Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений , чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения .
Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладат ь симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере . Нарушение проводимости нервного ствола наступае т в
момент повреждения нерва.
Плечево е сплетени е образовано 5 спинальными нервами; соединяясь , они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетени я (верхний, средний и нижни й стволы) . Первичные
стволы, соединяясь , образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.
По локализации различают две основные формы повреждения : верхни й парали ч при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и
С6 корешко в и нижни й парали ч (типа Клюмпке-Дежери-на ) — при повреждения х вторичных стволов в. подключично й области или нижнег о ствола, составленного из пучков С 8—Т h 1
корешков . Пр и травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдатьсяка к симптомы корешкового поражения в виде выпадения функци и мышц плечевого пояса , та к и клиник а сегментарног о поражения . В последнем отсутствуют абдукция и латеральная
ротация руки, а также сгибание локт я и супинация .
Пр и поражени и среднег о ствол а наблюдаетс я выпадение функци и разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кис
ти, указательного и среднего пальцев.
Поражение нижнег о ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча .
Дл я повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения . Пр и повреждении латерального ствола нарушаютс я
сгибание предплечья, пронаци я и абдукция руки. Чувствительност ь нарушена в зоне распределения мышечно-кожног о нерва .
Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клинико й поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевог о нервов . Чувствительные расстройств а наблюдаютс я
вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.
Наиболе е характерными признаками отрыва корешко в плечевого сплетения являютс я изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон -рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).
Подкрыльцовы й нер в начинаетс я о т вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, С6 или
С4—С6 корешков) . Пр и изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированно е поражение лучевого и подкрыльцового нервов . Дл я этого вида травмы характерна картина отвисани я плеча . В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирова н своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждения х пр и передних и нижни х вывихах, переломах головки и шейк и плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц . Поднимани е и отведение плеча д о горизонтальног о уровня становитс я невозможным . Чувствительност ь нарушаетс я в изменчивых предела х по наружно-задней поверхности плеча. Пр и длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойка я атрофия дельтовидной мышцы, которая може т приводит ь к подвывихам и вывихам плеча. Мышечно-кожны й нер в — самый изменчивый средидругих длинных ветвей плечевого сплетения, В большинств е случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но може т являтьс я и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированно е его поражение .
Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения . Клиническа я картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц . Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частично е сгибание може т быть сохранено как з а счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.
Срединны й нер в начинается двумя ножками о т вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения . Пр и повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинно й мышцы, нарушаетс я сгибание кисти и она отклоняетс я в локтевую сторону. Нарушаетс я пронация . Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальце в нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев , а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев . Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибани я основны х фалан г соответствующи х пальце в пр и одновременном разгибании средних и концевых фаланг . Нарушаетс я противопоставление I и V пальцев.
Пр и повреждении срединного нерва на уровне нижне й трети предплечья выпадают из функци и двигательные волокна мышц возвышени я I пальца . Потер я оппозиции и нарушения функци и приведения I пальца ведут к образованию «обезьяньей кисти» . Болева я чувствительность выпадает на ладонно-лучевой поверхности кисти, на I—II I пальцах и по лучевому краю IV пальца , наступае т атрофия сгибателей предплечья и мышц возвышени я I пальца. Характерны при повреждении срединного нерв а вегетативные расстройства и вазомоторные нарушения . Кожа этих пальце в истончается , делаетс я гладкой, синевато-блестящей , поперечные складки на тыльной поверхности концевых и средних фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти становятся мутными, искривляются . Больные не могут производит ь царапающих движени й указательным пальцем при положенной руке .
