Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Нервные болезни, неврология

Повреждение периферических нервов.
03.12.2010, 19:13


Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений , чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения . Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладат ь симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере . Нарушение проводимости нервного ствола наступае т в момент повреждения нерва. Плечево е сплетени е образовано 5 спинальными нервами; соединяясь , они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетени я (верхний, средний и нижни й стволы) . Первичные стволы, соединяясь , образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний. По локализации различают две основные формы повреждения : верхни й парали ч при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешко в и нижни й парали ч (типа Клюмпке-Дежери-на ) — при повреждения х вторичных стволов в. подключично й области или нижнег о ствола, составленного из пучков С 8—Т h 1 корешков . Пр и травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдатьсяка к симптомы корешкового поражения в виде выпадения функци и мышц плечевого пояса , та к и клиник а сегментарног о поражения . В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локт я и супинация . Пр и поражени и среднег о ствол а наблюдаетс я выпадение функци и разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кис­ ти, указательного и среднего пальцев. Поражение нижнег о ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча . Дл я повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения . Пр и повреждении латерального ствола нарушаютс я сгибание предплечья, пронаци я и абдукция руки. Чувствительност ь нарушена в зоне распределения мышечно-кожног о нерва . Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клинико й поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевог о нервов . Чувствительные расстройств а наблюдаютс я вдоль дорзальной стороны всех отделов руки. Наиболе е характерными признаками отрыва корешко в плечевого сплетения являютс я изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон -рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии). Подкрыльцовы й нер в начинаетс я о т вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, С6 или С4—С6 корешков) . Пр и изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированно е поражение лучевого и подкрыльцового нервов . Дл я этого вида травмы характерна картина отвисани я плеча . В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирова н своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждения х пр и передних и нижни х вывихах, переломах головки и шейк и плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц . Поднимани е и отведение плеча д о горизонтальног о уровня становитс я невозможным . Чувствительност ь нарушаетс я в изменчивых предела х по наружно-задней поверхности плеча. Пр и длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойка я атрофия дельтовидной мышцы, которая може т приводит ь к подвывихам и вывихам плеча. Мышечно-кожны й нер в — самый изменчивый средидругих длинных ветвей плечевого сплетения, В большинств е случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но може т являтьс я и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированно е его поражение . Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения . Клиническа я картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц . Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частично е сгибание може т быть сохранено как з а счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва. Срединны й нер в начинается двумя ножками о т вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения . Пр и повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинно й мышцы, нарушаетс я сгибание кисти и она отклоняетс я в локтевую сторону. Нарушаетс я пронация . Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальце в нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев , а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев . Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибани я основны х фалан г соответствующи х пальце в пр и одновременном разгибании средних и концевых фаланг . Нарушаетс я противопоставление I и V пальцев. Пр и повреждении срединного нерва на уровне нижне й трети предплечья выпадают из функци и двигательные волокна мышц возвышени я I пальца . Потер я оппозиции и нарушения функци и приведения I пальца ведут к образованию «обезьяньей кисти» . Болева я чувствительность выпадает на ладонно-лучевой поверхности кисти, на I—II I пальцах и по лучевому краю IV пальца , наступае т атрофия сгибателей предплечья и мышц возвышени я I пальца. Характерны при повреждении срединного нерв а вегетативные расстройства и вазомоторные нарушения . Кожа этих пальце в истончается , делаетс я гладкой, синевато-блестящей , поперечные складки на тыльной поверхности концевых и средних фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти становятся мутными, искривляются . Больные не могут производит ь царапающих движени й указательным пальцем при положенной руке . Локтево й нерв . При повреждениях нерва н а уровне нижней трети предплечья невозможно приведение и разведение всех пальцев , приведение I пальца вследствие выпадения функци и всех межкостных мышц , червеобразных мышц III—IV пальце в и выпадение функци и мышц мизинца . Потер я чувствительности наступае т на коже 1/2 IV—V пальцев. Если повреждение нерва произошл о на уровне средней трети предплечья, где нерв делится на велярную и дорзальную ветви кисти, то выпадае т чувствительность на дорзально-локтевой поверхности кисти и на тыльно й поверхности IV—V пальцев . Пр и повреждении локтевого нерва на данном уровне нарушается хватательная функци я кисти со снижением в ней мышечно й силы. Паралич приводящей и короткой сгибающей мышц I пальца приводит к снижению силы основной его фаланги. Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах I и IV—V пальцев приводит к функциональной слабости кисти. Паралич червеобразных мышц при сохранности общего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. Мизине ц отведен от IV пальца. При высоком ранени и кист ь отклоняется в лучевую сторону (вследствие паралича глубоких сгибателей) . Сгибание основных и конечных фаланг IV— V пальцев нарушены. Приведение и разведение всех пальцев и приведение I пальца невозможны. Вследствие атрофии указанных мышц полностью исчезае т возвышение мышц мизинц а и частично мышц большого пальца с западением I межпальцевого промежутка . Атрофия мелких мышц кисти ведет к западению межкостных промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы» . Больной не може т произвести царапающи х движений мизинцем, не может развести и свести пальцы при плотно приложенной ладони к столу. Пр и попытк е растягивать лис т бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцем поврежденна я рука соскальзывает с бумаги. При частичном повреждении клиническа я картина може т быть весьма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз . Одновременны е повреждени я срединног о и локтевог о нервов . Повреждение указанных нервов н а плече приводит к очень тяжелым нарушениям функци и конечностей. Полностью утрачивается способность производит ь сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофи и соответствующей мускулатуры передня я поверхност ь предплечья становится совершенно плоской. Ладонна я поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают. Лучево й нерв . Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше . При наиболе е частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадае т функци я мышц преимущественн о на тыльно й поверхности предплечья . В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фаланга х полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно . Супинация нарушена . Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. Пр и облокачивании на стол, при вертикальном положени и предплечья кист ь и пальцы свисают. Если придат ь кисти и пальцам больног о вертикально е положение , а затем сраз у же отнят ь руку, то кист ь больного падает мгновенно . Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это являетс я признаком неполног о нарушения проводимости лучевого нерва. Больно й кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднят ь выпрямленный указательный палец и положит ь его на средний и обратно. Пр и параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно ; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинно й отводящей мышц ы и длинног о разгибателя . Из этог о положени я из-з а паралича супинатора больной не може т повернут ь руку ладонью вверх. Вегетативные нарушени я проявляютс я в виде цианоза , отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльно й поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерыва х с явлениями раздражения . Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранени и лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при е е переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав. Бедренны й нер в является самой крупной ветвью поясничног о сплетения . Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1—2 см ниже . Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышц у бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна , размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основног о ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только пр и ранени и нерва или выше пупартовой связки, ил и непосредственно под ней. При более высоких перерыва х в тазу составляющих его корешко в I—IV поясничных нерво в может нарушитьс я и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резк о нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности) . Исследование повреждения бедренного нерва включае т осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично подвздошной области, исследование коленног о рефлекса , который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительност и п о передне й поверхност и бедра , медиально й поверхности голени и медиальному краю стопы. Седалищны й нер в является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в яго -дичную область через нижни й отдел большого седалищного отверстия и проецируетс я здесь на середине расстояни я между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Клиническа я картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомо в поражения большеберцового и малоберцового нервов. Большеберцовы й нер в в пределах подколенной ямк и отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Нескольк о ниже отходит нерв к подколенной мышц е и затем ветви к камбаловидной мышце . Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце , к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранени я большеберцового нерва встречаются в области подколенно й ямк и и в области канал а внутренне й лодыжки . Пр и изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемо е когтевидное положение , т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых . Пр и сохранении малоберцовог о нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но може т быть также расстроена на подошве , по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев . Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. Пр и ранения х на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелки е мышц ы подошвенно й поверхност и стопы. Эт о приводит к изменению свода стопы. Чувствительност ь нарушена только на стопе . Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваютс я язвы, В положени и лежа на спине больной не може т согнуть стопу и привести ее. Малоберцовы й нерв . Общий малоберцовый нер в отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже , в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжае т своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыл а стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннер вирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранения х общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведе-ни я стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняютс я тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена : вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно . Явлени я раздражени я бывают резк о выраженными . Вегетативные расстройства проявляютс я главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыл е стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Нервные болезни, неврология | Добавил: Эндрю | Теги: нервы, нейрохирургия, травма
Просмотров: 3002 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология