Эпидемиология инсульта

Частота инсульта составляет 1-4 случая на 1000 населения в год. Инсульт — третья по значимости причина смертности в развитых странах и наиболее частая причина инвалидности у взрослых. Половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет. Треть пациентов, перенёсших инсульт, умирают в течение ближайшего года, а в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года).

Скрининг инсультов

Необходимо выявлять пациентов с факторами риска инсульта. Факторы риска
• Возраст старше 50 лет
ИБС или инсульты у родственников в возрасте до 60 лет
• Клинические проявления ИБС или нарушения мозгового кровообращения (в том числе ТИА)
• АГ, особенно если диастолическое АД достигает 100 мм рт.ст. и выше
• СД
• Повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови
• Курение
• Шум над сонными артериями при аускультации
Пароксизмальная или постоянная форма ФП
• Инфекционное заболевание в предшествующую неделю
• Приём пероральных контрацептивов, особенно курящими женщинами
• Депрессия в анамнезе
• Гипергомоцистеинемия
• Пролапс митрального клапана.
При сочетанном воздействии факторов риска вероятность развития инсульта возрастает в геометрической прогрессии (при наличии более трёх факторов риск инсульта составляет 19%). Большинство перечисленных выше факторов риска модифицируемые.
Необходимо целенаправленно выявлять симптомы, подозрительные на нарушение мозгового кровообращения: слабость в конечностях, парестезии или чувство онемения в лице или конечностях, нарушения речи, снижение зрения на один глаз или изменения полей зрения, системное головокружение в сочетании с дизартрией, диплопией, парестезиями или расстройством равновесия. При наличии неритмичного пульса при физикальном исследовании или в анамнезе, а также симптомах ИБС для подтверждения диагноза ФП следует провести ЭКГ
При наличии факторов риска атеросклероза необходимо провести УЗИ сонных артерий для определения возможности последующей каротидной эндартерэктомии.

Профилактика инсульта

Профилактика основывается на устранении указанных выше факторов риска с помощью следующих мероприятий.
Снижение АД.
Больным с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе или высоким риском инсульта, особенно при наличии АГ или СД, целесообразно назначить ингибиторы АПФ.
❖ После приёма первой дозы наблюдают за уровнем АД°, при толерантности дозу увеличивают. Обычные дозы ингибиторов АПФ следующие
♦ Эналаприл: 2,5—5 мг/сут, затем дозу увеличивают до 10—20 мг/сут
♦ Периндоприл: 1 мг/сут, затем дозу увеличивают до 4—8 мг/сут
♦ Рамиприл: 1,25 мг/сут, затем дозу увеличивают до 5 мг/сут.
По показаниям назначают статины (например, симвастатин 20 мг/сут длительно).
Советуют пациенту прекратить курение.
У больных СД следует поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови.
Больным с уменьшением просвета сонных артерий (по данным УЗИ) на 60% и более, не сопровождающимся выраженной симптоматикой, и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжёлые сердечнолёгочные заболевания), рекомендуют каротидную эндартерэктомию
Больным с ФП без поражения клапанов сердца при невозможности восстановить синусовый ритм и высоком или умеренном риске развития инсульта (см. ниже «Стратификация риска больных с ФП») назначают антикоагулянты (варфарин). Во время терапии следует поддерживать MHO на уровне 1,8—2,5. Альтернативный подход (при низкой приверженности к лечению, невозможности регулярного определения MHO или высоком риске кровотечений) — назначение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 50—325 мг/сут или по 25 мг в комбинации с дипиридамолом по 200 мг 2 раза в день). Стратификация риска больных с ФП
Высокий риск (риск развития инсульта в течение 1 года — 8%). Факторы риска: ❖ систолическое АД выше 160 мм рт.ст. ❖дисфункция левого желудочка ❖ инсульт или ТИА в анамнезе ❖ женщины старше 75 лет.
Умеренный риск (риск развития инсульта в течение года — 3,5%). Умеренная АГ без факторов риска в анамнезе.
Низкий риск (риск развития инсульта в течение года — 1%). Отсутствие факторов риска или АГ в анамнезе.

Классификация инсультов

Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга)
• обусловленный атеросклерозом крупных сосудов головного мозга
• обусловленный окклюзией небольшого сосуда (лакунарный)
• обусловленный кардиоэмболией
• обусловленный другими установленными причинами
• причина неизвестна.

Геморрагический инсульт
• субарахноидальное кровоизлияние
• внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
• смешанное (паренхиматозносубарахноидальное и/или паренхиматозновентрикулярное) кровоизлияние.

ТИА — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч (чаще всего через 5— 20 мин).
У 80% пациентов выявляют ишемический инсульт (инфаркт мозга), в большинстве случаев в каротидном бассейне. Остальные случаи приходятся на долю геморрагического инсульта (кровоизлияние в головной мозг).

Клиническая характеристика отдельных форм ишемического инсульта приведена ниже.
Лакунарный инсульт: «чистый» двигательный или сенсорный инсульт, сенсомоторный инсульт, атактический гемипарез.
Обширный инсульт в каротидном бассейне: сочетание впервые возникших нарушений высших мозговых функций (например, афазии), гомонимной гемианопсии и ипсилатеральных (по отношению к дефекту поля зрения) двигательных или сенсорных нарушений по крайней мере в двух из следующих областей: лицо, рука, нога.
Частичный инсульт в каротидном бассейне: наличие двух из трёх компонентов тотального инсульта в каротидном бассейне; нарушение высших мозговых функций изолированное или в сочетании с двигательными/сенсорными нарушениями, более ограниченными, чем при лакунарном инсульте.
Инсульт в вертебробазилярном бассейне: дисфункция ствола головного мозга или мозжечка.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие факторов риска инсульта (см. выше в разделе «Профилактика»). При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие:
шума над сонной артерией* особенно при наличии в анамнезе ТИА или СДА (однако следует помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её значительный стеноз*);
аритмичного пульса;
шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов.
При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков.
Снижение уровня сознания*
Дефекты поля зрения.
Дисфагия
Нарушения двигательной функции в верхней конечности8.
Нарушения проприоцепции.
Нарушения статики или походки.
Недержание мочи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подсчёт форменных элементов крови.
Концентрация в сыворотке крови электролитов, мочевины и креатинина.
Концентрация в крови глюкозы.
Концентрация в сыворотке крови липидов.
Показатели системы коагуляции (протромбиновое время, АЧТВ — для определения необходимости назначения антикоагулянтов; волчаночный фактор, антикардиолипиновые AT, фактор ^лейде»» антитромбин III — по показаниям).
Посев крови (при наличии у больного лихорадки и подозрении на инфекционный эндокардит и эмболический инсульт).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ (треть случаев ТИА связана с синдромом слабости синусового узла).
Рентгенография органов грудной клетки.
КТ или МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов).
У пациентов молодого возраста следует рассмотреть необходимость проведения ЭхоКГ для выявления открытого овального окна как источника тромбоэмболии.
Если планируют проведение каротидной эндартерэктомии, следует рассмотреть необходимость проведения УЗИ или МРангиографии сонных артерий с последующей ангиографией (по показаниям).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инсульт. Острое начало; стойкая очаговая неврологическая симптоматика, проявления соответствуют областям кровоснабжения артерий головного мозга. Без визуализации головного мозга и других исследований достоверно определить разновидность инфаркта мозга и отличить его от геморрагического инсульта практически невозможно. Изменения на МРТ появляются в первые минуты после развития инсульта.
ТИА, Симптомы аналогичны таковым при инсульте, однако они разрешаются в течение 24 ч (обычно исчезают в течение 30 мин).
Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможа очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу являются сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт. Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с инсультом или ТИА, почти всегда возникают у больных СД, принимающих гипогликемические ЛС; может сопровождаться эпилептиформным припадком. Единственный способ поставить правильный диагноз — определение концентрации глюкозы в крови. Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до или после приступа наблюдается сильная головная боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; МРТ обычно в норме; инсульт может сопровождать мигрень. Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней: могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа. Можно отличить от инсульта с помощью КТ или МРТ. Истерия. Симптомы могут напоминать инсульт, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий. МРТ обычно в норме. По устоявшейся отечественной традиции для дифференциальной диагностики между ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием при недоступности нейровизуализирующих методов исследования (КТ или МРТ) в отсутствие признаков объёмного процесса (предварительно нужно исследовать глазное дно и провести эхоэнцефалографию) проводят поясничную пункцию с последующим исследованием ликвора. Следует учитывать, что при внутримрозговом кровоизлиянии поясничная пункция может привести к ухудшению состояния больного и не всегда позволяет выявить наличие кровоизлияния.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Если диагноз остаётся неясным, следует пригласить на консультацию невропатолога. Цели консультации:
подтверждение диагноза инсульта в тех случаях, когда факторы риска, данные физикального обследования и результаты дополнительных исследований не позволяют поставить точный диагноз;
оценка тяжести инсульта;
назначение соответствующей терапии;
выявление причины инсульта.

При подозрении на этиологическую роль системного васкулита или заболевания соединительной ткани целесообразна консультация ревматолога.
Для лечения сердечнососудистых осложнений инсульта или причины тромбоэмболии в сосуды головного мозга может понадобиться консультация кардиолога.
При неконтролируемой АГ целесообразно проконсультировать пациента у нефролога.
При выраженной дислипидемии или СД необходима консультация эндокринолога.

