) , из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения . Хирургическое вмешательство в таких случаях може т вызват ь необходимост ь одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве . Обнажени е срединног о нерв а в средне й тре ти плеча . Разрез кожи длиной 8—10 см производя т по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-з а близкого расположени я плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединит ь рубцовую ткань , в которую нередко вовлекаютс я одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз , шо в нерва либо утотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты. Обнажени е срединног о нерв а в верхне й трет и предплечья . Положение больного н а спине , руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длино й 8— 10 см начинают от середины локтевой ямк и и проводят вни з на предплечь е п о проекционно й линии . Кра я раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечь я между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическим и пинцетам и проникаю т в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора . В верхнем участке разреза (в локтевой ямке ) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва , впереди него проходит локтевая артерия. Обнажени е срединног о нерв а в нижне й тре т и предплечь я и н а кисти . Положени е больног о н а спине . Руку больного укладывают на приставной столик. Разре з кожи длиной 6—8 см проводят по срединной лини и предплечья , что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинног о и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединног о нерва . Пр и необходимости обнажит ь ствол срединного нерва в области перехода его на кисть , разре з удлиняют по проекци и срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечь е и кист ь иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажени е локтевог о н е р в а. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии по д локтевым нервом. Обнажени е локтевог о нерв а в нижне й трет и плеча . Разре з кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелк у плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Посл е этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв . Перемещени е локтевог о нерв а в локтевую ямку . Пр и наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва , прибегают к перемещению центрального и периферическог о отрезко в в област ь локтевой ямки . Дл я этог о удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье , на 6—7 см ниже локтевой ямк и и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезо к в среднее мышечно е ложе . Выделенную часть нерва с невромо й обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотонически м раствором , и приступают к бнаружению периферическог о отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямк и через тоннель , проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. Пр и этом необходимо периферический отрезок нерв а осторожно выделить, чтобы не повредит ь двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществит ь безболезненно эту процедуру, вводят по д мышцы сгибатели предплечья значительное оличество раствора новокаина . Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шв а или аутотрансплантации . Локтевой сустав ммобилизируют гипсово й лонгетой. Обнажени е локтевог о нерв а н а кисти . Разре з кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кист ь в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листо к собственной фасции , имеющи й вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца. В зависимости от состояния выделенног о нервног о ствола выполняют операцию невролиз а либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажени е седалищног о нерв а в ягодично й об ласти . Проекционна я лини я седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положени е больного на здоровом боку. Дугообразный разре з кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнег о краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. По д защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения . Дале е рассекают глубокий листо к ягодичной фасции , после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Дале е приступают к освобождению нерва от спае к по ходу раны и выполнению операции невролиз а или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных шво в (5—6) . Посл е этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизаци я конечности. Обнажени е седалищног о нерв а в средне й трет и бедра . Положени е больного н а спине . Разре з кожи длино й 10—12 см проводят по роекционно й линии : рассекают фасцию, проникают тупым инструментом межд у мышцами . Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышц у — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами , находят седалищный нерв . Следует помнить , что длинна я головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. Пр и наличии спаек нерва с мышце й разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышц у кверху и латерально или книз у и медиально. В случаях крупных дефекто в нерва , бразовавшихся после иссечения невромы (6— 8 см) , дл я сопоставления центрального и периферическог о отрезко в нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойно е зашивание раны. Иммобилизаци я конечности гипсовой повязкой. Обнажени е большеберцовог о нерв а в верхне й трет и голени . Положение больного н а животе , колено слегка согнуто. Срединный разре з кожи по задней поверхности голени , переходящий на област ь подколенно й ямки . Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенно й ямке , и приступают к разделению голово к икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелко в бедра. Пр и разрезе фасци и оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либ о от спаек и берут его на держалки . Проника я пальцем между головками икроножно й мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаяс ь срединной линии , достигая середины голени. При растягивани и икроножно й мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из голово к этой мышцы. Находя т сухожильную дугу камбаловидно й мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв . Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. Пр и манипуляции на нерве следует помнит ь о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажени е общег о м а л о б ер ц о в о го нерв а в верхне й трет и голени . Малоберцовый нерв , выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разре з кожи длиной 8—10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки сторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажени е глубоког о малоберцовог о нерва . Разре з кожи длиной 8—10 см проводят вниз от середины расстояни я между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по лини и проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой лини и собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуто к между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