Локтево й нерв . При повреждениях нерва н а уровне нижней трети предплечья невозможно приведение и разведение всех пальцев , приведение I пальца вследствие выпадения функци и всех межкостных мышц , червеобразных мышц III—IV пальце в и выпадение функци и мышц мизинца . Потер я чувствительности наступае т на коже 1/2 IV—V пальцев. Если повреждение нерва произошл о на уровне средней трети предплечья, где нерв делится на велярную и дорзальную ветви кисти, то выпадае т чувствительность на дорзально-локтевой поверхности кисти и на тыльно й поверхности IV—V пальцев . Пр и повреждении локтевого нерва на данном уровне нарушается хватательная функци я кисти со снижением в ней мышечно й силы. Паралич приводящей и короткой сгибающей мышц I пальца приводит к снижению силы основной его фаланги. Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах I и IV—V пальцев приводит к функциональной слабости кисти. Паралич червеобразных мышц при сохранности общего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. Мизине ц отведен от IV пальца. При высоком ранени и кист ь отклоняется в лучевую сторону (вследствие паралича глубоких сгибателей) . Сгибание основных и конечных фаланг IV— V пальцев нарушены. Приведение и разведение всех пальцев и приведение I пальца невозможны. Вследствие атрофии указанных мышц полностью исчезае т возвышение мышц мизинц а и частично мышц большого пальца с западением I межпальцевого промежутка . Атрофия мелких мышц кисти ведет к западению межкостных промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы» . Больной не може т произвести царапающи х движений мизинцем, не может развести и свести пальцы при плотно приложенной ладони к столу. Пр и попытк е растягивать лис т бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцем поврежденна я рука соскальзывает с бумаги. При частичном повреждении клиническа я картина може т быть весьма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз .
Одновременны е повреждени я срединног о и локтевог о нервов . Повреждение указанных нервов н а плече приводит к очень тяжелым нарушениям функци и конечностей. Полностью утрачивается способность производит ь сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофи и соответствующей мускулатуры передня я поверхност ь предплечья становится совершенно плоской. Ладонна я поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.
Лучево й нерв . Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше . При наиболе е частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадае т функци я мышц преимущественн о на тыльно й поверхности предплечья . В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фаланга х полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно . Супинация нарушена . Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. Пр и облокачивании на стол, при вертикальном положени и предплечья кист ь и пальцы свисают. Если придат ь кисти и пальцам больног о вертикально е положение , а затем сраз у же отнят ь руку, то кист ь больного падает мгновенно . Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это являетс я признаком неполног о нарушения проводимости лучевого нерва. Больно й кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднят ь выпрямленный указательный палец и положит ь его на средний и обратно. Пр и параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно ; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинно й отводящей мышц ы и длинног о разгибателя . Из этог о положени я из-з а паралича супинатора больной не може т повернут ь руку ладонью вверх. Вегетативные нарушени я проявляютс я в виде цианоза , отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльно й поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерыва х с явлениями раздражения . Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранени и лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при е е переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.
Бедренны й нер в является самой крупной ветвью поясничног о сплетения . Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1—2 см ниже . Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышц у бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна , размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основног о ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только пр и ранени и нерва или выше пупартовой связки, ил и непосредственно под ней. При более высоких перерыва х в тазу составляющих его корешко в I—IV поясничных нерво в может нарушитьс я и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резк о нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности) . Исследование повреждения бедренного нерва включае т осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично подвздошной области, исследование коленног о рефлекса , который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительност и п о передне й поверхност и бедра , медиально й поверхности голени и медиальному краю стопы.
Седалищны й нер в является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в яго -дичную область через нижни й отдел большого седалищного отверстия и проецируетс я здесь на середине расстояни я между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Клиническа я картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомо в поражения большеберцового и малоберцового нервов.
Большеберцовы й нер в в пределах подколенной ямк и отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Нескольк о ниже отходит нерв к подколенной мышц е и затем ветви к камбаловидной мышце . Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце , к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранени я большеберцового нерва встречаются в области подколенно й ямк и и в области канал а внутренне й лодыжки . Пр и изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемо е когтевидное положение , т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых . Пр и сохранении малоберцовог о нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но може т быть также расстроена на подошве , по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев . Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен.
Пр и ранения х на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелки е мышц ы подошвенно й поверхност и стопы. Эт о приводит к изменению свода стопы. Чувствительност ь нарушена только на стопе . Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваютс я язвы, В положени и лежа на спине больной не може т согнуть стопу и привести ее.
Малоберцовы й нерв . Общий малоберцовый нер в отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже , в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжае т своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыл а стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннер вирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранения х общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведе-ни я стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняютс я тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена : вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно . Явлени я раздражени я бывают резк о выраженными . Вегетативные расстройства проявляютс я главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыл е стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.
от греч. geron — старик и греч. iatreia — лечение — частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям, особенности старческих болезней методы их лечения и предупреждения. гериатрия, геронтология, сестринское дело в гериатрии,
Проктоло́гия (от греч. proctos - прямая кишка) — отрасль медицины, изучающая болезни толстой (прямой и ободочной) кишки, заднего прохода и параректальной области.
Фтизиатрия — это раздел клинической медицины и медицинская специальность, которые изучают лишь одно инфекционное и социально зависимое заболевание — туберкулез.