Лечение инсульта

Лечение проводят в стационарных условиях специалисты неврологи. Стандартной считают медикаментозную терапию. Обнаружение при УЗИ стеноза сонной артерии более чем на 60 % — показание для каротидной эндартерэктомии с целью уменьшения риска развития инсульта.
Цели лечения таковы. В острый период:
поддержание жизненных функций (дыхания, гемодинамики, водноэлектролитного баланса);
ограничение площади поражения;
предупреждение осложнений, вызывающих вторичное повреждение головного мозга, или инфекционных осложнений;
предупреждение повторного инсульта. При состоявшемся инсульте:
коррекция факторов риска;
• медикаментозная профилактика последующего инсульта.
Пациентов с подозрением на инсульт госпитализируют по меньшей мере на 24 ч для проведения диагностических исследований, стабилизации состояния и назначения терапии. По возможности пациента желательно направлять в специализированное отделение по лечению инсультов*, где есть возможность обеспечить проведение интенсивной фармакотерапии, а в последующем — физиотерапии* и специальных реабилитационных мероприятий*.

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА

• Постоянный приём антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 75 мг ежедневно* либо ацетилсалициловая кислота по 25 мг 2 раза в день в сочетании с дипиридамолом по 200 мг 2 раза в деньА). При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел по 75 мг ежедневно* или тиклопидин* по 250 мг 2 раза в день.
• Корригируют факторы риска инсульта.
Купируют АГА с помощью диуретиков, адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов кальциевых каналов.
При повышенной концентрации холестерина назначают статины, например правастатин по 40 мг в день.
Оптимизируют контроль СД
Советуют пациенту прекратить курение.
Лечение ингибиторами АПФ начинают при наличии факторов риска сердечнососудистых заболеваний (АГ, гиперхолестеринемия, низкая концентрация холестерина, ЛПВП, курение или объективно доказанная микроальбуминурия).
Пероральные антикоагулянты (варфарин) показаны в следующих случаях (цель лечения — MHO 2,0—3,0)

ФП ♦ Синдром слабости синусового узла ♦ Недавний передний инфаркт миокарда ♦ Пристеночный тромб
Аневризма левого желудочка или участок акинеза стенки миокарда левого желудочка ♦ Протезированный сердечный клапан.

Реабилитация после инсультов

• Цели реабилитации ❖ Коррекция или облегчение последствий заболевания
❖ Помощь в реадаптации.
• Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного ❖ параличей конечностей
❖ дефектов полей зрения
❖ нарушений высших корковых функций
❖ депрессии (у половины пациентов)
❖ персистирующих нарушений глотания (у половины пациентов).
• Формы реабилитации
❖ физиотерапия и лечебная физкультура
❖ коррекция речевых расстройств
❖ нейропсихологическая реабилитация.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациентам с факторами риска инсульта следует рассказать о первых признаках нарушений мозгового кровообращения. Особенно необходимо подчеркнуть важность немедленного обращения за медицинской помощью. Настоятельно рекомендуют коррекцию факторов риска инсульта. Пациентов, перенёсших инсульт, необходимо информировать о мероприятиях вторичной профилактики.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Ежедневное исследование неврологического статуса в течение первой недели после инсульта (впоследствии — по необходимости).
Контроль за коррекцией факторов риска инсульта.
Активное выявление признаков депрессии (с помощью специальных вопросников), при необходимости назначают своевременное лечение.
Может потребоваться контроль за концентрацией липидов в крови (при гиперлипидемии), уровнем гликозилированного НЬ (при СД), протромбиновым временем или MHO (у больных, получающих варфарин).
При изменениях состояния ССС или неврологического статуса проводят ЭКГ, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, допплеровское исследование сонных артерий, нейровизуализирующие исследования.
Амбулаторная физиотерапия и лечебная физкультура.
Контроль за эффективностью и при необходимости коррекция антигипертензивной, антиагрегантной, антикоагулянтной и/или гиполипидемической терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Эффективность при инсульте ЛС с нейропротективным (пирацетам), вазоактивным (пентоксифиллин,  теофиллин0 и противоотёчными действиями (ГК°, глицерол15), иногда рекомендуемых в отечественных и зарубежных руководствах, остаётся недоказанной. Клинические испытания этих и других ЛС указанных фармакологических групп продолжаются.

ПРОГНОЗ

У трети больных в течение первых 4 сут после инсульта отмечают ухудшение состояния, в частности прогрессирование неврологических нарушений. Предикторы такого ухудшения: нарушение сознания, АГ или гипергликемия при поступлении в стационар. У 1 из 5 пациентов в течение следующих 5 лет развивается повторный инсульт. У 1 из 8 пациентов с «малым» инсультом в течение следующих 10 лет развивается «большой» инсульт. У трети больных в течение следующего года наступает летальный исход8 При «малом» инсульте или ТИА риск ниже

Предикторы неблагоприятного прогноза инсульта • старческий возраст • тяжёлый или прогрессирующий инсульт • наличие ФПА» наличие ИБС (особенно раннее её начало) или перемежающейся хромоты • курение • наличие сердечной недостаточности • гипергликемия при поступлении в стационар • недержание мочи • отсутствие супруга/супруги.