Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга тяжёлой степени (тяжёлая черепномозговая травма — патологическое состояние, возникшее в результате травмы головного мозга и приведшее к коматозному состоянию (3—8 баллов по шкале комы Глазго).

МКБ10: 

• S06.1 Травматический отёк головного мозга

• S06.2 Диффузная травма головного мозга

• S06.3 Очаговая травма головного мозга

• S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

• S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
• S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

• S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием «БОб.З Другие внутричерепные травмы

АББРЕВИАТУРА: ЧМТ — черепномозговая травма

Эпидемиология
Достоверные статистические данные отсутствуют. Известно, что 50% всех пациентов с тяжёлой ЧМТ — жертвы дорожнотранспортных происшествий, чаще всего мужчины в возрасте до 35 лет. Профилактика. Социальные мероприятия, направленные на повышение безопасности дорожного движения, улучшение криминогенной обстановки и т.д. Классификация
Международная классификация непроникающей ЧМТ разделяет её на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую по шкале комы Глазго (таблица), что ориентировочно соответствует отечественным понятиям ушиба мозга лёгкой, средней и тяжёлой степеней. Вданном разделе при описании ЧМТ мы будем использовать общепринятые международные критерии и термины.
При лёгкой ЧМТ и отсутствии изменений на КТ, требующих оперативного вмешательства, специфическое лечение не показано; таких пациентов ведут как при сотрясении головного мозга (см. статью «Сотрясение головного мозга»).
• Течение заболевания и изменения на КТ у большинства пациентов с ЧМТ средней степени тяжести приближаются к таковым у пациентов с лёгкой ЧМТ; соответственно необходима только симптоматическая терапия. Тем не менее у 10—20% больных в течение первых суток состояние ухудшается до уровня комы, заболевание протекает в дальнейшем как тяжёлая ЧМТ. Для лечения этих пациентов используют те же приёмы и методы, что и при лечении самых тяжёлых больных с ЧМТ. Тактика ведения пациентов с лёгкой ЧМТ рассмотрена в разделе, посвященном сотрясению головного мозга, ниже рассматривается лечение пациентов с тяжёлой ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
Механизм травмы часто сам по себе указывает на степень её тяжести [дорожнотранспортное происшествие, удар тяжёлым предметом по голове (например, битой), падение с высоты и удар головой «наотмашь» и т.д.]. На теле и голове пациента часто удаётся обнаружить признаки полученной травмы. Проводят быструю оценку показателей жизненно важных функций (дыхание и проходимость дыхательных путей, пульс, АД, признаки шока и т.д.). При неврологическом обследовании в первую очередь необходимо определить уровень сознания по шкале Глазго и выявить признаки дислокационного синдрома [анизокория, мидриаз, синдром Кушинга (брадикардия в сочетании с АГ), децеребрация/декортикация]. Инструментальные исследования
КТ головного мозга (в ряде случае КТ проводят неоднократно в связи с ундулирующим течением и риском формирования отсроченных очагов ушиба и гематом).
Всем пациентам с уровнем сознания 3—8 баллов по шкале комы Глазго и патологическими изменениями на КТ [очаги ушиба, небольшая гематома, «задавленность» цистерн (их плохая визуализация вследствие отёка головного мозга)] необходим постоянный мониторинг внутричерепного давления с помощью специальных имплантируемых датчиков или вентрикулостомии.
Всем пациентам в коматозном состоянии проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника, поскольку в 5% случаев наблюдают сопутствующую травму. При проведении рентгенографии шею пациента необходимо иммобилизовать жёстким воротником.
• Поясничная пункция абсолютно противопоказана всем пациентам с ЧМТ до проведения КТ и исключения объёмного образования.
Дифференциальная диагностика При ясном анамнезе дифференциальнодиагностических проблем у пациентов с тяжёлой ЧМТ не возникает. Всегда следует помнить о необходимости КТ в динамике, особенно при появлении симптомов дислокации. При отсутствии очевидных признаков травмы или неясном анамнезе дифференциальную диагностику проводят с коматозными состояниями другой этиологии [при СД и других обменных заболеваниях, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть следствием инсульта), интоксикации алкоголем, передозировке ЛС). Показания к консультации специалиста. Любой пациент с тяжёлой ЧМТ должен быть проконсультирован нейрохирургом.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Реанимация на месте происшествия (восстановление проходимости дыхательных путей, поддержка систолического ДД на уровне не менее 90 мм рт.ст.). Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизуют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Транспортировку следует проводить в положении лёжа на спине на жёсткой поверхности с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника. При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.
В острый период лечение проводят в специализированном нейрореанимационном отделении. Необходимо поддерживать внутричерепное давление на уровне не более 20 мм рт.ст., систолическое АД — не менее 90 мм рт.ст., что обеспечивает мозговое перфузионное давление более 70 мм рт.ст.8.
• Реабилитация. Показания к госпитализации Лечение всех больных с тяжёлой ЧМТ в острый период проводят реаниматолог и нейрохирург. Поэтому необходима экстренная госпитализация в стационар, где есть отделение реанимации (идеально — нейрореанимации), возможно экстренное проведение КТ и круглосуточно присутствует нейрохирург. Немедикаментозное лечение
У пациентов в коматозном состоянии питание зондовое (при нормальной работе ЖКТ) высококалорийными белковыми смесями. Необходимость в переводе пациента на полное парентеральное питание (на 1 —2 сут) при ЧМТ возникает крайне редко.
Медикаментозное лечение
При повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. или появлении очевидных симптомов дислокации показан маннитол. Препарат вводят в дозе 1 г/кг в/в болюсно в течение 20 мин. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью сначала вводят в/в фуросемид (1^2 мл 40% раствора) и лишь через несколько минут начинают инфузию маннитола (маннитол приводит к увеличению объёма циркулирующей крови за счёт перехода жидкости из тканей в кровь по осмотическому градиенту, что повышает преднагрузку на сердце и может привести к декомпенсации сердечной недостаточности).
Назначение глюкокортикоидов больным ЧМТ не показано в связи с их неэффективностью.
В связи с высоким риском вторичных ишемических повреждений головного мозга гипервентиляцию в настоящее время рекомендуют проводить только при неконтролируемом повышении внутричерепного давления.
Применение барбитуратов (барбитуратовая кома) для купирования внутричерепной гипертензии в настоящее время признано нецелесообразным, поскольку их влияние на внутричерепное давление выражено намного меньше, чем системный гипотензивный эффект.
Противосудорожные (карбамазепин, фенитоин) назначают при эпилептических приступах. Профилактическое назначение противосудорожных ЛС оправдано только в первую неделю после ЧМТ. Дальнейшая профилактика не имеет смысла.
Оперативное лечение При обнаружении у пациента с признаками нарастающего внутричерепного давления и дислокационного синдрома оболочечной или внутримозговой гематомы объёмом более 30 мл показано оперативное лечение (удаление гематомы). При остром неконтролируемом отёке мозга иногда проводятдекомпрессивную краниотомию с пластикой твёрдой мозговой оболочки (хотя эффективность этого мероприятия не доказана). Дальнейшее ведение В поздний период травмы (от нескольких недель до нескольких лет) пациентам с остаточными неврологическими симптомами необходимы реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, логопедические занятия и т.д.).

ПРОГНОЗ
Прогноз во многом зависит как от тяжести ЧМТ, так и отуспешност первых реанимационных и лечебных мероприятий, проведённых иа догоспитальном этапе. Летальность и «функциональная выживаемость» (т.е. с сохранностью как минимум способности к самообслуживанию) в зависимости от неврологического статуса пациента на момент поступления в специализированный стационар приведены в таблице.