Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
20.11.2009, 13:18


Гиперосмолярная некетоацидотическая кома — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности плазмы крови без повышения содержания кетоновых тел на фоне резкой дегидратации организма. Возникает, как правило, при СД2. АББРЕВИАТУРА: ДКА — диабетический кетоацидоз.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гиперосмолярная кома встречается преимущественно у пожилых больных СД2. В 30% случаев гиперосмолярная кома является первым проявлением СД2.
ПРОФИЛАКТИКА
Убедиться, что пациент понимает необходимость постоянного приёма пероральных сахароснижающих ЛС и инсулинотерапии0.
Необходимо информировать пациента о серьёзных последствиях прекращения сахароснижающей терапии.
Проводить адекватную регидратационную терапию пациентам с СД2 во время и после оперативных вмешательств.
СКРИНИНГ
Необходимо скринировать на наличие гиперосмолярного синдрома:
Пациентов с гликемией >19 ммоль/л (350 мг/дл)°.
Пациентов с неврологической симптоматикой. Неврологическая симптоматика при гиперосмолярном синдроме крайне разнообразна — от мышечного подёргивания до фокальных и генерализованных судорог, ригидности мозговых оболочек, афазии, нистагма, патологических знаков (симптом Бабинского), парезов, что приводит к диагностическим ошибкам — состояние нередко расценивают как острое нарушение мозгового кровообращения0.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При сборе анамнеза обратить внимание на:
• наличие СД2,
• наличие симптомов декомпенсации углеводного обмена (полиурия, полидипсия, слабость), которые могут предшествовать развитию гиперосмолярного синдрома в течение нескольких недель или месяцев.
При физикальном обследовании обратить внимание на:
симптомы дегидратации, выраженной гораздо резче, чем при ДКА, и гиповолемического шока — сухость кожи и видимых слизистых оболочек, снижение тургора мягких тканей, артериальную гипотензию, тахикардию, жажду, резкую слабость (если пациент в сознании);
неврологическую симптоматику — от мышечного подёргивания до фокальных и генерализованных судорог, ригидности мозговых оболочек, афазии, нистагма, патологических знаков (симптом Бабинского), парезов в стадии выраженной гиперосмолярности, что может привести к диагностических ошибкам — состояние нередко расценивают как острое нарушение мозгового кровообращения;
симптомы нарушения сознания — прогрессируют при нарастании гиперосмолярности, от снижения ориентации, делирия и галлюцинаций к полному отсутствию сознания (кома);
гипертермию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
гликемия >30 ммоль/лв;
осмолярность >350 мосм/лв;
КЩС — не изменено (при условии отсутствия лактацидоза), при возникновении лактацидоза в результате гипоперфузии и гиповолемического шока — декомпенсированный метаболический ацидоз;
кетонемия и кетонурия — отсутствуют (очень редко лёгкая кетонемия и кетонурия);
электролиты: концентрация натрия обычно повышена, концентрация калия в норме или повышена при анурии;
повышение значений гематокрита и факторов свёртывания крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика гиперосмолярной некетоацидотической комы рассмотрена в статье «Кетоацидоз диабетический».
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
При подозрении на гиперосмолярный синдром, но нетипичных результатах лабораторных исследований обратиться за консультацией к эндокринологу или диабетологу.
При выявлении сопутствующего заболевания обратиться за консультацией к соответствующему специалисту (например, к кардиологу при наличии инфаркта миокарда).


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Регидратация8.
Восполнение дефицита инсулина*.
Коррекция электролитных нарушений*.
Лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию гиперосмолярного синдрома.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все пациенты с гиперосмолярным синдромом подлежат обязательной госпитализации в специализированные отделения, а при наличии гиперосмолярной комы — в отделения интенсивной терапии и реанимации.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Начать регидратационную терапию сразу же после установления диагноза!
• Регидратацию начинают с введения 0,45% рра натрия хлорида при гиперосмолярности и нормальном АД; при гиперосмолярности и гипотензии используют 0,9% рр натрия хлорида, при снижении гликемии <14 ммоль/л переходят на введение 5% рра глюкозы.
Скорость введения составляет 1500 мл в течение первого часа, затем 1000 мл/ч в течение следующих 2 ч; начиная с 4го часа скорость введения составляет 500 мл/ч.
Парентеральное введение жидкости прекращают, если пациент клинически стабилен, метаболический ацидоз купирован, пациент может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
Начать инсулинотерапию незамедлительно после установления диагноза!
Использовать только инсулины короткого действия.
В первый час инсулин вводят в/в струйно в дозе 0,15 ЕдДг; начиная со 2го часа инсулин вводят в/в капельно со средней скоростью 0,1 Ед/кг/ч.
При отсутствии в течение 2 ч ответа на введение инсулина скорость введения удваивают.
При снижении гликемии до 13 —14 ммоль/л переходят на в/в введение 5— 10% рра глюкозы, введение инсулина не прекращают.
Коррекция уровня калия. См. статью «Кетоацидоз диабетический». Коррекция гиперкоагуляции. Введение гепарина в дозе 5000 Цд п/к каждые 12 ч.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо направить пациента в «Школу больных СД», поскольку обучение снижает риск развития острых осложнений СД (в частности, риск развития гиперосмолярной комы)0.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Обратиться к диабетологу для совместного ведения больного с тяжёлым гиперосмолярным синдромом.
Обратиться к соответствующему специалисту для лечения сопутствующей патологии (например, инфаркта миокарда или инсульта) или осложнений.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После коррекции метаболических нарушений, восстановления способности па циента самостоятельно есть, контроля за сопутствующей патологией, приведшей к развитию гиперосмолярного синдрома, пациент может быть переведен на сахароснижаюшую терапию, которую он получал до развития гиперосмолярного синдрома.
ПРОГНОЗ
Смертность от гиперосмолярной комы составляет 30—40% у пациентов без сопутствующей патологии и увеличивается до 70% при наличии интеркуррентных заболеваний.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: кома
Просмотров: 5802 | Загрузок: 1 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология