Кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС с утратой сознания и реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций.

Эпидемиология. Более чем у 5% пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии крупных больниц, диагностируют нарушение сознания, в большинстве случаев — кому. Более точных сведений нет в связи с отсутствием общепринятых диагностических критериев, а также по причине разнородности состояний, приводящих к развитию комы. Смертность в течение 1 года после комы нетравматической этиологии составляет 88%, травматической этиологии — 25%.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Угнетение сознания больного оценивают с помощью шкалы Глазго (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее частыми причинами комы являются гипоксическиишемические неотложные состояния, чуть реже — нарушения мозгового кровообращения.
Первично внутричерепные причины ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепная гематома).
Внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние.
Опухоли головного мозга.
Эпилептический припадок или состояние после него.
Инфекционные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).
Системные заболевания
• Нарушения кровообращения.
Шок (гиповолемический, кардиогенный, анафилактический).
Острая гипертоническая энцефалопатия.
Аритмии

♦ Тахикардия

♦ Брадикардия

♦ Приступ Адамса—Стокса.
• Метаболические нарушения.
Гипоксия.
СД

♦ Кетоацидоз 

♦ Гипогликемия.
Нарушения электролитного баланса (гипонатриемия, гипер или гипокальциемия).
Уремия.
Печёночная кома.
Микседематозная (гипотиреоидная) кома.

Интоксикация (алкоголь, наркотики, ЛС).
Инфекционные заболевания (сепсис, пневмония).
Переохлаждение или тепловой удар.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
* У работников скорой помощи, родственников и друзей больного, а также врачей, ранее наблюдавших его, необходимо выяснить:
наличие аллергии;
симптоматику в последнее время;
недавние травмы головы;
быстроту развития комы;
предшествующие эпизоды комы;
медицинский анамнез (в частности, инсульты, психические заболевания, СД, АГ, заболевания почек, печени, алкоголизм, эпилепсия);
злоупотребление J1CD;
наличие тяжёлого стресса, который мог подтолкнуть больного к суицидальной попытке.
• При подозрении на передозировку опиатов необходимо:
выяснить, не было ли на месте, где нашли пациента, предметов, указывающих на употребление им наркотиков;
спросить у очевидцев, не вводил ли пациент наркотики в/в.

ОСМОТР

Выяснение причины комы
Дифференциальный диагноз причин комы по результатам физикального обследования приведён в табл. 2. Сохранность ствола мозга. О сохранности ствола головного мозга свидетельствуют:
зрачковые реакции на свет (отмечаются при сохранной функции ствола);
роговичный рефлекс (кратковременное двухстороннее смыкание век при раздражении роговицы волокнами ваты при сохранной функции ствола);
• мимическая реакция на болевые раздражители (например, при надавливании на шиловидный отросток височной кости позади мочки уха реакция отсутствует при глубоком повреждении ствола);
• окулоцефальный рефлекс (при отсут' ствии травмы шейного отдела позвоночника); поворачивают голову вправо и влево — если ствол мозга интактен, происходит содружественное отклонение глазных яблок в противоположную повороту головы сторону;
• окуловестибулярный рефлекс (при отсутствии разрыва ушной перепонки); вводят 200 мл холодной воды в наружный слуховой проход — нормальной реакцией считают появление медленной фазы нистагма в сторону раздражаемого слухового прохода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимые анализы
Концентрация глюкозы в крови (гипоили гипергликемия).
Подсчёт форменных элементов крови (анемия, инфекционные заболевания).
Концентрация мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в сыворотке крови (выявление ХПН, нарушений электролитного баланса).
Показатели активности трансаминаз печени в крови (выявление печёночноклеточной недостаточности).
Газовый состав артериальной крови (гипоксия, метаболический ацидоз или отравление метанолом).
ЭКГ (аритмии).
Рентгенография органов грудной клетки (признаки инфильтрации лёгочной ткани).
КТ головного мозга (объёмные образования).

Следует рассмотреть возможность проведения:
• определения этанола или наркотических веществ в сыворотке крови и в моче при подозрении на их передозировку;
бактериологического исследования крови при наличии признаков инфекции;
рентгенографии шейного отдела позвоночника при травме;
поясничной пункции при подозрении на инфекцию или внутричерепное кровоизлияние, а при отсутствии признаков повышенного внутричерепного давления — КТ головного мозга;
анализа гормонов щитовидной железы при подозрении на гипотиреоз.
Если нет улучшения уровня сознания в течение 1 нед, следует рассмотреть вопрос о проведении ЭЭГВ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Невропатолог — для выявления неврологической симптоматики и определения уровня возможного поражения ЦНС
Нейрохирург — при подозрении на внутричерепную гематому, опухоль или абсцесс
Инфекционист — при подозрении на менингококковую инфекцию.


ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения. Бессознательное состояние пациента — всегда неотложная ситуация, поэтому прежде всего необходимо принять экстренные меры и выявить этиологию комы, а затем приступать к лечению основного заболевания. Показания к госпитализации. Экстренная госпитализация показана всем пациентам в бессознательном состоянии. Экстренные мероприятия Оценивают состояние дыхательных путей и дыхания:
• очищают дыхательные пути;
при наличии указаний на травму головы и шеи иммобилизируют шейный отдел позвоночника;
положение лёжа на боку способствует сохранению проходимости дыхательных путей;
ИВЛ проводят с помощью ручных дыхательных аппаратов и 100% кислорода;
рассматривают необходимость интубации.
Оценивают состояние кровообращения:
корригируют гиповолемию или аритмии;
обеспечивают широкий доступ в вену и рассматривают необходимость мониторинга центрального венозного давления;
отсутствие пульса — показание для проведения реанимационных мероприятий (проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, в случае неэффективности — интубация пациента с проведением ИВЛ, дефибрилляции).
Следует обратить внимание на наличие признаков гипогликемии.
Необходимо быстро определить уровень глюкозы плазмы крови или с помощью специальных тестполосок, или в капиллярной крови.
При подозрении на наличие у пациента гипогликемии следует провести тест с в/в введением 20—50 мл 50% р-ра глюкозы.
Следует помнить, что у пациентов с СД симптомы гипогликемии могут развиться при нормальной концентрации глюкозы в крови.
Больным с алкоголизмом или недостаточным питанием вводят тиамин в/вс в дозе 100 мг°.
Необходимо диагностировать эпилептический статус.
При эпилептическом статусе вводят лоразепам в дозе 0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин (наиболее быстро купирует симптомы). Альтернативным ЛС является диазепам в дозе 10 мг в/в.
Следует помнить, что объективные симптомы эпилептического припадка могут быть стёртыми. Необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз. У каждого пятого пациента, у которого причиной комы послужил эпилептический припадок, на момент осмотра может не наблюдаться судорог.
Коррекция гипотермии: ингаляция подогретого в увлажнителе на основе водяной бани до 44 °С кислорода, в/в введение подогретых жидкостей в объёме как минимум 1л 0,9% р-ра натрия хлорида. Также применяется укутывание с наложением сверху теплоизолирующих материалов типа бумаги для компрессов, целлофана и т.п. При подозрении на передозировку наркотических анальгетиков вводят налоксон в дозе 400 мкг в/м, затем 400 мкг в/в. При отравлении или подозрении на отравление проводят промывание желудка. При длительной коме необходимы зондовое или парентеральное питание, профилактика тромбоза глубоких вен голени, защита роговицы, поддержание гигиены полости рта.
Лечение заболеваний, послуживших причиной комы
См. в соответствующих статьях.
Нижеперечисленные методы лечения не обладают очевидной эффективностью в отношении улучшения прогноза и снижения смертности при комах:
гипервентиляция;
дренирование спинномозгового канала0;
ГК°;
барбитураты;
маннитол;
гипертонические растворы.

лечение. Показано при наличии внутричерепной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, новообразования или абсцесса мозга. Дальнейшее ведение. После восстановления сознания больного переводят в соответствующее отделение для лечения основного заболевания.

ПРОГНОЗ
Нетравматические причины. Большинство пациентов умирают: в течение ближайшей недели — 64%, в течение ближайшего года — 88%. Неблагоприятные прогностические факторы
• отсутствие двигательной реакции при оценке по шкале комы Глазго на 3й день комы
• отсутствие реакции зрачков на 3й день комы
• «всплески» или прямая линия на электроэнцефалограмме на 7й день комы
• Отсутствие реакции мозга на соматосенсорные раздражения через 1 нед после развития комы.
Травматические причины. Смертность в течение года составляет 25%. Неблагоприятные прогностические факторы • гематома головного мозга (по данным КТ)
• отсутствие реакции зрачков • пожилой возраст • низкий балл по шкале Глазго
❖ тяжёлое травматическое повреждение.